nsteacs疾病的診斷與治療

nsteacs疾病的診斷與治療目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)ACS診斷血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性診斷CK－MB或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)1ThomT,etal.Circulation.2006;113:85-151.

2FoxKAA,etal.Heart.2004;90:603-9.心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的風(fēng)險:5–8%2

12–15%2(6個月)ACS疾病譜NSTEACS目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)NSTEMI危險性并不低于STEMI！EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)NSTEMI出院后死亡率高于STEMI

EuroHeartSurveyProgrammeESCQualityAssuranceProgrammetoImproveCardiacCareinEuroe目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)診斷危險性評估治療處理策略目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)早期評估的主要內(nèi)容臨床病史癥狀與體征ECG肌鈣蛋白水平超聲心動圖急性冠脈綜合征風(fēng)險評分目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)TIMI風(fēng)險評分GRACE風(fēng)險評分POURSUIT風(fēng)險評分臨床采用的風(fēng)險評分目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)TIMI風(fēng)險評分

年齡>65歲;>3冠心病的危險因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙)已知患冠心病(血管造影>50%阻塞；以前有PTCA/CABG史）入院前7天內(nèi)使用阿司匹林24小時內(nèi)心絞痛發(fā)作≥2次ST偏離

≥0.5mm心肌標(biāo)記物升高低危0-2分中危3-4分高危5-7分AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835–42.目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)TIMI評分與預(yù)后事件發(fā)生率*(%)TIMI評分（第14天）*死亡,MI,急性血運(yùn)重建AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835–42.低危中危高危目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)GRACE風(fēng)險評分

病史 年齡臨床表現(xiàn) 心率收縮壓肌酐升高心衰心臟停搏標(biāo)記物升高

ST段改變

/graceCanadaHA目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)UA/NSTEMI的危險分層特征高風(fēng)險至少存在以下一個特征中等風(fēng)險無高風(fēng)險特征，但至少以下特征之一低風(fēng)險無高中風(fēng)險特點(diǎn)，但是要具備下列之一病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心肌標(biāo)志物確血癥狀在48小時內(nèi)加重持續(xù)靜息性疼痛大于20分肺水腫，高度懷疑和確血相關(guān)的MI，S3，羅音，低血壓，心動過緩/速，大于75歲。靜息時心絞痛伴ST改變大于0.5mm,新發(fā)或疑似新發(fā)的束支阻滯。持續(xù)的室速TNT，TNI或CK-MB生高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG，用過aspirin靜息性疼痛大于20分目前已緩解，或可能的靜息性疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡化性心絞痛大于CCS3級。大于70歲多導(dǎo)聯(lián)的T波改變，病理性Q波，ST段小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB輕度生高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml兩周至兩個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛正?；驘o變化正常ACC/AHA2007目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)ACS治療策略阻止疾病進(jìn)展阻止心肌缺血發(fā)展恢復(fù)并維持心臟血流STEMI的治療目標(biāo):再灌注：溶栓，PCI抗血栓形成：抗凝，抗血小板減少心肌需氧:硝酸甘油,Beta受體阻滯劑再灌注是基石時間就是心肌UA/NSTEMI的治療目標(biāo):抗血栓形成：抗凝，抗血小板減少心肌需氧:硝酸甘油,Beta受體阻滯劑血管重建長期二級預(yù)防

目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險分層（TIMI、GRACE評分）高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療(PCI/CABG)NSTEMI的治療：

2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)—基于危險評估,分層治療目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)NSTEACS

患者診療流程胸痛特點(diǎn)物理檢查CAD

可能性心電圖（ST段）初次評估其他診斷STEMI：再通可能為ACS

抗心絞痛治療有效常規(guī)生化檢測，包括肌鈣蛋白（發(fā)病時及發(fā)病后

6

~

12

h）及其他標(biāo)志物（D-

dimer，BNP）重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測

ST

段計算危險性評分鑒別診斷：超聲心動圖、CT、MRI、核技術(shù)確診緊急介入

難治性心絞痛或

ST

段改變（>

2mm）的再發(fā)性心絞痛或抗心絞痛治療后仍出現(xiàn)T波倒置心衰癥狀或血液動力學(xué)不穩(wěn)定（發(fā)生休克）威及生命的心律失常（VF

