中醫(yī)內(nèi)科學(xué)鼓脹

鼓脹黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)主要內(nèi)容定義歷史沿革與西醫(yī)聯(lián)系病因病機(jī)診斷要點(diǎn)鑒別診斷辨證論治目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)定義鼓脹是以腹脹大如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征的病證。多又濕熱毒邪久羈，情志所傷，酒食不節(jié)，血吸蟲感染，或黃疸、積聚失治等，使肝、脾、腎功能失調(diào)，氣、血、水瘀積于腹內(nèi)而成。目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)歷史沿革?鼓脹病名，首見于《內(nèi)經(jīng)》，對鼓脹的癥狀、治法、方藥有了概括性論述。?巢元方《諸病源候論》認(rèn)為本病于感受“水毒”有關(guān)。?《醫(yī)門法律?脹病論》確立了鼓脹為氣、血、水停的病理觀。目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)與西醫(yī)聯(lián)系本病多類似于西醫(yī)學(xué)所指肝硬化腹水，其中包括血吸蟲病，病毒性肝炎，膽汁性、營養(yǎng)不良及酒精中毒性肝硬化腹水等。目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)病因病機(jī)病因：1、酒食不節(jié)2、情志所傷3、它病續(xù)發(fā)4、蟲毒感染血吸蟲目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)病因病機(jī)病機(jī)：肝、脾、腎三臟受損，氣滯、血瘀、水飲互結(jié)于腹中。病位：肝、脾、腎三臟，且由肝脾累及于腎。目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)診斷要點(diǎn)1、臨床特征初起脘腹作脹，食后尤甚，繼則腹脹大，叩之呈鼓音或移動性濁音，日久腹部脹滿高于胸部，重者腹壁脈絡(luò)暴露，臍突。常伴乏力、納呆、尿少、齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象?？梢娒嫔S、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)診斷要點(diǎn)2、病史多有脅痛、黃疸、肝掌、蜘蛛痣。3、輔助檢查B超檢查顯示腹腔內(nèi)有葉性暗區(qū)。肝功能可有異常。X線食道鋇餐造影及胃鏡檢查。目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)1.水腫與鼓脹

水腫鼓脹病因

外感六淫、飲食不節(jié)情志郁結(jié)、酒食不節(jié)、或勞倦大過感染蟲毒以及它病轉(zhuǎn)化病變臟腑肺、脾、腎肝、脾、腎病機(jī)肺失宣降，脾失健運(yùn)，肝脾腎功能失調(diào)，氣化不行。氣血水互結(jié)于腹內(nèi)。臨床表現(xiàn)以顏面、四肢浮腫為主，以腹部脹大堅滿為主，水腫多在肌膚，初起從四肢不腫或枯瘦，水停在腹內(nèi)眼瞼部開始，繼則延及為腹部脹大，甚則腹大如鼓。頭面四肢以至全身，初起腹部脹大但按之柔軟，

亦有從下肢開始水腫，逐漸堅硬，以至臍心突起，后及全身，皮色一般不變。四肢消瘦，皮色蒼黃，后期病勢嚴(yán)重，可見腹脹滿，晚期可出現(xiàn)四肢浮腫，不能平臥等癥。甚則吐血、昏迷等危象。

目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)2.鼓脹與積聚

不同點(diǎn)：鼓脹是以腹部脹大如鼓，甚者腹皮青筋暴露等為臨床特征。大部分鼓脹與積證都可有腹內(nèi)積塊，但鼓脹除腹內(nèi)積塊以外，更以水液不能排出體外，停聚于腹內(nèi)，使腹部脹大為主癥；積證一般腹內(nèi)尚無停水，若積證日久損傷肝脾腎，水濕內(nèi)聚，亦可轉(zhuǎn)化為鼓脹。

目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)3.痞滿與鼓脹

痞滿是指患者自覺有腹中脹滿感覺，但按之腹內(nèi)無積塊，外觀腹部無脹急如鼓之象。鼓脹患者除自覺腹內(nèi)脹滿不舒之外，外觀可見腹大如鼓，或有腹筋顯露，有時可捫及腹內(nèi)癥積有形之物。目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)辨證論治（一）辯證要點(diǎn)1.辨虛實

