支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑知識(shí)培訓(xùn)

支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑知識(shí)培訓(xùn).第一頁(yè)，共22頁(yè)。臨床路徑定義臨床路徑(clinicalpathway,CP)：是一組人員共同針對(duì)某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測(cè)等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護(hù)計(jì)劃。目前已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。與臨床診療指南相比，臨床路徑更加細(xì)化醫(yī)療過(guò)程，關(guān)注過(guò)程中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。注重對(duì)過(guò)程中無(wú)效行為的控制，具有高度的時(shí)效性。第二頁(yè)，共22頁(yè)。尋找符合成本-效益的最佳治療護(hù)理模式，診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化；縮短患者住院天數(shù)；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度；協(xié)調(diào)各部門(mén)通過(guò)臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。實(shí)施臨床路徑的目的試點(diǎn)工作的目的嚴(yán)格按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并不是一味追求縮短住院天數(shù)、降低住院費(fèi)用；通過(guò)試點(diǎn)工作向衛(wèi)生部提供本地區(qū)CAP的住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用的基本情況；分析產(chǎn)生變異的原因，提出整改措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。第三頁(yè)，共22頁(yè)。臨床路徑的實(shí)施過(guò)程（四步）計(jì)劃實(shí)施路徑制定路徑實(shí)施路徑評(píng)價(jià)宣傳教育健全組織選擇病種衛(wèi)生部、科室臨床醫(yī)生試點(diǎn)工作實(shí)施小組第四頁(yè)，共22頁(yè)。健全組織落實(shí)責(zé)任信息收集學(xué)科臨床路徑實(shí)施小組護(hù)理組醫(yī)療組組長(zhǎng):科主任組員、個(gè)案管理員Action統(tǒng)一管理統(tǒng)一規(guī)劃統(tǒng)一協(xié)調(diào)定期匯總成效分析評(píng)價(jià)調(diào)整第五頁(yè)，共22頁(yè)?；颊吲R床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理人員下發(fā)醫(yī)療記錄單護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑，并協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)變異分析與記錄部分退出臨床路徑依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)出院分析變異原因，提出改進(jìn)建議臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃進(jìn)入臨床路徑的患者臨床路徑實(shí)施流程圖第六頁(yè)，共22頁(yè)。支氣管擴(kuò)張癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程標(biāo)準(zhǔn)住院日ICD-10：J47疾病編碼；伴疾病診斷，但不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天診斷依據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊(cè)》、病史及影像學(xué)檢查適用對(duì)象第一診斷為支氣管擴(kuò)張癥（ICD-10：J47）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)必需檢查項(xiàng)目；支持、對(duì)癥經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療及咯血的治療變異及退出路徑病情評(píng)估治療方案出院標(biāo)準(zhǔn)癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定；沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物伴有大量咯血者，伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，有手術(shù)治療指征需外科治療者，治療無(wú)效或加重，需調(diào)整抗菌藥物。第七頁(yè)，共22頁(yè)。治療方案入院當(dāng)天長(zhǎng)期醫(yī)囑按呼吸內(nèi)科常規(guī)護(hù)理特級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理/二級(jí)護(hù)理病危/病重普食/低鹽飲食/低鹽低脂飲食/糖尿病飲食/低鹽低脂糖尿病飲食/流食/半流食/軟食/無(wú)渣飲食陪護(hù)1人間斷吸氧/持續(xù)吸氧/面罩吸氧抗感染治療（可選藥物待定）及祛痰支氣管舒張劑（必要時(shí)）止血藥（必要時(shí)）說(shuō)明：紅色字體表示可選，并不強(qiáng)制要求。第八頁(yè)，共22頁(yè)。入院當(dāng)天臨時(shí)醫(yī)囑抽血查血常規(guī)、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、血沉、術(shù)前三項(xiàng)、CRP、感染性疾病篩查留大、小便常規(guī)病原學(xué)檢查及藥敏（痰培養(yǎng)（可作1-3次）、痰找抗酸桿菌（1-3次）及真菌、痰細(xì)菌涂片及染色）胸片、心電圖血?dú)夥治?、肺功能、胸部CT、超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）治療方案可選做也可全做第九頁(yè)，共22頁(yè)。