毛細(xì)支氣管炎

關(guān)于毛細(xì)支氣管炎PPT第1頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述急性毛細(xì)支氣管炎是一種主要由呼吸道合胞病毒引起的嬰幼兒較常見(jiàn)的下呼吸道感染，僅見(jiàn)于2歲以下的嬰幼兒，特別是1～6個(gè)月的小嬰兒，病變主要發(fā)生在細(xì)小支氣管，但肺泡也可受累，因此它屬于特殊類型的肺炎。北方多數(shù)病例發(fā)生在冬春季，南方地區(qū)夏秋季也有發(fā)病。第2頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)的定義毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis）是由多種致病原感染引起的急性細(xì)支氣管炎癥，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點(diǎn)。臨床上較難發(fā)現(xiàn)未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細(xì)支氣管炎，故國(guó)內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，有人稱之為喘憋性肺炎。第3頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月定義和病理生理學(xué)盡管“毛細(xì)支氣管炎”一詞是指細(xì)支氣管炎癥，但是能夠直接觀察到這種情況的可能極小，而往往是對(duì)于出現(xiàn)與病毒感染相關(guān)的呼吸困難的幼兒作出這樣的推論。毛細(xì)支氣管炎的定義不一，可能因?yàn)榇?已發(fā)表的研究得出的臨床證據(jù)的多變。第4頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞壞死和周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜下充血、水腫和腺體增生、粘液分泌增多。毛細(xì)支氣管狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和肺部不張，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙。第5頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月比較英美的差異在英國(guó)，使用這一術(shù)語(yǔ)時(shí)往往更為明確，就是“季節(jié)性病毒感染性疾病，以發(fā)熱、流涕、喘息性干咳為臨床特征，查體發(fā)現(xiàn)吸氣相啰音（或）高調(diào)呼氣相喘鳴”。在北美，“毛細(xì)支氣管炎”術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用范圍通常更為廣泛。AAP指南(美國(guó)兒科協(xié)會(huì))定義的毛細(xì)支氣管炎為“2歲以下兒童的一系列體征和癥狀，包括病毒感染的上呼吸道前驅(qū)癥狀和隨后的進(jìn)行性呼吸功增加和喘息”。第6頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月毛細(xì)支氣管炎患兒氣道的病理變化病毒感染最初發(fā)生于上呼吸道，并在數(shù)天內(nèi)向下播散，導(dǎo)致細(xì)支氣管上皮炎癥，伴有支氣管周圍白細(xì)胞，主要是單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，以及黏膜下和外膜的水腫。脫落壞死的上皮細(xì)胞以及纖維蛋白積聚，導(dǎo)致部分或全部氣道的阻塞。氣道阻塞的程度可因阻塞部位而發(fā)生很大變化，導(dǎo)致臨床癥狀發(fā)生迅速變化第7頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月“球—瓣”機(jī)制可以導(dǎo)致阻塞部位遠(yuǎn)端的空氣滯留，進(jìn)而引起氣體吸收、肺不張、肺通氣/灌注比例失調(diào)，導(dǎo)致缺氧。肺不張會(huì)因嬰幼兒缺乏支氣管側(cè)支管道而加重，也可能因吸入高濃度氧氣而加重，因?yàn)楦邼舛妊鯕獗仁覂?nèi)空氣更易被吸收。氣道平滑肌收縮似乎對(duì)本病的病理影響較小，這可以解釋為何臨床研究中的支氣管舒張劑療效有限。第8頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分子生物學(xué)擴(kuò)增技術(shù)的

敏感診斷性檢查RSV仍然是50%～80%病例的病原體。其他病毒包括副流感病毒，尤其是3型副流感病毒、流感病毒和人類偏肺病毒（HMPV）。估計(jì)毛細(xì)支氣管炎病例中由HMPV引起者占3%～19%。RSV以及HMPV的臨床過(guò)程相似絕大多數(shù)兒童在每年廣泛傳播的冬季流行期間受到感染，其中一部分發(fā)展成毛細(xì)支氣管炎。第9頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分子診斷技術(shù)還揭示，毛細(xì)支氣管炎和罹患其他急性呼吸道疾病的年幼兒童常常感染1種以上病毒?；旌细腥镜谋壤谧≡簝和姓?0%～30%，絕大多數(shù)是RSV合親HMPV或鼻病毒。最近的一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在<5歲的RSV感染的住院兒童中，混合感染率為6%。然而，混合感染是否會(huì)增加毛細(xì)支氣管炎的嚴(yán)重度仍存有爭(zhēng)議。一項(xiàng)小樣本研究發(fā)現(xiàn)，RSV和HMPV雙重感染可使機(jī)械通氣風(fēng)險(xiǎn)增加10倍。第10頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鼻病毒在毛細(xì)支氣管炎中的角色尚不清楚，因?yàn)榧韧Y料大多描述其在反應(yīng)性氣道疾病或哮喘的年長(zhǎng)兒童中能夠觸發(fā)喘息的急性發(fā)性。