虛證往往病程較長，或鼓脹形成反復(fù)多次，面色枯槁，精神萎軟，少氣懶言，形體消瘦，畏寒，便溏，或頭面和下肢浮腫，舌淡或紅絳，脈虛、緩、細(xì)。實證一般病程較短，腹膨急起，納佳，身體壯實，大便艱，舌紅或紫暗，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)。

目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)（一）辯證要點(diǎn)

2.辨氣血水

氣滯為主者，患者腹脹悶或脹痛，或兼兩脅脹痛，得矢氣而舒，腹部脹大，按之不堅，叩之空空如鼓。水濕偏重者，則腹脹且大，腹部膨隆，臍平或臍突，按之腹部堅滿，如囊裹水，叩之聲濁，動搖則有水聲。血瘀甚者，腹脹堅滿，腹壁青筋暴露，腹中觸及積塊，兩脅刺痛，面色黧黑，面頸胸臂紅縷赤痕，赤掌，舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)3.辨寒熱

鼓脹初起，實證有寒濕與濕熱之分，鼓脹久病虛證，有肝腎陰虛與脾腎陽虛之別。寒證除腹脹尿少外，可伴面色晄白或萎黃，畏寒，便溏等癥。

熱證除腹脹尿少外，可伴咽燥口干，大便秘結(jié)，舌紅等癥。濕熱實證腹堅滿，面目黃染，苔黃膩；陰虛熱證腹脹朝輕暮重，舌紅光絡(luò)，無苔。（一）辯證要點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)4.辨證結(jié)合臨床輔助檢查

通過超聲波、CT等影像學(xué)檢查可了解腹水的多少及有關(guān)臟器病變的情況，有助于確定腹水形成的原因；通過胃鏡與胃腸鋇8x線檢查，可了解是否存在食管、胃底靜脈曲張。對于有齒衄、皮下瘀斑者需作肝功能、B超、血常規(guī)、出凝血時間等檢查。此外，AFP（甲胎蛋白）、癌胚抗原、腎功能等檢查亦有助于疾病診斷。對長期少鹽飲食，或利水、攻下較猛的患者，須監(jiān)測血清電解質(zhì)，以便指導(dǎo)用藥。目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)（二）治療原則

治療原則為攻補(bǔ)兼施。偏重脾腎陽虛、肝腎陰虛者應(yīng)以補(bǔ)虛為主，祛邪為輔；偏重氣滯、瘀血、水飲者應(yīng)以祛邪為主，補(bǔ)虛為輔。本病初期根據(jù)病機(jī)采用理氣祛濕、行氣活血、健脾利水等法，必要時可暫用峻劑逐水，后期本虛標(biāo)實酌情政補(bǔ)兼施。治療時還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

1.分清緩急，隨證辨治2.顧護(hù)正氣，慎用攻下目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)（三）分證論治基本辨證分型及治療

1．氣滯濕阻

2．寒濕困脾

3.濕熱蘊(yùn)結(jié)

4.肝脾血瘀

5.脾腎陽虛

6.肝腎陰虛

目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)1.氣滯濕阻主癥：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后作脹，噯氣不適，小便短少，舌苔白膩，脈弦。目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)治法：疏肝理氣，行濕散滿。

方藥：柴胡疏肝散或胃苓湯加減。

如脅下脹滿疼痛較重，胸悶氣短，脈弦，肝氣郁滯為主者，用柴胡疏肝散。柴胡、枳殼、赤芍、香附、郁金、川楝子、青皮：疏肝解郁；

陳皮、甘草：順氣和中。目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)

食少腹脹甚，小便短少，舌苔膩，質(zhì)淡體腫，脈弦滑，脾虛濕阻為主者，用胃苓湯。白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉：健脾利濕；

桂枝：辛溫通陽，助膀胱之氣化而增強(qiáng)利水之力；蒼術(shù)、陳皮、厚樸：行濕散滿。

可加郁金、青皮、香附以疏肝理氣。目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)2.寒濕因脾主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微腫，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱稍舒，周身困重，精神困倦，怯寒懶動，小便短少，大便溏薄，舌苔白膩，脈緩。目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)治法：溫陽健脾，行氣利水。

