臨床徑管理原理及應用

2023/5/181?目前一頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點定義臨床路徑（ClinicalPathwayCP）是指由醫(yī)生、護士和其他人員對一定的病種作出的最適當?shù)?、有順序的和有時間性的診療計劃。具有綜合性、時效性、多專業(yè)合作性及結果可測量等特點。2023/5/182目前二頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點關鍵要素由于標準統(tǒng)一，有據(jù)可循，同時結果的改進也可量化，便于對比和考評。對象是針對一組特定診斷或處置（如某種手術）路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程（如臨床、護理、藥劑、檢驗、影像……以及醫(yī)院管理甚至法律、倫理等）；路徑設計要依據(jù)住院的時間流程，對醫(yī)療行為的時限和順序進行規(guī)定；結果是建立一套標準化診治模式，規(guī)范醫(yī)療行為。；目前三頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

臨床路徑作為一種標準化管理，是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要內容，減少醫(yī)生臨床處理的隨意性，避免不同水平醫(yī)生的處理差異化體現(xiàn)質量保證與“人性化服務”：由于融入質量改進、循證醫(yī)學、以患者為中心、溝通與沖突化解、結果測量等現(xiàn)代化管理理念，既可保證醫(yī)療質量，又能降低醫(yī)療成本，還可增加患者參與度，使患者得到更多的“人性化服務”進一步規(guī)范醫(yī)療行為，促進醫(yī)療環(huán)節(jié)質量的提高促進醫(yī)務人員相互協(xié)作，支持持續(xù)改進:由于要求通過專家小組的協(xié)商來設計最佳的治療計劃，要求不斷對醫(yī)療服務過程的內容、效果及滿意度等進行登記、統(tǒng)計、分析、比較和評價，達到持續(xù)改進的目的臨床路徑對服務模式的影響目前四頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

部分醫(yī)護人員素質較低，社會責任感較弱；過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴重：大部分醫(yī)護人員及部分院長逐利意識及動機仍然較強烈；目前中國的醫(yī)療體制不盡合理：管辦一家、盈利與非盈利性醫(yī)院不分等，致使出現(xiàn)的問題越來越多中國的國情現(xiàn)狀臨床路徑工作實施背景及實施現(xiàn)狀目前五頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

當前，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)正處于改革發(fā)展的關鍵時期，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出：要加強醫(yī)療服務質量監(jiān)管，提高醫(yī)療質量，降低醫(yī)療費用。醫(yī)改的要求臨床路徑工作實施背景及實施現(xiàn)狀目前六頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點2023/5/187行政推動臨床路徑工作實施背景及實施現(xiàn)狀目前七頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點實施現(xiàn)狀進入臨床路徑管理的患者數(shù)量明顯增加臨床路徑管理對于提高醫(yī)療質量和效率的效果日益明顯試點醫(yī)院積極探索臨床路徑電子化管理，利用已有的醫(yī)院信息系統(tǒng)，建立了科學、有效的臨床路徑信息化管理系統(tǒng)短期內，在所有三級醫(yī)院和二級醫(yī)院推行臨床路徑工作實施背景及實施現(xiàn)狀目前八頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點2023/5/189?目前九頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

關鍵路徑管理技術提高生產效率降低成本提高產品質量關鍵步驟的時間限制思想起源美國式臨床路徑2023/5/1810工業(yè)生產目前十頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點11上世紀80年代中期，美國的醫(yī)療費用不斷上漲。路徑管理成為研究熱點，一些醫(yī)院進行了實驗性的應用。美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心護士KarenZander和她的助手們運用護理程序與路徑的概念，將路徑管理應用于醫(yī)院的急救護理，結果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護理費用，又可達到預期的治療效果。該模式受到了美國醫(yī)學界的重視，許多醫(yī)療機構紛紛效仿。上世紀90年代初，被美國醫(yī)院普遍使用。90年代后，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國和我國臺灣地區(qū)。

e-Business????_FulfillDemand美國式臨床路徑2023/5/18目前十一頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

