PTE的診斷與治療I詳解演示文稿

PTE的診斷與治療I詳解演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)（優(yōu)選）PTE的診斷與治療I目前二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)流行病學(xué)情況發(fā)病率美國(guó)：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬(wàn)人法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年阜外醫(yī)院：242例住院肺血管疾病調(diào)查，肺栓塞占肺血管病第一位目前三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)流行病學(xué)情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽(yáng)性率63％正確診斷率9％阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50%國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過(guò)診。目前四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)肺栓塞流行病學(xué)特點(diǎn)“三多一少”多發(fā)性多不規(guī)范治療多學(xué)科性少診斷目前五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成三要素：（1）血液淤滯（2）血液高凝（3）內(nèi)膜損傷。但也有6%找不到易患因素。目前六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高。血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%DVT發(fā)生癥狀性PE，包括無(wú)癥狀性則達(dá)50～60%，PE的82%存在DVT心肺疾病，特別是房顫、心衰。目前七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞。腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上。手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖。某些疾?。耗z元病（白塞病、SLE）、血液?。ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥）、代謝?。ㄌ悄虿。?yīng)加強(qiáng)預(yù)防和及時(shí)識(shí)別DVT和PTE的意識(shí)目前八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)病理與病理生理PTE的血栓來(lái)源下腔靜脈徑路86%

源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見(jiàn)（50-90%）上腔靜脈徑路2.79%右心室3.15%多徑路8%左右目前九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)病理與病理生理栓塞部位：多發(fā)多于單發(fā)，雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)肺動(dòng)脈血栓栓塞后繼發(fā)血栓形成目前十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)PTE的病理轉(zhuǎn)歸血栓溶解8-180天機(jī)化關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓再通復(fù)加血栓形成肺梗死出血性肺不張目前十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)肺栓塞的轉(zhuǎn)歸肺梗塞區(qū)出血、水腫、壞死，1～2周肉芽增生，壞死吸收繼而纖維化肺栓塞的吸收即機(jī)械因素與纖溶的結(jié)果

在一份1～7年隨診（10例尸檢，33例肺掃描），完全吸收占65%，部分吸收（少量殘余）23%，持續(xù)未吸收12%。肺栓塞未經(jīng)治療者33%出現(xiàn)再發(fā)，而18%為致死性再發(fā)。

目前十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)從無(wú)明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個(gè)栓子的遞次栓塞間隔時(shí)間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。目前十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)癥狀

——非特異性，務(wù)需提高警惕呼吸困難（84%～90%）以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性心絞痛相鑒別。胸痛（40%-70%）胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛目前十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)暈厥（11%-20%）可為首發(fā)癥狀。急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一過(guò)性腦缺血造成?？┭?1%-30%）休克煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等目前十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時(shí)提示肺梗塞肺野血管雜音肺實(shí)變/肺不張征目前十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)心血管體征心動(dòng)過(guò)速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂收縮期噴射性雜音三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律

頸靜脈怒張和肝頸返流征/肝大/下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征目前十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)下肢靜脈75%～90%肺栓塞的栓子來(lái)源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈），50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成（DVT）是肺栓塞的標(biāo)志（marker）。腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個(gè)下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴(kuò)張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或?yàn)殡p下肢非對(duì)稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0cm即有診斷意義。約50%下肢靜脈血栓形成患者物理檢查正常。目前十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗塞癥候群肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群目前十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)肺栓塞分型輕型：常表現(xiàn)為不能解釋的呼吸困難。肺梗死型：表現(xiàn)為肺炎、哮喘、胸膜炎等。急性肺心病型。急性心源型休克型。猝死型。慢性肺動(dòng)脈高壓型。目前二十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)肺栓塞的臨床分型大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓標(biāo)準(zhǔn)：ABPS<90mmHg或下降幅度≥40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。非大面積PTE次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性

要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題

——腦中有“弦”