/

VT）早期介入<72h

肌鈣蛋白升高

ST

段或

T

波動態(tài)改變（有或無癥狀）糖尿病左心室功能降低（EF

<

35%）腎功能衰竭（肌苷清除率

<

30

ml

/

min）

MI后早期復(fù)發(fā)心絞痛（Ⅰ-A）PCI

后

6

個月內(nèi)心絞痛

CABG

后心絞痛不介入/擇期介入

無復(fù)發(fā)性胸痛無心力衰竭癥狀無最新心電圖改變（入院及入院后6

~

12

h）無肌鈣蛋白升高（入院及入院后

6

~

12

h）目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)早期介入治療

vs

保守治療臨床獲益

odds

比值：0.84（95%

CI

0.73

~

0.97）目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)早期介入治療

vs

保守治療目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)早期介入治療應(yīng)用推薦

推薦對于難治性心絞痛

+

動態(tài)

ST

段偏離，危及生命的心律失常或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行緊急冠脈造影（Ⅰ-B）對中?；蚋呶；颊?，進(jìn)行早期冠脈造影（Ⅰ-A）對于有腎功能不全的患者，建議行有創(chuàng)策略（2-b）對于低危患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行介入性評估方法（Ⅲ-A）早期保守策略，保守過程中出現(xiàn)了危險性增加的事件，再行有創(chuàng)策略（2-b）低?；颊?，出院前應(yīng)用非介入性方法對可誘導(dǎo)缺血癥狀進(jìn)行評估（Ⅰ-C）目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)早期治療策略的選擇首選策略患者特征有創(chuàng)治療靜息性或再發(fā)性心絞痛發(fā)作，強(qiáng)化藥物治療后低活動耐量；心肌標(biāo)志物生高；新發(fā)或疑似新發(fā)的ST段壓低；心力衰竭，二尖瓣返流；無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)高危的表現(xiàn)；血流動力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室速6個月前PCI既往CABG高危險評分（TIMI，GRACE）左室功能降低（EF小于40%）保守治療低危評分無高危特點(diǎn)ACC/AHA2007目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)

影響因素介入治療組藥物治療組

(n=226)(n=674)

男性153(67.7%)#380(56.4%)

年齡61.1±10.7#65.9±10.8

危險因素糖尿病43(19.0%)147(21.8%)

吸煙112(49.6%)#444(65.9%)

高血壓130(57.5%)426(63.2%)

高血脂53(23.4%)190(28.1%)ECG改變

S-T28(12.4%)152(22.8%)Twave54(23.4%)126(18.7%)STandTwave88(38,4%)283(42.0%)normal36(15.4%)#56(8.3%)

心肌標(biāo)志物

CK-MB<2倍8(3.5%)20(3.0%)CK-MB≥2倍11(4.9%)46(6.8%)TnT生高32(14.3%)117(17.4%)遼寧十家醫(yī)院NSTEACS的臨床特點(diǎn)高明宇,齊國先等中國動脈硬化雜志2008,16:149-152#P<0.05目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)遼寧十家醫(yī)院NSTEACS的心血管事件的比較重要事件住院期間出院90天出院180天介入組藥物組介入組藥物組介入組藥物組死亡1(0.4%)9(1.3%)2(0.9%)#13(2.0%)2(0.9%)#12(1.9%)心肌梗死5(2.2%)14(2.1%)04(0.6%)6(2.8%)#31(5.0%)心絞痛18(8.0%)#156(23.1%)57(23.2%)179(27.5%)41(18.5%)#181(28.3%)心力衰竭11(4.9%)#140(21.1%)6(2.6%)#48(7.4%)7(3.2%)#37(5.8%)再入院9(4.0%)38(5.8%)16(7.2%)170(26.6%)高明宇,齊國先等中國動脈硬化雜志2008,16:149-152#P<0.05目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)入院48小時內(nèi)介入與入院48小時后介入組治療臨床特征