衛(wèi)生部投資立項集中開展路徑節(jié)點標準化、路徑逃逸控制管理研究馬謝民教授成立課題組，利用關鍵少數(shù)原理，首創(chuàng)“路徑節(jié)點要素管理”新技術課題組在北京完成7家三甲醫(yī)院臨床研究，臨床電子路徑技術研發(fā)獲得成功課題組完成臨床電子路徑應用推廣研究，臨床電子路徑臺州模式誕生北京大學馬謝民教授到美國訪問考察，發(fā)現(xiàn)美式路徑的致命缺陷1994年1995年1998年1999年2003年中國式臨床路徑的誕生2023/5/1812目前十二頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

課題組《臨床路徑及CHQIS質量監(jiān)測綜合實證研究報告》提交衛(wèi)生部CHQIS研究結題，2009年臨床路徑質量電子監(jiān)測濟寧模式誕生衛(wèi)生部組織推廣臨床路徑全國試點，112個病種和100家醫(yī)院參與，引導醫(yī)療流程質量管理革命衛(wèi)生部再投資啟動中國醫(yī)療質量評價指標（CHQIS）研究項目，獲得醫(yī)療質量電子監(jiān)測評價分析工具科學手段2005年2008年2009年3月2009年12月中國式臨床路徑的誕生2023/5/1813目前十三頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

流程優(yōu)化提高質量原有流程有問題進行作業(yè)流程重組和節(jié)點要素管理路徑的學習能力診療計劃費用控制原有流程沒有問題，要已知診斷和相對固定的治療方案事先計劃的“執(zhí)行”完整性路徑管理核心追求假設目的美國式臨床路徑特點單病種臨床路徑中國式臨床路徑特點主診斷臨床路徑操作堅持“開放臨床路徑，約束診療節(jié)點，管理知識創(chuàng)新”18字方針，堅持“路徑授權”和“變異協(xié)商”原則。中式臨床路徑有“路徑節(jié)點”的獨特設計，任務與節(jié)點直接綁定，而節(jié)點再與時間靈活綁定，使路徑管理成為彈性開放的臨床學習平臺，是一份“質量標準”沒有“路徑節(jié)點”，任務與時間直接綁定，是剛性封閉的路徑，是一份“診療計劃”目前十四頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點承載醫(yī)改核心使命（醫(yī)改目的：體現(xiàn)醫(yī)院“公益性”、體現(xiàn)服務“公平性”、持續(xù)改進醫(yī)療質量、控制不合理醫(yī)療費用，讓群眾滿意）中式臨床路徑的意義核心是通過建立“路徑授權”管理機制，透視、解析和平衡診療環(huán)節(jié)的“社會矛盾”。這是一項前所未有的創(chuàng)舉，中國寄望通過努力來成功解決一個世界難題——國家GDP臨床泄漏中國式臨床路徑意義2023/5/1815目前十五頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

前瞻性部署——醫(yī)院臨床路徑管理平臺通過標準化管理實踐，在條件成熟時逐步納入“國家醫(yī)療質量監(jiān)測平臺”體系，成為區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)整體規(guī)劃下一個嶄新的焦點以醫(yī)療質量安全為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，將醫(yī)院管理強行帶入現(xiàn)代化發(fā)展的快車道，向世界充分展現(xiàn)東方文化“以柔克剛”的精髓和中國政府面對困難銳意進取的創(chuàng)新能力。中國式臨床路徑意義2023/5/1816目前十六頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點2023/5/1817?目前十七頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

臨床路徑工作管理委員會由多學科部門主任和專家組成，主管院長任組長，相關職能部門參加，負責具體規(guī)劃、評價和協(xié)調以科室為單位，多部門聯(lián)合，分工合作，負責制定具體實施方案、分析問題，提出持續(xù)改進意見。由臨床科室產生，負責收集、上報和反饋各種執(zhí)行信息。一把手工程”，院長做主任，負責總體實施。臨床路徑工作指導評價小組臨床路徑工作管理小組臨床路徑工作個案管理員路徑實施基本要素一組織管理2023/5/1818目前十八頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

3.

