PICC置管后常見并發(fā)癥的處理

PICC常見并發(fā)癥的處理目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)picc的定義經(jīng)外周靜脈中心靜脈導(dǎo)管置入（peripherauyinsertedcentralcatheter，PICC），是指經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，使導(dǎo)管頭端到達(dá)上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處。PICC置管操作簡單、穿刺成功率高，帶管時間最長可至1年，可以為患者提供中、長期的靜脈輸液治療，保護(hù)了外周靜脈并避免了反復(fù)靜脈穿刺給患者帶來的痛苦。目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)PICC常見并發(fā)癥穿刺相關(guān)并發(fā)癥12穿刺后并發(fā)癥目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)送管不到位A導(dǎo)管易位B誤穿動脈C滲血、水腫D穿刺相關(guān)并發(fā)癥目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)穿刺后并發(fā)癥機(jī)械性靜脈炎12導(dǎo)管堵管3穿刺點(diǎn)的滲血、滲液4導(dǎo)管相關(guān)性感染5導(dǎo)管損失與斷裂6穿刺點(diǎn)局部皮膚問題7導(dǎo)管脫落目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)CONTENTS機(jī)械性靜脈炎1目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)1、原因：置管因素：穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)入鞘對血管及靜脈瓣的刺激置管部位：肘關(guān)節(jié)下，肘窩處等導(dǎo)管型號選擇：血管內(nèi)徑與導(dǎo)管型號不配備肢體的活動：導(dǎo)管與血管之間摩擦維護(hù)不當(dāng)：固定不牢導(dǎo)管移位：血流量、高滲性藥物其他因素：心理因素，年齡等機(jī)械性靜脈炎級別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索樣物形成可觸及的靜脈條索狀物長度>1英寸（2.54cm）目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)2、臨床表現(xiàn)沿靜脈走行的發(fā)紅、腫脹、疼痛。有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變有時可以表現(xiàn)成局限癥狀:局部的硬結(jié)多發(fā)生在置管后2-10天（常見一周）目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)抬高患肢，增加手指的精細(xì)活動，促進(jìn)靜脈回流局部：---喜療妥乳膏，可預(yù)防性使用。置管后，穿刺點(diǎn)上方可以貼水膠體。---物理治療：紅外線、微波照射等。--根據(jù)需要使用抗生素如果在3天后癥狀沒有緩解考慮拔管目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)CONTENTS導(dǎo)管堵管2目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)不正確固定方法使導(dǎo)管打折維護(hù)不當(dāng)，未及時或正確沖管

藥物沉積：甘露醇等

藥物配伍禁忌

脂類藥物堵塞：脂肪乳PICC堵塞的常見原因目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)部分堵塞：能夠輸入液體但輸液速度減慢，不能抽出回血完全堵塞：即不能輸入液體，也不能抽出回血PICC堵塞的標(biāo)準(zhǔn)目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)不完全堵管處理可以輸注液體，但速度減慢，不能抽回血，或回抽時阻力增大肝素鹽水回抽法：10ML注射器（含2~5ML肝素鹽水）接導(dǎo)管尾端，盡量回抽注意：血凝塊堵塞可先用注射器輕輕地回抽，盡可能將血凝塊從導(dǎo)管中抽出。反復(fù)回抽時切忌將空氣注入體內(nèi)，同時避免因用力將導(dǎo)管帶出體外。注意不可用暴力沖管來清除血凝塊，以免使導(dǎo)管損傷，破裂。目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)完全堵管處理準(zhǔn)備的材料：三通分別連接導(dǎo)管、20ml空注射器，裝有尿激的1ml注射器。劑量：10萬單位尿激酶用20ml生理鹽水稀釋（5000單位/ml）方法：開通空注射器與導(dǎo)管連接通路，回抽后關(guān)閉該通路，使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓。開放三通使尿激酶注射器與導(dǎo)管相通，在負(fù)壓的作用下，尿激酶注入導(dǎo)管內(nèi)，保留半小時至一小時后用20ml空注射器回抽通暢，再用20ml鹽水脈沖沖管，如果回抽不暢，重復(fù)上述步驟數(shù)次直至通暢。如果不能溶栓再通，可考慮拔除導(dǎo)管。目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)CONTENTS穿刺點(diǎn)的滲血、滲液3目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)PICC穿刺處滲血原因：包括穿刺損傷；病人有出血傾向；抗凝治療的病人；穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)，如靠近關(guān)節(jié)部位穿刺；穿刺部位活動過度；穿刺針直刺血管等。目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)1、穿刺點(diǎn)0-Ⅰ級滲血：置管后在穿刺點(diǎn)上方加蓋4~6層無菌紗布，用透明敷貼固定后再用彈力繃帶加壓包扎預(yù)防局部滲血、滲液。術(shù)后24h換藥，繼續(xù)用2~4層無菌紗布壓迫止血再蓋以透明貼膜，每班觀察，少量滲血不予干預(yù)，48h后再更換敷料。