時(shí)間住院第1-3天住院期間重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）抗菌藥物祛痰劑支氣管舒張劑（必要時(shí)）止血藥（必要時(shí)）中藥日1付早晚分服臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、CRP、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、痰找抗酸桿菌胸正側(cè)位片、心電圖血?dú)夥治?、肺功能、胸部CT、超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物祛痰藥支氣管舒張劑（必要時(shí)）止血藥（必要時(shí)）中藥日1付早晚分服臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、ESR、CPR復(fù)查胸片（必要時(shí)）肺CT（必要時(shí)）異常指標(biāo)復(fù)查痰培養(yǎng)、痰涂片、痰找真菌菌絲、痰找抗酸桿菌（必要時(shí)）有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）

第十頁(yè)，共22頁(yè)。時(shí)間出院前1-3天住院第7-14天（出院日）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理中藥日1付早晚分服根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物祛痰藥支氣管舒張劑（必要時(shí)）止血藥（必要時(shí)）根據(jù)病情調(diào)整用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、胸片檢查（必要時(shí)）根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門(mén)診隨診第十一頁(yè)，共22頁(yè)。路徑評(píng)估進(jìn)入臨床路徑的CAP患者，應(yīng)及時(shí)評(píng)估是否正常，若存在變異，則寫(xiě)明是什么變異及原因，是繼續(xù)路徑還是退出路徑。（一般在每天早上對(duì)前一天的路徑進(jìn)行評(píng)估）在入院48-72小時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估，以決定是否更改治療方案。第十二頁(yè)，共22頁(yè)。變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。當(dāng)出現(xiàn)變異，應(yīng)分析其原因并說(shuō)明，然后決定是繼續(xù)路徑還是退出路徑。例如：支擴(kuò)住院過(guò)程中出現(xiàn)大咯血→退出路徑。路徑評(píng)估第十三頁(yè)，共22頁(yè)。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟⑴記錄：管床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；⑵分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與管床主任或小組成員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施；⑶報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法；⑷討論：組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專(zhuān)家進(jìn)行重點(diǎn)討論。路徑評(píng)估第十四頁(yè)，共22頁(yè)。A、必選醫(yī)囑未選，強(qiáng)制選擇，或強(qiáng)制填寫(xiě)變異原因。例如：胸片未做，變異原因“患者門(mén)診已查胸片”，etc。B、新增醫(yī)囑。例如：（1）增做頸部淋巴結(jié)B超，變異原因“明確有無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大”；（2）大咯血，變異原因“大咯血”；etc。變異的幾種情況第十五頁(yè)，共22頁(yè)。C、醫(yī)囑推遲、時(shí)間順延。例如：未做本該在入院當(dāng)天進(jìn)行的胸片檢查，變異原因“儀器故障”；D、住院時(shí)間延長(zhǎng)。例如：伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。E、退出路徑。例如：患者合并大咯血；最后確診是肺結(jié)核、肺癌，etc。變異的幾種情況第十六頁(yè)，共22頁(yè)。退出臨床路徑患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)退出臨床路徑：⑴在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模虎圃趯?shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；⑶發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；⑷其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。第十七頁(yè)，共22頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天。出院標(biāo)準(zhǔn)：1.癥狀好轉(zhuǎn)。2.病情穩(wěn)定。3.沒(méi)有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。第十八頁(yè)，共22頁(yè)。指標(biāo)10月11月進(jìn)入路徑（例）產(chǎn)生變異（例）完成路徑（例）退出路徑（例）變異率（%）平均住院費(fèi)用平均藥費(fèi)平均住院日患者滿(mǎn)意度統(tǒng)計(jì)指標(biāo)第十九頁(yè)，共22頁(yè)。變異原因用餅狀圖分析。大致分為：病人因素；（低鉀、過(guò)敏、特殊不適、不配合、要求其他治療）醫(yī)生因素；（未開(kāi)醫(yī)囑、未執(zhí)行醫(yī)療處置）護(hù)士因素；（未告知醫(yī)師病情、未執(zhí)行醫(yī)囑）系統(tǒng)因素；（儀器故障、節(jié)日休息、缺藥）其他因素；（行政未配合、護(hù)工未執(zhí)行、家屬不