淋巴瘤的分類及病理診斷概述

關(guān)于淋巴瘤的分類及病理診斷概述第1頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目錄淋巴瘤概述淋巴瘤分類淋巴組織活檢1/24免疫組化第2頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月什么是淋巴瘤？淋巴瘤是起源于淋巴系統(tǒng)的惡性實(shí)體瘤。淋巴系統(tǒng)由淋巴器官和淋巴組織組成。淋巴器官依其功能不同分為中樞淋巴器官和外周淋巴器官。a.人類和哺乳動(dòng)物的中樞淋巴器官由骨髓和胸腺組成。骨髓是所有淋巴細(xì)胞的發(fā)源地，也是B細(xì)胞發(fā)育、分化和成熟的場(chǎng)所。骨髓中部分造血干細(xì)胞移行至胸腺分化發(fā)育成T淋巴細(xì)胞。b.外周淋巴器官包括包膜化淋巴器官（淋巴結(jié)、脾及扁桃體）和非包膜化彌散性的淋巴組織（黏膜相關(guān)淋巴組織和皮膚免疫系統(tǒng)）。脾是胚胎期的造血器官。自從骨髓執(zhí)行造血功能后，脾演變?yōu)闄C(jī)體最大的外周淋巴器官。淋巴瘤概述2/24第3頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.淋巴組織的分類淋巴組織根據(jù)其形態(tài)可分為彌漫性淋巴組織和小結(jié)性淋巴組織兩大類。彌漫性淋巴組織由網(wǎng)狀纖維和網(wǎng)狀細(xì)胞構(gòu)成網(wǎng)眼，在網(wǎng)隙中充以各種細(xì)胞；而小結(jié)性淋巴組織則是由小淋巴細(xì)胞密集而成的圓形集合體。2.黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）的組織學(xué)特征：由于消化道、呼吸道等黏膜直接與外界抗原接觸，這些部位的黏膜組織中也就存在著局部免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞。3.淋巴結(jié)為卵圓形或豆形小結(jié)，直徑從數(shù)百微米至25毫米不等，分布于頸部、腋窩、肘內(nèi)側(cè)、腘窩、胸腔、腹腔、腹膜后、腹股溝等處。4.淋巴細(xì)胞主要是T淋巴細(xì)胞與B淋巴細(xì)胞兩大亞型，其次有少數(shù)K（殺傷）與NK（自然殺傷）淋巴細(xì)胞亞型。淋巴瘤概述3/24第4頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤概述4/24淋巴結(jié)分為三個(gè)區(qū)：最外層白色的這一條帶叫做皮質(zhì)，中間的紅色叫做髓質(zhì)，紅色與白色之間的藍(lán)色是副皮質(zhì)區(qū)。黃色之間的白色區(qū)域叫做濾泡間區(qū)，黃色小點(diǎn)我們叫做初級(jí)濾泡。當(dāng)B細(xì)胞受到抗原刺激產(chǎn)生中心母細(xì)胞或中心細(xì)胞以后，它就會(huì)在這個(gè)黃色中間出現(xiàn)一個(gè)白色區(qū)域，叫做生發(fā)中心。有了生發(fā)中心的濾泡就叫做次級(jí)濾泡。第5頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤分類5/24第6頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.干細(xì)胞、前B細(xì)胞、前驅(qū)B細(xì)胞--急性淋巴細(xì)胞白血病或前驅(qū)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤2.B１細(xì)胞（套細(xì)胞）--套細(xì)胞淋巴瘤、小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病3.生發(fā)中心里面--濾泡性淋巴瘤（中心母細(xì)胞和中心細(xì)胞）、博基特淋巴瘤（濾泡母細(xì)胞）、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（中心母細(xì)胞）、霍奇金淋巴瘤（生發(fā)中心）4.邊緣帶--結(jié)內(nèi)邊緣帶細(xì)胞淋巴瘤、脾邊緣帶淋巴瘤、黏膜相關(guān)組織的邊緣帶淋巴瘤5.B2細(xì)胞（記憶細(xì)胞）---小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病6.漿細(xì)胞--漿細(xì)胞瘤、惡性骨髓瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤、重鏈病、輕鏈病等7.漿樣細(xì)胞--淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤8.