臨床思維和人際溝通概述

時間星期節(jié)數(shù)內(nèi)容授課者地點7/9三1-2概述許杰州階梯教室7/9三3-4內(nèi)科臨床思維王偉階梯教室14/9三1-2臨床推理許杰州階梯教室14/9三3-4外科臨床思維吳寶安階梯教室21/9三1-2臨床決策和臨床路徑許杰州階梯教室22/9四3-4人際溝通許崇濤階梯教室《臨床思維和人際溝通》課程表目前一頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點本課目的一、解釋臨床思維和人際溝通的定義二、描述常用臨床思維類型三、指出臨床思維過程的關(guān)鍵步驟四、描述常見的臨床錯誤五、正確看待醫(yī)患關(guān)系目前二頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點ClinicalReasoningCriticalThinking目前三頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點一、定義--臨床思維1.臨床思維臨床思維是醫(yī)生認(rèn)識疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實踐過程中所采用的一種邏輯推理方法?！对\斷學(xué)》第8版目前四頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點臨床思維

只可意會，難以言傳目前五頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點臨床思維一、就診者有病嗎？二、是器質(zhì)性還是功能性？三、病因？唯一或重疊？四、并發(fā)癥？五、急性或慢性？六、危及生命？七、良性或惡性？八、機(jī)能狀態(tài)九、輔助檢查可行性十、互相印證：檢驗與印象，治療與診斷文歷陽主編《醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》目前六頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點醫(yī)生如何看病1、基于準(zhǔn)確而充分的臨床資料，包括病史、查體、操作、實驗室報告判讀、輔助檢查等等，也就是說，基于嫻熟的臨床技能基礎(chǔ)。2、醫(yī)生的直覺，醫(yī)生多通過速成法看病的。目前七頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點疾病診斷過程臨床經(jīng)驗收集資料分析整理評價資料提出初步診斷確立及修正診斷醫(yī)學(xué)知識目前八頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點一、定義--人際溝通2.人際溝通是指人與人之間信息（包括思想、情感和知識）交流和傳遞的過程。主要通過語言和非語言形式完成。醫(yī)患溝通是臨床人際溝通最重要的內(nèi)容目前九頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點二、如何獲得正確的臨床思維目前十頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點1、學(xué)徒式教學(xué)Catch-as-catch-can

觀察和模仿師傅帶進(jìn)門，修行靠個人目前十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點2、臨床思維--框架式教學(xué)Arthritis&Rheumatism,2010,9(62):2569~2581指南樹狀結(jié)構(gòu)樹臨床路徑目前十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點2、臨床思維--框架式教學(xué)指南樹狀結(jié)構(gòu)樹臨床路徑目前十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點2、框架式教學(xué)指南樹狀結(jié)構(gòu)樹臨床路徑目前十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點3、循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)證據(jù)，尤其是量化的數(shù)據(jù)很大程度依賴統(tǒng)計學(xué)覆蓋平均范圍如何解決個體化差異？目前十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點安康信?（依托考昔）

顯著改善患者健康狀態(tài)4周改善患者健康狀況(SF-36量表)SF-36=健康調(diào)查量表，0-100分，從“無干擾”至“完全干擾”目前十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點安康信?（依托考昔）

