ST段抬高心肌梗死診斷和治療策略

（優(yōu)選）ST段抬高心肌梗死診斷和治療策略目前一頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點內(nèi)容

1.心肌梗死全球定義；2.早期醫(yī)療與急診流程；3.臨床和實驗室評價、危險分層；4.初始處理和再灌注治療；5.抗栓和抗心肌缺血治療；6.特殊類型STEMI；7.CABG與干細(xì)胞治療8.并發(fā)癥及處理；9.出院前危險性評估10.二級預(yù)防與康復(fù)治療目前二頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點31.心肌梗死全球統(tǒng)一定義目前三頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會專家組一致同意在我國推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。1．心臟生物標(biāo)志物（最好是肌鈣蛋白）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過正常上限，并有以下至少l項心肌缺血的證據(jù)：1)心肌缺血臨床癥狀；2)心電圖見新發(fā)心肌缺血變化，即新發(fā)ST段改變或LBBB；3)心電圖出現(xiàn)病理性O(shè)波；4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。2．心臟性猝死：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。目前四頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點3．PCI相關(guān)的心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍；包括經(jīng)證實的支架血栓形成相關(guān)的亞型。4．CABG相關(guān)的心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)；5．AMI的病理學(xué)改變：病理學(xué)檢測顯示凝固性壞死或收縮帶壞死。目前五頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點臨床分型l型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。3型：心臟性猝死4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死。4b型：支架血栓形成的心肌梗死。5型：CABG相關(guān)的心肌梗死。目前六頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點2.早期醫(yī)療與急診流程7目前七頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點分診和轉(zhuǎn)運推薦目前八頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點9目前九頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點力爭STEMI患者到達醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴張(即從就診至球囊擴張時間<90min)。對懷疑心肌梗死的患者，不管是否接受直接PCI，建議院前使用抗栓治療，包括強化抗血小板藥物(阿司匹林150～300mg，氯吡格雷300mg)和抗凝藥物(普通肝素或低分子肝素)。(I，C)對計劃進行CABG者，不用抗血小板藥物。目前十頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點3.臨床和實驗室評價、危險分層11目前十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點臨床評估與實驗室檢查病史采集體格檢查血生化和器械檢查1）心電圖2）心肌標(biāo)志物3）超聲心電圖目前十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點鑒別診斷主動脈夾層；心包炎；急性肺動脈栓塞；氣胸和消化道疾病目前十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點危險分層高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、房顫、前壁心肌梗死、肺部啰音、血壓<100mmHg、心率>100次／min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等獨立危險因素使STEMI患者死亡風(fēng)險增加；溶栓失敗(胸痛不緩解、ST段持續(xù)抬高)或伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁STEMI患者；新發(fā)生心臟雜音，提示可能有室間隔穿孔或二尖瓣反流，超聲心動圖檢查可確診，死亡風(fēng)險增大，需盡早外科手術(shù)。目前十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點4.初始處理和再灌注治療15目前十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點初始處理吸氧、心電監(jiān)護、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動力學(xué)異常和低氧血癥。胸痛處理：靜脈注射嗎啡3mg，必要時5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg；如出現(xiàn)呼吸抑制，可使用納洛酮0.4mgiv對抗，可重復(fù)使用3次。急性患者需禁食至胸痛消失，然后流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步到普通飲食?？墒褂镁彏a劑以防止便秘。目前十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點再灌注治療—溶栓治療不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時間和達到的TIMI血流分級；<3h內(nèi)溶栓，開通率增高，臨床療效與直接PCI相當(dāng)；3～12h溶栓，療效不如直接PCI，但仍能獲益；12～24h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面積梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開通時間越早，則挽救的心肌越多。目前十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點溶栓適應(yīng)癥1）發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI條件醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運、無溶栓禁忌證者均應(yīng)進行溶栓治療。(I，A)2）就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時進行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但且就診至球囊擴張時間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。3）對再梗死者，如不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進行冠狀動脈造影和PCI，可給予溶栓治療(IIb，C)。4）對發(fā)病12-24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無急診PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療(1Ia，B)。5）癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)目前十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點溶栓禁忌癥1）大腦：既往任何時間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、6個月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包括3h內(nèi)缺血性卒中)、3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。2）心臟：可疑主動脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、血壓SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)