需及時(shí)行輔助檢查確診目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體核素肺通氣/灌注顯像螺旋CT和電子束CT磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影確診手段目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg注意檢查血?dú)獾臅r(shí)機(jī)對(duì)結(jié)果的影響肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg>50%<50mmHg目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)一組43例CPA證實(shí)者14%PaO2≥85mmHg尚有10%大塊肺栓塞結(jié)論：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。Cvitanic發(fā)現(xiàn)肺栓塞76%有低氧血癥，93%低碳酸血癥，86～95%P（A-a）O2增大，后兩者正常是診斷肺栓塞的反指征。

目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯注意動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化非特異性改變，需與病情相結(jié)合進(jìn)行分析目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)胸部X線平片異常率約占84%。肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)超聲心動(dòng)圖排除威脅生命的其他疾病，如室間隔破裂、夾層主動(dòng)脈、心包填塞等。對(duì)中央型肺動(dòng)脈栓塞診斷有一定價(jià)值，經(jīng)食道超聲可探察到主肺動(dòng)脈和左、右肺動(dòng)脈，敏感性和特異性可達(dá)80～90%。主肺動(dòng)脈或肺動(dòng)脈分叉處可見(jiàn)栓子屬少見(jiàn)情況。栓子來(lái)源于心臟的肺栓塞，可直接觀察到右心系統(tǒng)的血栓。目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)超聲心動(dòng)圖右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測(cè)結(jié)果與檢測(cè)方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過(guò)程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點(diǎn)：陰性結(jié)果對(duì)除外急性肺栓塞有價(jià)值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對(duì)臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀Biello’s評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。高度可能性肺掃描多段的灌注缺損并與通氣不匹配正常肺掃描：結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ荒茉\斷性肺掃描需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)肺掃描與肺血管造影的關(guān)系(PIOPED)掃描分類(lèi)肺動(dòng)脈造影

例數(shù)確診PE（陽(yáng)性率）高度可能117102（87%）中度可能331105（32%）低度可能25039（16%）正?；蚪咏?75（9%）合計(jì)755251目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)是否必需都做通氣掃描？V/Q掃描復(fù)查問(wèn)題

通氣掃描本身并無(wú)診斷價(jià)值，但有利于對(duì)灌注掃描價(jià)值的判定，在胸片正常，無(wú)呼吸道病史等可免，特別是對(duì)臨床低度懷疑者。對(duì)有復(fù)發(fā)高危因素的病人應(yīng)復(fù)查時(shí)間最好在急性肺栓塞后的三個(gè)月，這對(duì)以后評(píng)估復(fù)發(fā)有好處。

目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床常見(jiàn)假陽(yáng)性情況血管腔外受壓（腫瘤、氣胸、胸腔積液）；支氣管—肺動(dòng)脈吻合（慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等）；局部肺泡低氧引起的肺血管收縮（慢性阻塞性肺疾?。环窝茏枇υ黾樱ㄗ笮某溲孕牧λソ撸?；肺組織纖維化（肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核）；肺切除術(shù)后；目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低（1）直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前四十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)肺動(dòng)脈造影敏感性98%，特異性95-98%主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹(shù)修剪征造影劑排空延遲間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)

更合理的安排不同檢查手段的次序簡(jiǎn)化診斷步驟避免遺漏關(guān)鍵檢查項(xiàng)目縮短確診所需要的時(shí)間減少有創(chuàng)性檢查所可能帶來(lái)的并發(fā)癥降低醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到提高診斷效率，降低誤診漏診率的目的最終改善患者預(yù)后合理PTE診斷策略的目標(biāo)目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的診斷步驟：

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）特點(diǎn)：

科學(xué)評(píng)價(jià)每個(gè)步驟中所包含的不同檢查手段的診斷價(jià)值各單位可根據(jù)各自設(shè)備條件的不同，合理安排檢查程序思維框架簡(jiǎn)單明了，可操作性和實(shí)用性強(qiáng)適用范圍廣

——比較適合國(guó)內(nèi)情況的診斷策略

目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)根據(jù)臨床情況疑診PTE存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素有臨床癥狀、體征

不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥和休克

伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛行心電圖、Ｘ線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查盡快常規(guī)行D－二聚體檢測(cè)（ELISA法）超聲心動(dòng)圖檢查+下肢靜脈超聲檢查

迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行

提示診斷和排除其他疾病目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)一步檢查以明確PTE診斷四項(xiàng)確診手段：

-核素肺通氣/灌注掃描（V/Qscan）-螺旋CT（SCT）肺動(dòng)脈造影/電子束CT（CTPA/EBCT）-磁共振成像肺動(dòng)脈造影（MRPA）-肺動(dòng)脈造影（PAA）

上述四項(xiàng)檢查均可同時(shí)進(jìn)行下腔靜脈系檢查檢查措施的選擇

-有賴于操作、閱片者的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的具體情況-必要時(shí)需要多種確診措施的相互結(jié)合-針對(duì)不同檢查措施的敏感性與特異性-各種檢查的應(yīng)用定位還需進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)

目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素成因

超聲檢查、核素或X線靜脈造影等——積極明確是否并存DVTVTE危險(xiǎn)因素

進(jìn)行臨床評(píng)估并安排相關(guān)檢查盡可能發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，并據(jù)以采取相應(yīng)措施——危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類(lèi)目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)綜上所述，歸納PTE診斷策略與步驟根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）

危險(xiǎn)因素、臨床ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè)（ELISA）超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查（確診）

核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺動(dòng)脈造影尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)肺血栓栓塞癥的治療目前五十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)治療方法一般處理呼吸循環(huán)支持治療抗凝治療溶栓治療介入治療手術(shù)治療目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)一般處理

監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

吸氧呼吸支持無(wú)創(chuàng)；勿做氣管切開(kāi)血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負(fù)荷療法目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)抗凝治療的目的阻止已形成血栓的延伸阻止新血栓的形成通過(guò)機(jī)體內(nèi)源纖溶作用使已存在的血栓縮小或溶解目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)抗凝治療的意義迅速改善消除PTE癥狀降低急性PTE病死率減少嚴(yán)重出血并發(fā)癥降低PTE復(fù)發(fā)率醫(yī)療費(fèi)用較低目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)臨床常用抗凝藥低分子肝素普通肝素華法林目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)抗凝治療適應(yīng)證不伴血流動(dòng)力學(xué)障礙及右心功能不全的非大面積急性PTE非近端肢體DVT臨床高度懷疑PTE肺栓塞溶栓后的抗凝治療目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)抗凝治療禁忌證活動(dòng)性內(nèi)臟出血凝血機(jī)制障礙血小板減少癥（<100×109/L）嚴(yán)重的未控制的高血壓（180/110mmHg）急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全肝素過(guò)敏目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)抗凝治療方案開(kāi)始時(shí)靜脈泵入普通肝素，然后過(guò)渡為口服華法令；開(kāi)始時(shí)皮下注射低分子肝素，然后過(guò)渡為口服華法令；整個(gè)療程一直使用皮下注射低分子肝素。目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)普通肝素使用方法持續(xù)靜脈泵入：首劑負(fù)荷量80u/kg（或3000~5000u靜推）繼之以18u/kg/h泵入；間歇靜脈滴注：5000u,q4h;或7500u，q6h靜脈滴注；間歇皮下注射：一般先靜注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)肝素的調(diào)節(jié)方法

APTT時(shí)間劑量調(diào)整其他措施APTT間隔（S）（u/kg/h）（h）<35(<1.2倍N) +4 加沖擊量80u/kg6 35~45(1.2~1.5倍N)+2 加沖擊量40u/kg6 46~70(<1.5~2.3倍N)0 0 6 71~90(2.3~3.0倍N)-20 6 <90(<3倍N) -3 停藥1小時(shí)6 注：N代表正常值80u/kg的負(fù)荷量，18U/kg/h的維持量目前六十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)普通肝素用藥原則快速、足量和個(gè)體化，大多數(shù)患者的足夠肝素抗凝量為1000~2000u/h使最初24h內(nèi)的APTT延長(zhǎng)至正常值的1.5~2.5倍，維持5~7天后過(guò)渡到口服抗凝藥復(fù)發(fā)性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝療程應(yīng)7~10天甚至延長(zhǎng)到21天或更長(zhǎng)目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)LMWH特點(diǎn)抗Xa因子的作用強(qiáng)于抗Ⅱa因子藥物吸收完全、生物利用度高（>90%）、T1/2較長(zhǎng)，較少發(fā)生血小板減少皮下注射、一般不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)各種LMWH的抗Xa：Ⅱa比值不同，推薦劑量各不相同各種LMWH不等效，抗凝治療不能互換目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)UFH與LMWHs比較