免疫母細(xì)胞或活化的淋巴樣母細(xì)胞--彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤可以從兩個(gè)地方產(chǎn)生：從生發(fā)中心里的中心母細(xì)胞、外面的免疫母細(xì)胞和活化的淋巴樣母細(xì)胞淋巴瘤分類6/24第7頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.生長(zhǎng)速度一般來(lái)說(shuō)，上圖左邊的這些細(xì)胞是幼稚的細(xì)胞，長(zhǎng)得快，惡性度高；到了最右面漿細(xì)胞、B２細(xì)胞生長(zhǎng)很緩慢，惡性程度低。特例：濾泡母細(xì)胞產(chǎn)生的是博基特淋巴瘤。2.與年齡的關(guān)系兒童左邊的幼稚細(xì)胞相對(duì)較多，老年人右邊的細(xì)胞多些。比如，漿細(xì)胞淋巴瘤把它歸為老年病了。3.什么是腫瘤細(xì)胞的分化程度？腫瘤細(xì)胞的分化程度是指腫瘤細(xì)胞與其起源的成熟細(xì)胞（相應(yīng)的正常細(xì)胞）的相似程度。腫瘤細(xì)胞的形態(tài)、功能、代謝、行為等方面與相應(yīng)的正常細(xì)胞相似，則視為分化高；否則就是分化差或稱為低分化。一般情況下，淋巴瘤細(xì)胞分化程度高的惡性程度低，分化程度低的惡性程度高。淋巴瘤分類7/24第8頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤分類8/24第9頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9/24第10頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淋巴瘤分類10/24第11頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月亞型1.濾泡性淋巴瘤(Ⅰ-Ⅱ級(jí)、ⅢA級(jí)、ⅢB級(jí)、Ⅲ級(jí)合并部分區(qū)域彌漫大b轉(zhuǎn)化)WHO分類依據(jù)中心母細(xì)胞（CB）的多少將濾泡性淋巴瘤（FL）分成3級(jí)：FLⅠ~Ⅱ=CB少（低級(jí)別）；FLⅢA=CB多（＞15個(gè)/高倍視野），仍存在中心細(xì)胞；FLⅢB=成片CB。2.不能分類的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤介于彌漫大B細(xì)胞和伯基特淋巴瘤之間的不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤；介于彌漫大B細(xì)胞和霍奇金淋巴瘤之間的不能分類的B細(xì)胞性淋巴瘤。3.ALK陽(yáng)/陰性間變性大細(xì)胞淋巴瘤4.×××白血病/淋巴瘤同一腫瘤的不同臨床表現(xiàn)：播散性/淋巴結(jié)性淋巴瘤分類11/24第12頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、淋巴結(jié)活檢1.什么情況下進(jìn)行淋巴結(jié)活檢？淋巴結(jié)活檢對(duì)淋巴瘤的診斷有十分重要的意義，特別是在診斷尚未明確的情況下，如果有以下情況時(shí)應(yīng)重視淋巴瘤的可能性，最好及早做淋巴結(jié)活檢：（1）無(wú)明確原因的進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，尤其是位為頸部、腋下及腹股溝等處，質(zhì)地較軟或中等硬，單個(gè)存在，一般與皮膚無(wú)粘連，到了后期淋巴結(jié)可長(zhǎng)得很大或互相融合成大塊，甚至侵犯皮膚造成破潰經(jīng)久不愈的；（2）淋巴結(jié)腫大，按“淋巴結(jié)結(jié)核”或“慢性淋巴結(jié)炎”經(jīng)正規(guī)療程的抗結(jié)核或一般抗炎治療無(wú)效時(shí)；（3）淋巴結(jié)腫大及發(fā)熱反復(fù)發(fā)作，病情總的趨向?yàn)檫M(jìn)展性；（4）不明原因的長(zhǎng)期低熱或周期性發(fā)熱，特別是發(fā)現(xiàn)表淺淋巴結(jié)腫大伴有皮膚瘙癢、多汗、消瘦者。淋巴組織活檢12/24第13頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、切除活檢淋巴結(jié)、脾或某些結(jié)外病灶的完整切除標(biāo)本是診斷淋巴瘤最為理想的病理標(biāo)本。1.標(biāo)本的選擇如果有多個(gè)解剖區(qū)域的淋巴結(jié)，一般選擇頸部淋巴結(jié)；應(yīng)盡量避免選取腹股溝淋巴結(jié)，因?yàn)槌３Ｓ捎诼匝装Y或纖維組織增生而難以得到正確的診斷。2.注意事項(xiàng)所取淋巴結(jié)應(yīng)附帶周圍組織（如脂肪組織）；淋巴結(jié)避免在術(shù)前捫診過(guò)度用力，操作過(guò)程中避免擠壓；所取淋巴結(jié)后盡快固定（多選10%中性緩沖福爾馬林溶液：對(duì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)、抗原及DNA的保存均比較好）；用于石蠟切片的組織厚度不能超過(guò)3mm。