；3）近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血、活動性消化性潰瘍、活動性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來潮)；4）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進行過大手術(shù)。目前十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點6）近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。7）5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往藥物過敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)；8）妊娠。9）正在應(yīng)用抗凝劑、有出血傾向者（包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等）10）年齡≥75歲者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。目前二十頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點溶栓劑選擇目前二十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點溶栓后血管再通評估間接指標(biāo)：1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％；2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)；3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；4）治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。冠脈造影標(biāo)準(zhǔn)：TIMI2或3級血流表示再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0-l級)。目前二十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點再灌注治療—直接PCII類推薦：1）癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)LBBB患者應(yīng)行直接PCI。2）年齡<75歲，發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因為患者拒絕、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療；(證據(jù)水平A)3）癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴(yán)重心功能不全和(或)肺水腫(KillipⅢ級)患者應(yīng)行直接PCI；(證據(jù)水平B)4)常規(guī)支架置入；(證據(jù)水平A)目前二十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點IIa類推薦：1）有選擇的年齡≥75歲、發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進行，如患者既往心功能狀態(tài)較好、適宜血管重建并同意介入治療，可考慮行直接PCI；(證據(jù)水平B)；2）如患者在發(fā)病12-24h內(nèi)具備以下1個或多個條件時可行直接PCI治療：①嚴(yán)重心力衰竭，②血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定，③持續(xù)缺血的證據(jù)；(證據(jù)水平C)Ⅲ類推薦：1）無血液動力學(xué)障礙患者，直接PCI時不應(yīng)該對非梗死相關(guān)血管進行PCI治療；(證據(jù)水平C)2）發(fā)病>12h、無癥狀、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療；(證據(jù)水平C)目前二十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點溶栓后緊急PCII類推薦：接受溶栓治療的患者具備以下任何一項，推薦PCI：1）年齡<75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克者；(證據(jù)水平B)。2）發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心衰和(或)肺水腫(KillipⅢ級)；(證據(jù)水平B)3）有血液動力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常；(證據(jù)水平C)IIa類推薦：1）年齡≥75歲、發(fā)病36h內(nèi)的心源性休克者；(證據(jù)水平B)。2）血液動力學(xué)或心電不穩(wěn)定和(或)持續(xù)缺血表現(xiàn)者；(證據(jù)水平C)3）溶栓45～60min后仍有持續(xù)心肌缺血表現(xiàn)的高?；颊?，包括有中等或大面積心肌處于危險狀態(tài)(前壁心肌梗死，累及右心室的下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移)的患者急診PCI是合理的；(證據(jù)水平B)。目前二十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點IIb類推薦：對于不具備上述I類和IIa類適應(yīng)證的中、高危患者，溶栓后進行冠狀動脈造影和PCI治療的策略也許是合理的，但其益處和風(fēng)險尚待進一步確定；(證據(jù)水平C)Ⅲ類推薦：對于已經(jīng)接受溶栓治療的患者，如果不適宜PCI或不同意接受進一步有創(chuàng)治療，不推薦進行冠狀動脈造影和PCI治療；(證據(jù)水平C)目前二十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI詳細(xì)臨床評估后，推薦擇期PCI指征為：病變適宜PCI且，1）有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C)；2）自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)；3）有心原性休克或血液動力學(xué)不穩(wěn)定(I，B)；4）LVEF<0.40、心衰、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCI(IIa，C)5）急性發(fā)作時有臨床心力衰竭的證據(jù)，LVEF>0.40)

(IIa，C)；6）對無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血的梗死相關(guān)動脈的嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCI；(IIb，C)。對梗死相關(guān)動脈完全閉塞、無癥狀的1-2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)，血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI；(Ⅲ，B)目前二十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點與PCI相關(guān)問題DES應(yīng)用：DES較BMS進一步降低靶血管再次血運重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無顯著差別。因此直接PCI時，DES替代BMS是合理的(IIa，B)；但需評價患者耐受長時間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性。無復(fù)流和慢復(fù)流：1）預(yù)防是關(guān)鍵，包括使用血栓抽吸裝置，GPIIb/IIIa受體拮抗劑等；2）治療：a.血管擴張劑：CCB、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。b.腺苷：導(dǎo)管內(nèi)彈丸注射腺苷30-60ug可使部分患者血流恢復(fù)至TIMI3級(Ⅱb，C)。c.IABP目前二十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點遠端保護及血栓抽吸裝置：推薦用于靜脈橋血管病變急診PCI；(I，B)。但在STEMI患者隨機對照研究未能證明其可改善預(yù)后。