普通肝素低分子肝素化學(xué)結(jié)構(gòu)多糖鏈混合物短多糖鏈分子量5000－30000D4000－6500D半衰期0.5－1小時(shí)2－4小時(shí)結(jié)合率與血漿蛋白，內(nèi)皮結(jié)合率低，生物利細(xì)胞結(jié)合，減弱抗用率高，劑量效應(yīng)凝活性預(yù)測(cè)性佳干擾血小板較為明顯較不明顯毛細(xì)血管功能出血傾向較大較小APTT監(jiān)測(cè)需要不需要使用方法劑量靜脈、調(diào)節(jié)劑量皮下，固定劑量

目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)維生素K拮抗劑用UFH/LMWH3~7天后或達(dá)到治療性APTT水平后應(yīng)口服維生素K拮抗劑作為長(zhǎng)期抗凝維持治療，防止血栓形成及復(fù)發(fā)。維生素K拮抗劑起效慢，對(duì)已活化的凝血因子無(wú)效，不適用于血栓形成的急性期。目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)常用維生素K拮抗劑使用方法華法林：首劑3~5mg口服，維持量1.5-3.0mg/日新抗凝片：第一天2~4mg，維持量1~2mg/日雙香豆素或新雙香豆素：第一天200mg，第二天100mg，維持量25~75mg/日目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)口服抗凝劑的特點(diǎn)口服5天后效果最明顯，應(yīng)在使用肝素稍后（第1－3天）開(kāi)始給藥并與肝素合用4~5天，避免沖擊劑量。調(diào)節(jié)劑量使INR達(dá)2.0~3.0（抗磷脂綜合征INR2.5~3.5），連續(xù)兩天達(dá)2.0~3.0后可停用肝素。不可單獨(dú)使用作為抗凝治療的開(kāi)始目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)口服抗凝藥的監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT):是外源性凝血功能的綜合檢查，正常11~13秒，超過(guò)正常對(duì)照值3秒為延長(zhǎng)。當(dāng)PT比例（PTR）達(dá)到2.0~3.0時(shí)，為華法林治療的理想比值INR—國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，是評(píng)價(jià)口服抗凝藥的最佳表示方法INR=PTRISIISI－組織凝血活酶試劑的國(guó)際敏感指數(shù)目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)INR在達(dá)到治療水平2周內(nèi)每周測(cè)2-3次，待病情穩(wěn)定后每周一次，若長(zhǎng)期治療可每4周一次，INR高于3.0無(wú)助于提高療效而使出血增加目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)口服抗凝劑的療程臨時(shí)性危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素去除后繼續(xù)抗凝3個(gè)月初次發(fā)病且找不到明確危險(xiǎn)因素：治療6個(gè)月以上；復(fù)發(fā)病例/危險(xiǎn)因素不能去除的病例：應(yīng)更長(zhǎng)期甚至終生抗凝，包括惡性腫瘤、易栓癥、抗心磷脂抗體綜合征、復(fù)發(fā)性VTE、放置下腔靜脈濾器等。目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)影響抗凝治療的因素許多因素如食物、藥物、肝功能等影響華法林的代謝作用，增加或減少其它藥物的劑量時(shí)應(yīng)復(fù)查INR廣譜抗菌素的使用或停用都可能導(dǎo)致胃腸菌群改變，影響胃腸道對(duì)維生素K的吸收，從而影響到凝血功能目前七十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)影響華法林作用的藥物加強(qiáng)作用乙胺碘呋酮奎尼丁廣譜抗生素苯妥英鈉洛法他汀水楊酸流感疫苗保泰松別嘌呤醇氯貝特水合氯醛甲硝唑奧美拉唑甲狀腺素?fù)錈嵯⑼次鬟涮娑∫种谱饔冒捅韧最?lèi)利福平口服避孕藥曲唑酮萘夫西林消膽胺硫糖鋁利眠寧腎上腺皮質(zhì)激素目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)影響華法林作用的疾病加強(qiáng)作用甲狀腺功能亢進(jìn)老年