2.

1.各級組織及各級各類醫(yī)務人員工作職責評價與獎懲制度培訓制度路徑實施基本要素二制度建立

7.

8.緊急情況警告值班管理制度變異管理制度

9.績效考核制度6.

5.

4.醫(yī)療質量管理和不良醫(yī)療事件報告制度流程管理制度單病種質量控制標準2023/5/1819目前十九頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點2023/5/1820

10.病種選擇標準?？贫喟l(fā)病、常見病，一般占科室住院病人1/4—1/3以上；診療方案相對明確、技術相對成熟、診療費用相對穩(wěn)定診斷明確、病程和療效易于控制的病種路徑實施基本要素二制度建立目前二十頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

醫(yī)院信息技術的支撐是臨床路徑管理成效的關鍵臨床路徑管理是一個現(xiàn)代化的醫(yī)院管理理念，需要用現(xiàn)代化的管理手段與之配套，以產生理想的管理效果路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用目前二十一頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點串聯(lián)線性流程并聯(lián)樹狀流程線性流程反饋網(wǎng)狀流程非線性流程系統(tǒng)設計的基本要素：

[流程設計]：是一組將輸入轉化輸出的相互關聯(lián)或相互作用的活動。路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用2023/5/1822目前二十二頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點工作流程圖路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用2023/5/1823目前二十三頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點2023/5/1824

路徑

路徑節(jié)點指達到目的地的具體路線。在一個流程中可以存在多種路徑。指路徑必須經過的關鍵環(huán)節(jié)。如入院、診斷、治療、療效評價、出院，即所謂的關鍵節(jié)點。路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用目前二十四頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

第1天第2天第3天——第N天

入院日——手術日——出院日任務1——任務2——任務3時間軸節(jié)點軸質量導向流程優(yōu)化路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用2023/5/1825目前二十五頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

質量表達數(shù)據(jù)----是指臨床行為見解及質量監(jiān)測指標。臨床路徑管理信息系統(tǒng)對數(shù)據(jù)采集的一個重要任務就是要盡量詳細地采集能夠反映臨床質量情況的質量表達數(shù)據(jù)。主要涉及以往不出現(xiàn)在電子病歷首頁中的診療變異的“臨床依據(jù)”和“診療動機”的數(shù)據(jù)信息。這些數(shù)據(jù)恰恰是評價醫(yī)院醫(yī)療質量的重要基礎。路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用目前二十六頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點自然診療模式：或稱傳統(tǒng)診療方式，指醫(yī)生按習慣開醫(yī)囑和寫病歷。標準診療模式：或稱專家診療方式，指醫(yī)生處理病人首先選擇專家制定的臨床路徑的標準化工作雙工作模式的互動與融合路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用2023/5/1827目前二十七頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點雙工作模式的互動與融合是指醫(yī)生處理病人首先選擇專家診療方案，再結合臨床病人的具體情況進行取舍與增減的調整，并對個人決策依據(jù)做出反饋記錄。虛擬業(yè)務平臺：專家診療標準業(yè)務操作平臺：個體診療記錄發(fā)布診療標準反饋變異依據(jù)實現(xiàn)方式：實現(xiàn)流程監(jiān)測和管理路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用2023/5/1828目前二十八頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點電子路徑管理：指通過流程質量監(jiān)測和電子路徑執(zhí)行反饋獲取質量數(shù)據(jù)。信息系統(tǒng)要向上升級，數(shù)據(jù)結構要向下兼容，使數(shù)據(jù)采集從醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）和醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（EMR）采集的費用數(shù)據(jù)、病歷數(shù)據(jù)擴展到質量數(shù)據(jù)采集。2023/5/1829目前二十九頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點1-費用費用2-病歷費用病歷3-質量費用病歷質量電子計費管理電子病歷管理電子路徑管理信息系統(tǒng)向上升級，數(shù)據(jù)結構向下兼容！獲得真實的質量數(shù)據(jù)是實現(xiàn)醫(yī)療質量數(shù)字化管理的關鍵。路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用2023/5/1830目前三十頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點發(fā)布標準流程到醫(yī)生站和護士站生成標準流程事先定義：時間節(jié)點（如入院日、手術日、出院日等）工作節(jié)點（如醫(yī)囑、病歷、操作等）內容要素（藥品醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、治療醫(yī)囑、操作醫(yī)囑、病歷時限及內容時限等）臨床優(yōu)先執(zhí)行標準流程再補充執(zhí)行個體流程酌情反饋變異現(xiàn)場情況虛擬工作平臺