2、穿刺點(diǎn)Ⅱ級滲血：盡量選擇彈性較好、走向較直的血管進(jìn)針，穿刺點(diǎn)避開關(guān)節(jié)，穿刺時避免直刺血管。穿刺后，根據(jù)患者凝血功能情況，適當(dāng)延長按壓時間，使用彈力繃帶加壓固定止血，但應(yīng)注意彈力繃帶不宜纏繞過緊，否則靜脈回流不暢會導(dǎo)致肢體腫脹不適。對于因長期臥床、鼻飼飲食導(dǎo)致低蛋白血癥使傷口不易愈合而滲血的患者，可指導(dǎo)家屬將魚、肉碾碎，打成糊狀鼻飼；保證每日的鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。滲血處理目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)3、穿刺點(diǎn)Ⅲ級滲血：發(fā)生PICC置管后Ⅲ級滲血的原因主要有穿刺損傷嚴(yán)重，凝血功能下降。對于凝血酶時間延長的患者PICC置管后發(fā)生的滲血，在穿刺點(diǎn)周圍撒凝血酶粉劑500U，然后在穿刺點(diǎn)上方加蓋4~6層無菌紗布，用透明敷貼固定后用彈力繃帶加壓包扎24h，并及時匯報醫(yī)生局部滲血情況。待滲血級別降至0級，解除彈力繃帶，1~2d更換敷料1次，用2~4層無菌紗布壓住針眼，再蓋以透明敷貼。分級標(biāo)準(zhǔn)及處理選自：中華現(xiàn)代護(hù)理雜志2015年第21卷第34期目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)PICC穿刺處滲液癥狀：穿刺點(diǎn)有液體滲出。原因：纖維蛋白鞘形成或靜脈血栓形成；導(dǎo)管體內(nèi)部分破損；穿刺損傷淋巴管或病人對導(dǎo)管產(chǎn)生排斥反應(yīng)目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)1.通過B超或血管造影明確滲液原因；2.導(dǎo)管體內(nèi)部分破損可根據(jù)情況修復(fù)導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管；3.其他原因引起的可根據(jù)滲液多少選擇水膠體/藻酸鹽敷料+透明敷料固定導(dǎo)管。滲液處理目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)CONTENTS導(dǎo)管相關(guān)性感染4目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)癥狀：穿刺部位局部感染，表現(xiàn)為局部皮膚紅和壓痛甚至膿性分泌物滲出（針眼2cm內(nèi)）等。局部皮膚的炎性反應(yīng)，如未及時處理，將會發(fā)展為導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。（紅腫、疼痛、膿性分泌物）原因：包括無菌操作不嚴(yán)；局部出血或潮濕后未及時更換敷料；未按規(guī)定時間更換敷料；病人免于力低下；等。導(dǎo)管相關(guān)性感染目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)1.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。2.每天評估穿刺局部，并按要求及時更換敷料，夏天適當(dāng)縮短敷料更換間隔時間。3.出現(xiàn)穿刺點(diǎn)局部感染時，要及時就診，局部有膿性分泌物要把分泌物盡量擠出，局部可用碘伏濕敷15min后，再用生理鹽水清潔，穿刺局部用銀離子敷料覆蓋，再視滲出多少選擇紗布敷料或透明敷料覆蓋。4.局部熱敷促進(jìn)吸收及炎癥消退。5.必要時遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強(qiáng)局部換藥并使用抗菌敷料，取局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)并使用敏感抗生素。處理目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)CONTENTS導(dǎo)管的損失與斷裂5目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)癥狀：1、給藥時液體自穿刺點(diǎn)回漏2、導(dǎo)管外露部分漏液3、導(dǎo)管斷裂導(dǎo)管的損失與斷裂

原因：穿刺鞘反復(fù)使用損傷導(dǎo)管

導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管

修剪導(dǎo)管不當(dāng)

安裝連機(jī)器方法不當(dāng)