3.石蠟包埋組織可滿足免疫組織化學(xué)、FISH（熒光原位雜交）和基因重排分析等需要。在有條件的地區(qū)可以將新鮮組織分離活細(xì)胞做流式細(xì)胞術(shù)和細(xì)胞培養(yǎng)等，其余的新鮮組織可以用液氮速凍后置-70℃冰箱保存，以備做分子生物學(xué)檢查。淋巴組織活檢13/24第14頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月淋巴結(jié)活檢14/24二、脾切除部分淋巴瘤患者主要表現(xiàn)為脾腫大，部分非霍奇金淋巴瘤（NHL）來(lái)源于脾，患者的淋巴結(jié)可無(wú)明顯腫大，在這種情況下，脾臟切除病理活檢成為確診淋巴瘤的重要手段。1.適應(yīng)證不明原因發(fā)熱合并脾腫大的患者，即使經(jīng)過(guò)細(xì)致的檢查仍病因不明的，脾臟切除成為最終確診病因的手段。2.切除方法的改進(jìn)腹腔鏡技術(shù)因其切口小、術(shù)后并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等特點(diǎn)使腹腔鏡下脾切除術(shù)正逐漸取代開放性術(shù)用于脾臟切除。3.重要性脾切除不但有診斷作用，還有治療作用，它可治愈所有脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血細(xì)胞減少癥，也是脾邊緣區(qū)淋巴瘤的首選治療方案。腹腔鏡具備以下三個(gè)特點(diǎn):診斷、治療和微創(chuàng)。95%以上的腹部及盆腔各臟器的手術(shù)幾乎均可以在腹腔鏡下完成。腹腔鏡將外科醫(yī)生的視線在不用打開腹腔的情況下延伸至腹腔內(nèi)，腹腔鏡下可以清晰放大腹腔內(nèi)各個(gè)臟器，其表面發(fā)生的各種病變均可以清晰可見，并通過(guò)電腦保存所見的影像。第15頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特殊情況1.當(dāng)淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大而影像學(xué)發(fā)現(xiàn)深部（如腹膜后）淋巴結(jié)腫大，或者由于身體情況不佳難以耐受淋巴結(jié)切除活檢手術(shù)時(shí)，需要進(jìn)行深部淋巴結(jié)穿刺活檢，目前的方法主要有腹腔鏡下穿刺、超聲及CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺。2.當(dāng)少數(shù)病例臨床病例資料不足以確診或腫瘤發(fā)生部位隱襲（如縱膈、腹腔淋巴結(jié)等）難以獲取活檢標(biāo)本時(shí)，骨髓活檢可提供重要的診斷依據(jù)?？扇〉阶銐虻墓撬杌顧z標(biāo)本用于組織病理學(xué)、免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查。3.臨床上有時(shí)會(huì)遇到患者僅僅有胸水、腹水或心包積液，或者腦脊液作為檢材?？蓪⒓?xì)胞懸液石蠟包埋的細(xì)胞塊，做相關(guān)的免疫組化，甚至基因重排等分析解決診斷問題。4.淋巴瘤白血病的診斷條件為血液中淋巴細(xì)胞數(shù)始終在5×109/升（5000/立方毫米）以上，以及骨髓有淋巴瘤細(xì)胞侵潤(rùn)。15/24淋巴組織活檢第16頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.什么是免疫組化？是免疫組織化學(xué)的簡(jiǎn)稱，是一種利用抗原、抗體特異性結(jié)合反應(yīng)來(lái)檢測(cè)組織中有無(wú)特定抗原表達(dá)的組織化學(xué)染色方法。２.病理診斷中的作用ａ判斷細(xì)胞系正常造血細(xì)胞的細(xì)胞膜、細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核內(nèi)都有細(xì)胞系標(biāo)志物表達(dá)（如Ｂ細(xì)胞表達(dá)CD20、CD79a、PAX5等，T細(xì)胞表達(dá)CD2、CD3、CD5、CD7等），一般情況下，腫瘤細(xì)胞都不同程度地保留了各自正常細(xì)胞系標(biāo)記物的表達(dá)。b.判斷分化階段正常淋巴細(xì)胞各分化發(fā)育階段細(xì)胞的形態(tài)細(xì)胞抗原表達(dá)譜有所不同，淋巴瘤可看作是淋巴細(xì)胞分化發(fā)育某階段受阻而發(fā)生瘤變的現(xiàn)象。免疫組化16/24第17頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月c.檢測(cè)某些腫瘤獨(dú)特的遺傳學(xué)改變?nèi)?，套?xì)胞淋巴瘤多有t（11；14）（q13；q32）/IgH-CCND1而導(dǎo)致cyclinD1蛋白異常高度表達(dá)；ALK陽(yáng)性的間變性大細(xì)胞淋巴瘤則因2p23易位和ALK融合基因形成而導(dǎo)致嵌合型ALK蛋白高表達(dá)。對(duì)于這兩種腫瘤，就可以分別用cyclinD1和ALK1免疫染色來(lái)幫助確立診斷。d.區(qū)分良、惡性淋巴組織增生性病變反應(yīng)性增生多系淋巴組織“多克隆性”增生，而淋巴瘤則是“單克隆性”增生，可以通過(guò)檢測(cè)免疫球蛋白輕鏈（κ和λ）的限制性表達(dá)來(lái)明確病變的性質(zhì)。