用于流程監(jiān)管業(yè)務操作平臺用于完成作業(yè)系統(tǒng)架構規(guī)劃目前三十一頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點2023/5/1832臨床路徑表單告訴我們要做什么，但是怎么做、做到什么程序，則需要各醫(yī)院根據(jù)具體條件制定本醫(yī)院具有可操作性的臨床路徑。設計的基本精神?由醫(yī)療各相關人員成立跨科室臨床路徑管理小組，經過討論與協(xié)調，針對醫(yī)護過程制定出最適當?shù)尼t(yī)療護理模式。表單設計路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用目前三十二頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點表單系統(tǒng)醫(yī)師版——以循證醫(yī)學、診療常規(guī)為基礎制定的病種標準化“醫(yī)囑套餐”護理版——體現(xiàn)護理人員以時間為順序按計劃做了什么、做的結果如何?；颊甙妫ㄖ楦嬷獣唵我锥怀鰧I(yè)特色，讓病人一入院就對住院流程及時間有大致了解。路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用2023/5/1833目前三十三頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

工作流程管理“引擎設計”是醫(yī)院臨床路徑管理信息化建設的“關鍵技術”規(guī)則引擎、流程引擎和表單引擎是工作流程設計的“核心組件”。虛擬工作平臺和業(yè)務操作平臺是工作流程執(zhí)行和監(jiān)測的“物理環(huán)境”通用接口管理、元數(shù)據(jù)管理、角色權限管理、流程定義管理、流程變異監(jiān)控是工作流程管理的“后臺基礎功能”流程設計、路徑設計和變異設計是工作流程管理的“前臺基礎表達能力”工作流程管理系統(tǒng)架構設計路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用目前三十四頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用2023/5/1835目前三十五頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