相關(guān)因素入院48小時內(nèi)入院48小時后

(n=112例)（n=114例）

NSTEAMI8（7.1）16（14.6）既往史：心梗病史22（19.6）19（16.7）心衰3（2.7）5（4.4）中風(fēng)13（11.6）11（9.6）危險因素：糖尿病病史21(18.8)22(19.3)

吸煙史53(47.3)59(51.8)

高血壓病史66(58.9)64(56.1)

高脂血癥25(22.3)28(24.6)ECG單純ST段變化16(14.3)12(10.5)

單純T波變化25(22.3)29(25.4)ST段和T波變化45(40.2）43(37.7)

心電圖正常18（16.1）18（15.8）

CK-MB升高<正常2倍2（1.8）6（7.0）

CK-MB升高≥正常2倍4（3.6）11（9.6）肌鈣蛋白升高11(9.8)21(18.40)

齊國先等北京長城會交流2007,10

目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)入院48小時內(nèi)、入院48小時后介入治療生存曲線圖

齊國先等北京長城會交流2007,10

目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)NSTEACS時的抗栓治療策略診斷性冠狀動脈造影阿司匹林（Ⅰ類，A級）＊A如果不能耐受阿司匹林，則應(yīng)用氯吡格雷（Ⅰ類，A級）確診UA/NSTEMI或可能性極大

有創(chuàng)策略抗凝治療（Ⅰ類，A級）可選擇：依諾肝素或普通肝素（Ⅰ類，A級）比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉（Ⅰ類，B級）

選擇處理策略保守性策略進(jìn)行冠脈造影之前以下藥物應(yīng)用至少一種（Ⅰ類，A級）或二者聯(lián)用（Ⅱa類，B級）：氯吡格雷糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)用氯吡格雷和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的情況包括：延遲冠脈造影（12-48小時）,高危,反復(fù)發(fā)作缺血性胸痛目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)NSTEACS時的抗栓治療策略氯吡格雷（Ⅰ類，A級）可考慮加用靜脈依替巴肽或替羅非班（Ⅱb，B級）保守策略抗凝治療（Ⅰ類，A級）可選擇：依諾肝素，普通肝素（Ⅰ類，A級）或磺達(dá)肝素（Ⅰ類，B級），其中更建議用依諾肝素或磺達(dá)肝素（Ⅱa類，B級）選擇處理策略阿司匹林（Ⅰ類，A級）＊如果不能耐受阿司匹林則應(yīng)用氯吡格雷（Ⅰ類，A級）確診UA/NSTEMI或可能性極大有創(chuàng)策略目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)ACS接診時的的抗血小板治療ACS患者應(yīng)立即服用300mg阿司匹林（Ⅰ-A） 如果不能耐受阿司匹林，則應(yīng)用氯吡格雷300mg（Ⅰ-A）有ECG缺血改變或心肌標(biāo)記物升高的ACS患者，應(yīng)立即服用300mg阿司匹林和300mg氯吡格雷（1-A）高危的NSTE-ACS患者應(yīng)靜脈內(nèi)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，尤其將行PCI者（1-B）目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)ACS后長期二級預(yù)防的

抗血小板治療保守治療的患者長期使用阿司匹林（75~150mg/d）（Ⅰ-A）氯吡格雷（75mg/d）至少1個月（A）理想的是1年（Ⅰ-B）目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)ACS后長期二級預(yù)防的

抗血小板治療置入金屬裸支架的患者阿司匹林（150~300mg/d）至少1個月（Ⅰ-B），然后長期使用75~150mg/d（Ⅰ-A）氯吡格雷（75mg/d）至少1個月，理想的是1年（除非患者出血風(fēng)險增加；對這類患者至少給藥2周）（Ⅰ-B）目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十五點(diǎn)ACS后長期二級預(yù)防的

抗血小板治療置入藥物洗脫支架患者西羅莫司洗脫支架—阿司匹林（1