免疫組化17/24第18頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常見標(biāo)志物1.白細(xì)胞共同抗原（CD45RB，LCA）2.B細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物CD20、CD79a、CD19、PAX5、CD38、CD138、CD23、免疫球蛋白輕鏈（κ、λ）、Oct-2、Bob.1、IgM、IgG4、IgM、IgA3.T/NK細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物CD3、CD2、CD5、CD7、CD4、CD8、CD43、CDRO(UCHL1)、CD56、CD57(Leu7)、細(xì)胞毒性分子、βF1、TCRG4.淋巴細(xì)胞活化/分化相關(guān)標(biāo)志物CD30（BerH2）、TDT、CD99、CD10、bcl-6、MUM1

免疫組化18/24第19頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.腫瘤基因和增值相關(guān)標(biāo)志物ALK1、bcl-2、bcl-10、cyclin-D1、KI-676.組織細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞及髓系相關(guān)標(biāo)志物CD68（KPI,PGM1）、CD163、溶菌酶、髓過(guò)氧化物酶（MPO）、CD15、CD123、CD117、CD21、CD35、S-100、CD1a、CD207、Fascin7.微生物標(biāo)志物EB病毒LMP1、人類皰疹病毒8型（HHV8）8.其他標(biāo)志物上皮膜抗原（EMA）、細(xì)胞角蛋白（cytokeratin）、波形蛋白（vimentin）、CXCL13

免疫組化19/24第20頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CD20成熟B細(xì)胞腫瘤（包括B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主霍奇金淋巴瘤）大多表達(dá)CD20，鑒于靶向治療的需要，所有淋巴瘤病例均應(yīng)做CD20染色并報(bào)告結(jié)果。CD79a表達(dá)于各發(fā)育階段的B細(xì)胞，可作為較特異的標(biāo)志物來(lái)確定腫瘤的B細(xì)胞起源。PAX5除漿細(xì)胞外，各發(fā)育階段的B細(xì)胞都有表達(dá)，多用于CD20陰性B細(xì)胞腫瘤（如B淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤）細(xì)胞系的確認(rèn)。CD38,CD138正?；蚰[瘤性漿細(xì)胞/漿母細(xì)胞表達(dá)CD38和CD138，可用于漿細(xì)胞瘤、淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤、漿母細(xì)胞性淋巴瘤及B淋巴母細(xì)胞型淋巴瘤等腫瘤的診斷。免疫組化20/23第21頁(yè)，課件共26頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CD3表達(dá)于T細(xì)胞和NK細(xì)胞，被認(rèn)為是石蠟切片上檢測(cè)T細(xì)胞最可靠的標(biāo)志物之一。TDT是前驅(qū)T、B淋巴細(xì)胞標(biāo)志物，臨床多用于淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤/白血病以及胸腺瘤（特別是和胸腺癌鑒別時(shí)）的診斷。CD10，bcl-6，MUM1均表達(dá)于生發(fā)中心B細(xì)胞，實(shí)踐中常根據(jù)CD10，bcl-6和MUM1三聯(lián)指標(biāo)染色結(jié)果來(lái)判斷彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的基因表達(dá)譜亞型（即生發(fā)中心B細(xì)胞樣和非生發(fā)中心B細(xì)胞樣）；部分濾泡性淋巴瘤，特別是一些高級(jí)別的濾泡性淋巴瘤會(huì)出現(xiàn)CD10失表達(dá)現(xiàn)象，呈CD10-、bcl+、MUMI+表型。免疫組化2