充血性心力衰竭肝病維生素K缺乏發(fā)熱膽道疾病吸收不良惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良抑制作用維生素K攝入過(guò)多遺傳性華法林耐藥甲狀腺功能減低腎病綜合征目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)特殊情況的抗凝治療妊娠與哺乳：在妊娠頭3個(gè)月、產(chǎn)前6周抗凝治療不用華法林，哺乳期可用華法林；育齡婦女用華法林期間注意避孕圍手術(shù)期：肝素抗凝可在大手術(shù)后12-24小時(shí)開(kāi)始，但不使用首劑負(fù)荷量，4小時(shí)后查APTT，如手術(shù)部位有出血應(yīng)推遲抗凝治療，術(shù)后肝素劑量應(yīng)比常規(guī)量小，密切觀察惡性腫瘤：肝素或低分子肝素預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的效果比華法林好目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)抗凝治療并發(fā)癥出血發(fā)生率約3%~7%，應(yīng)查血小板計(jì)數(shù)和其他凝血指標(biāo)，與抗凝強(qiáng)度及自身狀況有關(guān)肝素導(dǎo)致的血小板減低（HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依賴性的IgG抗體導(dǎo)致其他皮膚壞死、過(guò)敏反應(yīng)、骨質(zhì)疏松目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)肝素過(guò)量處理硫酸魚(yú)精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,實(shí)際使用時(shí)通常大約只需要半量,濃度10mg/ml,緩慢靜脈注射。5－15分鐘后化驗(yàn)激活的凝血時(shí)間(ACT)、凝血酶時(shí)間(TT)或APTT來(lái)判斷效果。補(bǔ)充新鮮冰凍血漿并不能終止肝素的抗凝作用。目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)低分子肝素過(guò)量處理

通常不會(huì)出現(xiàn)用藥過(guò)量情況。LMWH血漿半衰期約為6小時(shí)，只要停藥后凝血功能就能較快恢復(fù)。LMWH過(guò)量導(dǎo)致出血也可魚(yú)精蛋白中和。每0.6ml魚(yú)精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025anti-XaIU)目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)華法林過(guò)量處理血漿半衰期約42小時(shí)，停藥2天后凝血功能可恢復(fù)。補(bǔ)充維生素K1(1－5mg,口服或靜注)能在24小時(shí)內(nèi)終止抗凝作用。緊急情況下,用新鮮冰凍血漿或濃縮凝血因子補(bǔ)充維生素K依賴性的凝血因子能迅速終止華法林的作用。目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)溶栓治療的目的迅速溶解部分或全部血栓恢復(fù)肺組織再灌注減小肺動(dòng)脈阻力，降低肺動(dòng)脈壓，改善右室功能改善體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改善機(jī)體氧合減少嚴(yán)重PTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)溶栓藥物的藥理作用使血漿纖溶酶原裂解為纖溶酶清除和滅活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ纖溶產(chǎn)物增加，抑纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)溶栓治療的適應(yīng)證大面積PTE次大面積PTE，無(wú)禁忌證可以進(jìn)行溶栓血壓和右室功能均正常者不推薦進(jìn)行溶栓目前八十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)溶栓治療宜高度個(gè)體化溶栓的時(shí)間窗一般定為14天以內(nèi)鑒于血栓的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)溶栓時(shí)間窗不作嚴(yán)格規(guī)定溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行對(duì)有溶栓指征的病例宜盡早開(kāi)始溶栓目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)溶栓治療的絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血近期(2個(gè)月內(nèi))自發(fā)性顱內(nèi)出血——對(duì)于危及生命的PTE，上述絕對(duì)禁忌癥亦被視為相對(duì)禁忌證目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)溶栓治療的相對(duì)禁忌證二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)溶栓治療的相對(duì)禁忌證難于控制的重度高血壓