方藥：實脾飲為主方。

附子、干姜、白術(shù)、甘草：振奮脾陽；

木瓜、大腹皮、茯苓：行氣利水；

厚樸、木香、草果、大棗：理氣健脾燥濕。目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)3.濕熱蘊(yùn)結(jié)主癥：腹大堅滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，小便色赤，大便秘結(jié)或糖垢，舌尖邊，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)，或有面目肌膚發(fā)黃。目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)治法：清熱利濕，攻下逐水。方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

黃芩、黃連、知母：清熱化濕；

厚樸、枳殼、半夏、陳皮：理氣燥濕；

茯苓、豬苓、澤瀉：淡滲利濕。目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)4.肝脾血瘀主癥：腹大堅滿，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色黧黑，面頸胸臂有血痣，呈絲紋狀，手掌赤痕，唇色紫褐，口渴不欲飲，大便色黑，青質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)治法：活血化瘀，行氣利水。

方藥：調(diào)營飲加減。

當(dāng)歸、川芎、赤芍：活血化瘀；

莪術(shù)、延胡索、大黃：散氣破血；

瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮：以行氣利水。目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)5.脾腎陽虛主癥：腹大脹滿不舒，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈恍白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷，或下肢浮腫，小便短少不利，舌胖質(zhì)淡紫，苔厚膩而滑，脈沉細(xì)無力。

目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。方藥：偏于脾陽虛可用附子理中丸合五苓散；偏于腎陽虛用濟(jì)生腎氣丸或與附子理中丸交替使用。

附子理中丸中附子、干姜：溫運(yùn)中焦，祛散寒邪；

黨參、白術(shù)、甘草：補(bǔ)氣健脾，祛除濕邪。目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)

五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉：淡滲利濕；

白術(shù)：苦溫健脾燥濕；

桂枝：辛溫通陽。

濟(jì)生腎氣丸中附子、桂枝：溫補(bǔ)腎陽；

熟地、山茱萸、山藥、丹皮：滋腎填精；

茯苓、澤瀉、牛膝、車前子：利水退腫。目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)6.肝腎陰虛主癥：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口燥，心煩，不寐，牙宣出血，鼻衄，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津，脈弦細(xì)數(shù)。目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)治法：滋養(yǎng)肝腎，活血化瘀。方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯加減。

六味地黃丸中熟地黃、山茱萸、山藥：滋養(yǎng)肝腎；

茯苓、澤瀉、丹皮：淡滲在濕。目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞：滋養(yǎng)肝腎；

當(dāng)歸、川楝子：和血疏肝。

膈下逐瘀湯中五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮：活血化瘀，

川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼：行氣活血，

甘草：調(diào)和諸藥。目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)演變與預(yù)后

鼓脹可由積聚、黃疸，經(jīng)久不愈轉(zhuǎn)變而成，在鼓脹的病程中亦常合并積聚、黃疸。鼓脹日久常可發(fā)生許多危重變證。如濕濁、瘀血、蘊(yùn)結(jié)化熱，灼傷陰液，引動肝風(fēng)，擾亂心神，變生痙厥、昏迷。陰虛內(nèi)熱，灼傷陽絡(luò)；或因熱毒熾盛，迫血妄行；或瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)，演變?yōu)檠C，如鼻衄、齒衄，肌膚瘀斑，吐血，黑便等。若出血量大，氣隨血脫，大汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕，又可并發(fā)厥脫。

目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)鼓脹屬四大頑證之一，病程漫長，病情大多較重，預(yù)后一般欠佳，但其預(yù)后與原始疾病有關(guān)，如因癌腫轉(zhuǎn)移或病毒性肝炎肝硬化末期引起大多預(yù)后較差；如為血吸蟲肝病、酒精性肝病引起，及早發(fā)現(xiàn)，并給予正確治療，醫(yī)患配合得當(dāng)，能使鼓脹減輕、消除，預(yù)后較前者為佳。但無論何種原因引起的鼓脹，病至晚期，腹大如甕，脈絡(luò)怒張，四肢消瘦，面色黧黑，舌質(zhì)紅絳者，則預(yù)后不良。預(yù)后目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)小結(jié)與習(xí)題小結(jié)習(xí)題：1、什么是鼓脹，原因有哪些？2、鼓脹應(yīng)該如何治療？3、鼓脹的分型、治法和方藥？目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)謝謝！目前三十七頁\總數(shù)四十一頁\編于二十一點(diǎn)1.飲食