不正確的導(dǎo)管固定暴力沖管和高壓注射所致銳利物品的意外損傷

患者躁動、精神異常目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)處理體外部分損傷：修剪后重新更換新的連接器體內(nèi)部分：如果是導(dǎo)管體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，?yīng)立馬拍胸片，查看斷裂導(dǎo)管的位置，查看斷裂導(dǎo)管是否會漂移。如果隨血流漂移，需立即處理，避免漂移到肺動脈造成阻塞，引起病人呼吸困難，突發(fā)死亡。如果斷裂在外周靜脈內(nèi)，并且殘留較短，可以病人先制動，行靜脈切開術(shù)，取出導(dǎo)管；如果斷裂在腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、上腔靜脈，均可以使用介入方法可以取出。如果不能修復(fù)，考慮拔管每次換藥時更換導(dǎo)管位置，呈S或者U狀，避免打折。目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)CONTENTS穿刺點(diǎn)局部皮膚問題6目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)CONTENTS張力性損傷或水皰12接觸性皮炎3濕疹4局部肉芽組織增生目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)張力性損傷與水皰癥狀：常在敷貼固定周邊處皮膚出現(xiàn)小的水皰，伴有發(fā)癢、刺痛等。原因：由于皮膚腫脹、膠帶或敷料錯誤應(yīng)用（敷貼過度拉伸、粘貼過緊）、關(guān)節(jié)或其他部位的活動而導(dǎo)致延展性的膠帶或敷料與皮膚之間產(chǎn)生剪切力，繼而造成皮膚表皮與真皮分離。處理1.避免在發(fā)紅部位反復(fù)黏貼醫(yī)用粘膠；2.避免為使敷料平整而拉伸敷料，同時避免患者上肢過度外展，以預(yù)防張力性損傷或水皰的發(fā)生。4.對于小的水皰，在固定導(dǎo)管時避開水皰即可；對于較大的水皰可以在皮膚消毒以后用注射針刺破將皰液抽出，選用水膠體潰瘍貼/藻酸鹽敷料+透明敷料進(jìn)行固定，視滲液情況更換敷料直至愈合。LOREM目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)接觸性皮炎癥狀：最初表現(xiàn)是似燙傷樣皮膚，在紅斑的基底部出現(xiàn)丘疹或者小囊皰，甚至可能會發(fā)展為滲出液和/或水腫。原因：皮膚消毒劑可影響皮膚正常菌群并導(dǎo)致皮膚pH值升高，從而引起角質(zhì)層通透性增加；酒精、葡萄糖酸氯己定及聚維酮碘雖然是普遍認(rèn)可的安全消毒劑，但均可出現(xiàn)接觸性皮炎。LORE1、減少使用刺激性物質(zhì)，消毒劑應(yīng)充分待干再粘貼敷料。2、對于易過敏的皮膚通透性高的透明敷料或水膠體敷料。3、碘伏消毒皮膚3遍，待干后用生理鹽水將消毒劑清洗掉，待干后用地塞米松注射液5mg用少許無菌棉球蘸取后涂擦在受損的皮膚上。處理目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)濕疹癥狀：密集的粟粒樣的小丘疹或小水泡，基底潮紅，嚴(yán)重時可見明顯的點(diǎn)狀滲出及小糜爛面，并有滲液不斷滲出。原因：濕疹與多種細(xì)胞因子的異常產(chǎn)生及超敏反應(yīng)有關(guān)。1、局部皮膚用碘伏棉球消毒，待干；2、濕疹區(qū)域用生理鹽水棉球清洗，待干；3、抽5mg/ml的地塞米松注射液1支+0.9%氯化鈉注射液2ml，用大小合適的無菌干棉球浸濕后外涂在濕疹皮膚區(qū)域，待干；4、康惠爾水膠體潰瘍貼4*6cm一個，外用IV3000透明敷料固定；5、每天評估局部皮膚變化并記錄。處理目前三十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點(diǎn)局部肉芽組織增生原因：穿刺口慢性炎癥反復(fù)發(fā)作。處理：通常不需特殊處理，嚴(yán)重者拔管后酌情切除。1.2016版INS靜脈治療實(shí)踐指南.2.鐘華蓀，李柳英.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)（第3版）.3.鄺綺，華張璋.循證護(hù)理在防治留置PICC常見皮膚問題中的應(yīng)用.當(dāng)代護(hù)士，2013年12月下旬刊.4.翟莉穎，劉建紅，張