（S>180mmHg，D>110mmHg）近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L妊娠細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變等目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)常用溶栓藥物尿激酶（UK）鏈激酶（SK）重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）其他目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)美國(guó)FDA批準(zhǔn)的溶栓方案SK負(fù)荷量250000IU/30min，繼以100000IU/h，持續(xù)24h靜脈滴注UK負(fù)荷量4400IU/kg/10min，繼以4400IU/kg/h，持續(xù)靜脈滴注，12－24小時(shí)rtPA100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)ACCP溶栓治療方案SK負(fù)荷量250000IU，繼以100000IU/h,24小時(shí)UK負(fù)荷量4400IU/kg,繼以2200IU/kg/h,12小時(shí)rtPA100mg/2hReteplase血栓溶解迅速，前景看好目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)我國(guó)《指南(草案)》溶栓方案UK12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10分鐘，后以2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h

2hr溶栓方案：20000IU/kg量持續(xù)靜滴2hSK負(fù)荷量250000IU，靜注30分鐘，隨后以

100000IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。rtPA50-l00mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)

目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)常用溶栓藥物比較三種常用溶栓藥如以相當(dāng)?shù)膭┝亢退俾瘦斎朐诙虝r(shí)間內(nèi)可獲相同的療效。2小時(shí)輸注rtPA與12或24小時(shí)輸入U(xiǎn)K和SK方案比較，可使血栓溶解更迅速。三種溶栓藥，大出血總的并發(fā)率為11.9%，SK、UK和rtPA分別為8.8%、10.2%和13.7%。顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.2%，UK和rtPA分別為1.3%和1.6%，SK未發(fā)生。目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)溶栓注意事項(xiàng)使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素對(duì)以rtPA溶栓時(shí)是否需停用肝素?zé)o特殊要求注意監(jiān)測(cè)PT和/或APTT動(dòng)態(tài)觀察臨床有無(wú)出血情況，評(píng)估溶栓療效目前九十頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)溶栓治療后的抗凝治療溶栓完成后應(yīng)測(cè)APTT值，如<對(duì)照值2.0倍，開(kāi)始應(yīng)用肝素或低分子肝素（不用負(fù)荷劑量）如仍大于2.0倍，則每2－4小時(shí)測(cè)一次APTT，達(dá)到治療范圍再開(kāi)始使用肝素使APTT維持在對(duì)照值的1.5－2.0倍目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)判斷溶栓療效的主要指標(biāo)癥狀（呼吸困難）好轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)（心率，血壓，脈壓）好轉(zhuǎn)機(jī)體氧合（動(dòng)脈血?dú)夥治觯└纳颇壳熬攀?yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)溶栓治療并發(fā)癥出血：平均為5%－7%致死性出血約為1%顱內(nèi)出血，為1.2%，約半數(shù)死亡腹膜后出血隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克肺動(dòng)脈造影股靜脈穿刺部位，多形成血腫發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)復(fù)栓DVT脫落目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)介入治療適應(yīng)證肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在：溶栓和抗凝治療禁忌經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效缺乏手術(shù)條件目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)介入治療方法導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)抽吸式取栓導(dǎo)管手動(dòng)攪拌式碎栓導(dǎo)管機(jī)械旋轉(zhuǎn)式碎栓導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)激光碎栓術(shù)腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù)目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百零三頁(yè)\編于十六點(diǎn)腔靜脈濾網(wǎng)安置術(shù)目的：阻止脫落的血栓上行，防止PE發(fā)生。指征——待做進(jìn)一步評(píng)價(jià)近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE近端高危血栓溶栓治療前伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例注意：放置濾器預(yù)防PE的初期好處，被復(fù)發(fā)性深靜脈血栓增加所抵銷(xiāo)。僅根據(jù)有持