顯著改善患者對療效及便利性評價4周后患者對治療滿意度的評價(TSQM)TSQM=藥物治療滿意度問卷，0-100分，從“完全不滿意”至“完全滿意”目前十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點2013年9月13日新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志目前十八頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點目前十九頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點目前二十頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點3、循證醫(yī)學(xué)有統(tǒng)計學(xué)意義是否一定有臨床意義？有臨床意義是否肯定有統(tǒng)計學(xué)意義？大數(shù)據(jù)時代的循證醫(yī)學(xué)？目前二十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點醫(yī)生診斷疾病類型1.貝葉斯法(Bayes’Theorem/Rule)：收集所有臨床資料，分析、排除、推理得出診斷。通常20-30分鐘。普通醫(yī)生和學(xué)生2.模式認(rèn)知(PatternRecognition)：fleshandblood。通常發(fā)生在幾秒內(nèi)。專家級三、臨床思維過程目前二十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點貝葉斯法(Bayes’Theorem/Rule)是統(tǒng)計學(xué)一個理論方法，當(dāng)不能準(zhǔn)確知悉一個事物的本質(zhì)時，可以依靠與事物特定本質(zhì)相關(guān)的事件出現(xiàn)的多少去判斷其本質(zhì)屬性的概率。用數(shù)學(xué)語言表達(dá)就是：支持某項屬性的事件發(fā)生得愈多，則該屬性成立的可能性就愈大。三、臨床思維過程目前二十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點模式識別我們把環(huán)境與客體統(tǒng)稱為“模式”。模式識別是指對表征事物或現(xiàn)象的各種形式的(數(shù)值的、文字的和邏輯關(guān)系的)信息進(jìn)行處理和分析，以對事物或現(xiàn)象進(jìn)行描述、辨認(rèn)、分類和解釋的過程，是信息科學(xué)和人工智能的重要組成部分。三、臨床思維過程目前二十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點三、臨床思維過程1.診斷是一個推理過程2.解決問題的策略（經(jīng)驗的角色）3.診斷有賴于假設(shè)及其檢驗（包括修改或優(yōu)化診斷）4.診斷的證實（確診原則）5.治療原則（收益和風(fēng)險）6.診斷和治療關(guān)系（門檻）目前二十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點三、臨床思維過程1.診斷是一個推理過程這個過程不但與現(xiàn)有資料如病史、體檢、常規(guī)檢查相關(guān)，也涉及到某些侵入性檢查和各種干預(yù)措施的反應(yīng)。推理、歸納、類比等方法充斥整個診斷過程。醫(yī)生診斷策略有的是傳統(tǒng)的按部就班式，有的則是走捷徑（short-cut）、大拇指法則（ruleofthumb）或啟發(fā)法（heuristic）。拇指法則通常不按照理性預(yù)期方式把所有信息引入到?jīng)Q策中，而是注重重要的有啟發(fā)性的信息而忽略其他信息。目前二十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點三、臨床思維過程2.解決問題的策略（經(jīng)驗的角色）策略與醫(yī)生的經(jīng)驗有關(guān)，經(jīng)驗豐富者常很快抓住要點，而新手容易陷入大撒網(wǎng)的陷阱。目前二十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點三、臨床思維過程3.診斷有賴于假設(shè)及其檢驗（包括修改或優(yōu)化診斷）假設(shè)常源于病人的年齡、性別、種族、外形和主訴，也可由體檢或檢驗資料排除而得。假設(shè)可以很泛（如感染）或很特異（AMI）。假設(shè)可以有很多種形式：狀態(tài)（炎癥過程）、臨床異常（移植排異）、綜合征（NS）或疾?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）。這個假設(shè)為下一步提供方向。目前二十八頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點三、臨床思維過程4.診斷的證實（確診原則）診斷證實有幾個原則：一致性、充分性和簡單化，還有排他性。目前二十九頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點三、臨床思維過程5.治療原則（收益和風(fēng)險）由于診斷是一個推論，并不能保證完全正確，這必然出現(xiàn)治錯病或錯治病，故治療有收益和風(fēng)險，關(guān)鍵在于哪一個更重要。目前三十頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點三、臨床思維過程6.診斷和治療關(guān)系（門檻）有病是否需要診斷，診斷是否需要治療。門檻很重要，治與不治、治療或觀察都有相等價值。目前三十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點治療效果的判斷醫(yī)生的判斷：以客觀指標(biāo)為主病人的判斷：以主觀感覺為主二者經(jīng)常是統(tǒng)一的，但有時會出現(xiàn)落差