國(guó)外一項(xiàng)基于急診科的多中心研究通過(guò)觀察2歲以下被診斷為毛細(xì)支氣管炎的兒童，發(fā)現(xiàn)鼻病毒感染的兒童以黑種人居多，既往有喘息史，并且比感染其他病毒的嬰兒更需要接受皮質(zhì)類固醇治療。第11頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基因組是毛細(xì)支氣管炎研究的新領(lǐng)域。研究發(fā)現(xiàn)，許多基因存在單核苷酸多態(tài)性，包括先天性免疫缺陷，使患者處于嚴(yán)重毛細(xì)支氣管炎的高危狀態(tài)。其他基因，如維生素D受體基因也與毛細(xì)支氣管炎相關(guān)，已初步證明新生兒期維生素D水平可能與幼兒喘息有關(guān)。第12頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)機(jī)制:①恢復(fù)期的毛細(xì)支氣管炎嬰兒的分泌物中發(fā)現(xiàn)有抗RSVIgE抗體；②近來(lái)對(duì)感染RSV的嬰兒與動(dòng)物模型的研究表明在RSV感染時(shí)有大量的可溶性因子的釋放（包括白介素、白三烯、趨化因子）導(dǎo)致炎癥與組織破壞；③經(jīng)胃腸道外獲得高抗原性、非活化的RSV疫苗的兒童在接觸野毒株RSV時(shí)比對(duì)照組更容易發(fā)生嚴(yán)重的毛細(xì)支氣管炎。目前認(rèn)為具有過(guò)敏體質(zhì)者，發(fā)生RSV或其他病毒感染時(shí)，更易于引起毛細(xì)支氣管炎，毛細(xì)支氣管炎患者日后發(fā)生反復(fù)哮喘發(fā)作，甚至效果哮喘的機(jī)制尚不完全清楚。第13頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀本病僅發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)在6個(gè)月以內(nèi)。喘憋和肺部哮鳴。呼吸困難可呈陣發(fā)性，間歇期呼氣性哮鳴消失，嚴(yán)重發(fā)作者，面色蒼白、煩躁不安，亦口周和口唇發(fā)紺。全身中毒癥狀較輕，可無(wú)熱、低熱、中度發(fā)熱、少見(jiàn)高熱.由于喘憋，PaO2降低，PaCO2升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后的48—72小時(shí)，病程一般約為1周至2周。第14頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體檢發(fā)現(xiàn)呼吸淺而快，60—80次/分，甚至100次/分，伴鼻翼扇動(dòng)和三凹征；心率加快，可達(dá)150—200次/分，肺部體征主要為喘鳴音，叩診可呈鼓音，喘憋緩解期可聞及中、細(xì)濕羅音,肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣下，因此可觸及肝臟和脾臟。第15頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)研究結(jié)果本病有較高的發(fā)病率，但是死亡率較低。1/3以上的兒童在2歲前患毛細(xì)支氣管炎，其中，大約高達(dá)1/10（約占美國(guó)所有嬰兒的3%）需住院治療，較1970年代約1%的比例有所上升。1995—2003年美國(guó)田納西醫(yī)療保障系統(tǒng)的群體回顧性評(píng)估得到的住院率是7.1%，提示在某些兒童群體中住院率更高。第16頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月盡管本病的住院率似乎有所上升，但死亡率較低；每年與RSV感染相關(guān)的死亡人數(shù)不足400人(美國(guó)的資料)。絕大多數(shù)死亡病例發(fā)生在<6月齡的嬰兒，早產(chǎn)、有基礎(chǔ)心肺疾病以及免疫缺陷病嬰兒是高危群體。第17頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月識(shí)別重癥毛細(xì)支氣管炎的高危因素體格檢查單項(xiàng)結(jié)果的預(yù)測(cè)價(jià)值有限X線胸片顯示的肺不張與疾病的轉(zhuǎn)歸相關(guān)。通常X線胸片異常與體格檢查的總體嚴(yán)重度相關(guān)，提示肺不張對(duì)病情嚴(yán)重度的評(píng)估價(jià)值不大。脈搏血氧儀是與毛細(xì)支氣管炎預(yù)后相關(guān)性最強(qiáng)的檢測(cè)手段。第18頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在最近的一項(xiàng)多中心前瞻性研究中，脈搏氧飽和度水平<94%與>5倍上升的住院似然比相關(guān)。輕度的低氧血癥與更嚴(yán)重的疾病過(guò)程有關(guān)，這可能反映了肺通氣—灌注比例的失調(diào)最近英國(guó)的一項(xiàng)研究顯示，氧飽和度恢復(fù)正常的平均時(shí)間是其他異常得到改善后的66h。這些證據(jù)進(jìn)一步支持:即在氧飽和度低于90%時(shí)就明智地給予氧療第19頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雖然絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎病例根據(jù)臨床證據(jù)就能獲得診斷，并不需要接受診斷性檢查，但是本病的鑒別診斷范圍很廣，而且必須予以考慮。這在不典型病例中更為重要，例如沒(méi)有病毒感染的癥狀、嚴(yán)重呼吸窘迫或頻繁的反復(fù)發(fā)作。對(duì)于這種類型的病例，可能就需要通過(guò)診斷性評(píng)估以排除其他病因。第20頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷性檢測(cè)循證評(píng)價(jià)的結(jié)果并不支持對(duì)常規(guī)毛細(xì)支氣管炎病例應(yīng)用任何診斷性檢查。病毒抗原檢測(cè)在病毒流行季節(jié)高峰期的預(yù)測(cè)價(jià)值普遍較好，但是隨著疾病發(fā)病率的下降，其價(jià)值也顯著減小。