通過一系列的環(huán)節(jié)控制和質量追蹤來規(guī)范診療、減少行為誤差、杜絕監(jiān)管滯后現(xiàn)象，不斷提高對病患的服務品質路徑系統(tǒng)總體設計理念臨床路徑信息系統(tǒng)是基礎醫(yī)療過程關鍵節(jié)點提供的一套有順序、有時間性、最適當?shù)尼t(yī)療護理服務程序，能控制病人從入院到出院整個醫(yī)療過程的診療措施、住院時間和治療費用，能與醫(yī)院信息系統(tǒng)充分整合、實現(xiàn)信息交互的電子化臨床路徑系統(tǒng)支持治療結果實時的動態(tài)展現(xiàn)，支持變異的記錄和分析，并引入循證醫(yī)學的模式，持續(xù)改進臨床路徑內容、改善臨床結果路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用目前三十六頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點路徑實施基本要素三系統(tǒng)設計與應用2023/5/1837目前三十七頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點軟件平臺接口與HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)（門診、病區(qū)醫(yī)生工作站、護士工作站、移動（EDA）、LIS、PACS、USS、ECGIS等都有接口配置，充分體現(xiàn)臨床路徑的核心價值，建立有效的臨床依從性，使各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療質量監(jiān)管變被動為主動。登錄權限設計根據(jù)登陸角色分配不同功能，嚴格控制系統(tǒng)的使用權限，使臨床路徑實施過程中新病人的入徑評估、突發(fā)變異的分析與記錄、中途出徑的個案處理、事后的匯總與評估等重要環(huán)節(jié)都有專業(yè)且適當?shù)目刂屏α?，確保醫(yī)療過程的質量和安全。路徑標準和病程對應如標準住院日、標準診療計劃、入徑出徑標準、出院標準等路徑標準，路徑名稱和標準醫(yī)學診斷分類相對應。基礎字典庫如變異原因庫、疾病診斷庫、鑒別診斷庫、可選醫(yī)囑庫等設計，提供了很好的自我學習和更新擴充的功能，使臨床路徑更具可擴展性?；A模塊設計2023/5/1838目前三十八頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點路徑標準的制定納入以及排出標準、臨床醫(yī)囑和非醫(yī)囑處置標準，自動生成每天或定時生成第二天的臨床路徑診療措施，對病人入院后的主要診療活動以及診療時間和診療費用進行的科學化、標準化、規(guī)范化管理控制。標準路徑執(zhí)行分為醫(yī)生版、護士版、患者版。醫(yī)生可通過醫(yī)囑導入功能將對應臨床路徑的標準診療計劃直接導入到醫(yī)囑開立模式，不需要醫(yī)生手工開立醫(yī)囑。針對病情出現(xiàn)變異，但又不符合出徑標準的病人，醫(yī)生可通過添加徑外診療項目、調整住院日、選擇子路徑等方法解決，同時記錄變異原因。臨床路徑表單展開按類別展開：可按時間序列查詢某時段的醫(yī)囑、非醫(yī)囑類的處置，并還原成臨床路徑表單，按時間序列排列，同時展開同步的各類檢查結果；按版本展開；醫(yī)師版：內容包括醫(yī)師每日完成的診療內容，護士版：列出與診療過程相關的護理及宣教內容，患者版：通俗易懂的診療過程及注意事項告知路徑查詢統(tǒng)計患者某時間的體征指標與期望指標的對比；患者住院期間實際支出與預算費用的對比；患者住院期間實際開列的醫(yī)囑、治療等與路徑約定的對比。質量追蹤和評估臨床路徑的“金標準”即診療過程的標準化管理流程。管理者可根據(jù)“金標準”對操作者的活動執(zhí)行情況進行審定，給予結論或評分，醫(yī)院質量管理部門也可通過評估欄目查看與本病種臨床路徑相關的病歷、醫(yī)囑。變異記錄和統(tǒng)計病人入院以后，按照某種疾病的標準化的診療流程進行診治，但實際操作中的變化是難以預測的，體現(xiàn)在個體差異、人為因素、客觀因素等。對“可預見性”的變異提出“變異處理方案”，便于實際操作和事后的統(tǒng)計分析，而變異的統(tǒng)計分析也為下一步的修正路徑提出了“依據(jù)”。費用統(tǒng)計功能可統(tǒng)計每條臨床路徑的總費用，具體到每個路徑日、每項診療的費用。流程模塊設計39目前三十九頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點2023/5/1840?目前四十頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點

床位周轉率提高檢查費用、單日住院費用增高住院期間費用降低平均住院日縮短體會一：對科室績效的影響實施臨床路徑對科室整體績效產生促進作用臨床路徑管理體會目前四十一頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點2023/5/1842與2009年同期比較，2010年腦出血病人的平均住院日由14.7天降低到9.5天，醫(yī)療總費用降低11.9%。臨床路徑管理體會目前四十二頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點2023/5/1843與2009年同期比較，2010年TIA患者在實施路徑管理后其平均住院日、總費用、日均費用均上升。究其原因，在于既往在對于TIA患者的危險因素分層及病因分型不重視，未給予相關的診斷與治療；隨著臨床路徑工作的開展，我們更加重視TIA患者心血管因素危險因素搜索，開展了CTA、功能MRI、DSA及介入治療，由此導致總體費用上升。對于患者，可以降低再發(fā)卒中風險，從而降低患者的遠期醫(yī)療費用。臨床路徑管理體會目前四十三頁\總數(shù)五十頁\編于二十一點體會二：對醫(yī)療質量的影響醫(yī)療行為更規(guī)范過程醫(yī)療質量監(jiān)