三、臨床思維過程目前三十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點四、臨床差錯SwissCheeseJamesReason’sModel瑞士奶酪理論目前三十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點常見認(rèn)知錯誤代表性錯誤(RepresentativenessErrors)歸因錯誤(AttributionErrors)情感錯誤(AffectiveErrors)確認(rèn)性偏見(ConfirmationBias)善于從錯誤中學(xué)習(xí)，避免慣性思維四、臨床差錯目前三十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點代表性錯誤也稱代表性偏差，是指這樣一種認(rèn)知傾向：人們喜歡把事物分為典型的幾個類別，然后，在對事件進(jìn)行概率估計時，過分強(qiáng)調(diào)這種典型類別的重要性，而不顧有關(guān)其他潛在可能性的證據(jù)。選擇性偏差的后果勢必使人們傾向于在實際上是隨機(jī)的數(shù)據(jù)序列中洞察到這種模式，從而造成系統(tǒng)性的預(yù)測偏差。四、臨床差錯目前三十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點代表性錯誤例1：男性，41歲，護(hù)林員，身體健碩。近3天覺前胸不適，憋氣，1小時前巡山時胸前區(qū)疼痛，休息無改善，深吸氣加重。無放射，無出汗頭暈。既往無類似發(fā)作史。無吸煙飲酒習(xí)慣，無高血壓糖尿病史。查體：P60bpm，BP110/60mmHg。心肺無異常。四、臨床差錯胸片、心電圖、心肌酶譜、心肌壞死血清標(biāo)志物均正常。第二天早上，急診通知，該病人半夜胸痛加重，休克入院。診斷：AMI目前三十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點歸因錯誤描繪人們在考察某些行為或后果的原因時高估傾向性因素（譴責(zé)或贊譽他人）、低估情景性因素（譴責(zé)或贊譽環(huán)境）的雙重傾向。四、臨床差錯目前三十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點歸因錯誤例2：男性，78歲，退休水手。腹脹、尿量減少3個月，雙下肢水腫1周來診。嗜酒50余年，每天半斤左右。查體：鞏膜輕度黃染，肝臟右肋下3cm，中等硬度，無壓痛。肝頸靜脈回流征（-）。腹水征（+）。雙下肢凹陷性水腫。谷丙轉(zhuǎn)氨酶236u，谷草轉(zhuǎn)氨酶200u。四、臨床差錯診斷：肝豆?fàn)詈俗冃阅壳叭隧揬總數(shù)五十五頁\編于二十一點情感錯誤又稱情感預(yù)測偏差：指對未來情緒的估計與實際發(fā)生的差異。四、臨床差錯目前三十九頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點確認(rèn)性偏見確認(rèn)偏誤（或稱肯證偏誤、驗證性偏見）是個人無論合乎事實與否，偏好支持自己的成見、猜想的傾向。由此，人們在腦中選擇性地回憶、搜集有利細(xì)節(jié)，忽略矛盾的信息，并加以片面詮釋。這種偏見尤其顯見于感情問題和傳統(tǒng)觀念。四、臨床差錯目前四十頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點1、醫(yī)患溝通2、醫(yī)際溝通五、臨床溝通目前四十一頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點Oneoftheessentialqualitiesoftheclinicianisinterestinhumanity,forthesecretofthecareofthepatientisincaringforthepatient.--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine目前四十二頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點1、醫(yī)患溝通（醫(yī)患關(guān)系）（待患者）“不是親人，勝似親人”Ifwefeelouremotionsdeeply,weriskrecoilingorbreakingdown.Ifweeraseouremotion,however,wefailtocareforthepatient.Wefaceaparadox:feelingpreventsusfrombeingblindtoourpatient’ssoulbutrisksblindingustowhatiswrongwithhim.--JeromeGroopman,HowDoctorsThink目前四十三頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點1、醫(yī)患溝通（醫(yī)患關(guān)系）Theidealpatient-physicianrelationshipisbasedonthoroughknowledgeofthepatient,onmutualtrust,andontheabilitytocommunicatewithoneanother.--15thHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine目前四十四頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點1、醫(yī)患溝通（病史采集）Onceyouremoveyourselffromthepatient’sstory,younolongeraretrulyadoctorIfyoulistentothepatient,heistellingyouthediagnosis.目前四十五頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點封閉式問題（Close-endedquestions）開放式問題（Open-endedquestions）1、醫(yī)患溝通（病史采集）研究發(fā)現(xiàn)，問診時平均18秒醫(yī)生就打斷患者敘述。建立依從性目前四十六頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點1、醫(yī)患溝通（教會病人看?。┬叛雠c臨床救死扶傷？白衣天使？救命恩人？合法殺手？目前四十七頁\總數(shù)五十五頁\編于二十一點1、醫(yī)患溝通（教會病人看?。├迩遽t(yī)生的角色和地位?????itisthedutyofthepatient’