對(duì)于絕大多數(shù)毛細(xì)支氣管炎患兒而言，臨床診斷就足夠了，病毒檢測(cè)對(duì)常規(guī)處理并無(wú)更多價(jià)值。X線胸片檢查對(duì)毛細(xì)支氣管炎的診斷和處理的影響也存在很大差異，不建議將其作為常規(guī)。第21頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月喘息嬰兒的鑒別診斷病毒性毛細(xì)支氣管炎其他肺部感染（例如肺炎、支原體、衣原體、結(jié)核?。┖須夤苘浕Y食管或吸入性異物胃食管反流充血性心力衰竭血管環(huán)變態(tài)反應(yīng)囊性纖維化縱隔腫塊支氣管源性囊腫氣管食管瘺第22頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案毛細(xì)支氣管炎的治療主要為氧療、控制喘憋、病原治療及免疫療法。第23頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案1、氧療所有本病患兒有低氧血癥，因此重癥患兒可采用不同方式吸氧，如鼻前庭導(dǎo)管給氧，面罩或氧帳等。第24頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案2、控制喘憋可用異丙嗪和氯丙嗪，各1mg/（mg.次）肌注或口服，具有止喘，鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜的作用，也可使用氨茶堿口服、靜脈滴注或保留灌腸，重癥患兒可用沙丁胺醇（喘樂(lè)寧）霧化吸入。糖皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重的喘憋發(fā)作或其他治療不能控制者，琥珀酸氫化可的松5—10mg/（kg.d）或甲基潑尼松龍1—2mg/（kg.d）數(shù)小時(shí)內(nèi)靜脈滴入。第25頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案3、抗病原體藥物治療如系病毒感染所致，可用三氮唑核苷靜脈滴注或霧化吸入，亦可試用α—干擾素肌注，但其療效均不肯定。懷疑支原體感染者可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，有細(xì)菌感染者應(yīng)用適當(dāng)?shù)目股?。?6頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案4、生物制品治療靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）400mg/（kg.d）連續(xù)3—5天，可緩解臨床癥狀，減少患兒排毒量和縮短排毒期限。靜脈注射抗合胞病毒免疫球蛋白（RSV—IVIG）的療效與IVIG相當(dāng)，最近生產(chǎn)的抗RSV單克隆抗體對(duì)高危嬰兒（早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、免疫缺陷?。┖兔?xì)支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作者的預(yù)防效果確切，但容易導(dǎo)致RSV發(fā)生基因突變，而對(duì)該單克隆抗體產(chǎn)生抗性。第27頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療方案5、其他保證液體攝入量，糾正酸中毒，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理呼吸衰竭及其他生命體征危象。第28頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月文獻(xiàn)關(guān)于治療的一些觀點(diǎn)支氣管舒張劑在毛細(xì)支氣管炎中的治療作用,值得懷疑。首先，研究結(jié)果不一致，只有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)有改善。這可能反映了個(gè)體患兒之間對(duì)治療反應(yīng)的差異性。其次，某一研究導(dǎo)致對(duì)照組高緩解率（43%）的可能原因是，在毛細(xì)支氣管炎中所觀察到的特征性臨床差異或是其他支持治療的效果,在不設(shè)對(duì)照的研究中，可能被誤認(rèn)為是對(duì)支氣管舒張劑的治療反應(yīng)。治療組的輕微差異（57%）并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第29頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療毛細(xì)支氣管炎存在爭(zhēng)議。指南中的評(píng)價(jià)研究顯示，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇并不與臨床評(píng)分、住院率顯著下降或住院時(shí)間縮短相關(guān)。兒科急診應(yīng)用研究網(wǎng)絡(luò)的一項(xiàng)多中心研究納入了600名之前健康的初患毛細(xì)支氣管炎的嬰兒，發(fā)現(xiàn)口服單劑地塞米松與安慰劑比較并不能顯著降低住院率或臨床評(píng)分。第30頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他治療其他用于治療毛細(xì)支氣管炎的措施中，白三烯受體拮抗劑孟魯司特有待研究。在最近的薈萃分析中，霧化吸入高滲鹽水與臨床評(píng)分的改善和住院時(shí)間縮短相關(guān)。其他治療包括危重患兒吸入氦氣/氧氣，或經(jīng)鼻氣道正壓通氣，以及使用肺表面活性物質(zhì)。第31頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防母乳喂養(yǎng)，避免被動(dòng)吸煙，增強(qiáng)嬰幼兒體質(zhì)?？筊SV單克隆抗體對(duì)高危新生兒（早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、免疫缺陷病）和毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作者的預(yù)防效果確切，能減少