TAPAS試驗和EXPIRA研究以及薈萃分析表明，STEMI患者PCI中應(yīng)用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再梗死風(fēng)險，且這種獲益可持續(xù)至少達1年。因此，急診PCI時，實施血栓抽吸術(shù)是合理的(IIa，B)。靜脈橋血管閉塞治療：

病變含大量血栓，PCI難度大，遠端栓塞和無復(fù)流發(fā)生率高，需應(yīng)用遠端保護裝置。目前二十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點5.抗栓和抗心肌缺血治療30目前三十頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點抗栓治療--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；繼以100mg/d長期維持(I，A)；2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷（新藥：普拉格雷、替格瑞洛）-首次或再次PCI之前或當(dāng)時應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg（擬直接PCI者最好600mg）（I，c）。-不論是否溶栓應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（I，B）。-住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。-新型抗血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d應(yīng)至少28d，條件允許者可用至1年（1Ia，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75mg/d（I，B）至少12個月。置入DES者可考慮氯吡格雷75mg/d（I，B）15個月以上（IIb，C）。-對阿司匹林禁忌者，可長期服用氯吡格雷（I，B）。-正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行CABG患者，應(yīng)至少術(shù)前5-7d停藥（I，B）。目前三十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點2023/5/18GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑-前壁心肌梗死、年齡<75歲而無出血危險因素者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用，可能預(yù)防再梗死以及STEMI的其他并發(fā)癥。->75歲患者，顱內(nèi)出血風(fēng)險明顯增加，不建議使用。-經(jīng)選擇的STEMI患者于直接PCI時（行或不行支架術(shù)），靜脈應(yīng)用阿昔單抗（IIa，A）、依替非巴肽（Ⅱa，B）和替羅非班（IIa，B）是合理的。-雙重抗血小板治療及有效抗凝治療下，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于血栓負(fù)荷重的患者，可能獲益更多?？顾ㄖ委?-抗血小板目前三十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點2023/5/18抗栓治療--抗凝普通肝素：-溶栓前給藥（rt-PA溶栓時）；術(shù)中用藥。低分子肝素。磺達肝癸鈉：間接Xa因子抑制劑。比伐盧定：直接PCI時可考慮應(yīng)用，不論之前是否用肝素治療（I，B）。用法：先靜脈推注0.75mg/kg，再靜脈滴注1.75mg/kg/h，不需監(jiān)測ACT，操作結(jié)束時停止使用。口服抗凝劑：一般不用華法林。PCI后應(yīng)用華法林指征：a.超聲見心臟內(nèi)活動性血栓；b.合并房顫患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷著目前三十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點2023/5/18抗心肌缺血治療硝酸酯類：-注意監(jiān)測血壓；-不應(yīng)影響β受體阻滯劑和ACEI類藥物應(yīng)用；β受體阻滯劑：

-無該藥禁忌證時，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用（I，B），建議美托洛爾25-50mg/次，1次/6～8h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量的長效控釋制劑。-以下情況暫緩使用：1）心衰；2）低心排血量；3）心源性休克高危因素（年齡>70歲、收縮壓<120mmHg、心率<60次/min或竇性心率>110次/min）；4）其他β受體阻滯劑相對禁忌證（PR間期>0.24s、二或三度AVB、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。?。-合并房顫快速心室率、頑固性多形性室速等可應(yīng)用；-心衰控制后小劑量開始應(yīng)用，逐步加至最大耐受劑量。目前三十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點抗心肌缺血治療ACEI或ARB：-發(fā)病24h后，如無禁忌證，所有STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（I，A）。-如果患者不能耐受ACEI，但存在心衰表現(xiàn)，或者LVEF≤0.40，可考慮給予ARB（I，A）。醛固酮受體阻斷劑:-通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用;-STEM后LVEF<0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221umoL/L,女性≤177umoL/L、血鉀≤5.0mmol/L]的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（I，A）-ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更好的價效比，一般不建議三者聯(lián)合應(yīng)用。目前三十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點抗心肌缺血治療CCB:-STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；-無左心室收縮功能不全或AVB的STEMI患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或房撲的快速心室率，如B受體阻滯劑無效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫吡啶類CCB;（IIa，C）-合并難以控制心絞痛時，使用B受體阻滯劑基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓（Ⅱa，C）。-合并難以控制的高血壓時，使用ACEI和B受體阻滯劑基礎(chǔ)上，應(yīng)用長效二氫吡啶類CCB（IIb，C）。他汀類藥物:-所有無禁忌證MI患者應(yīng)盡早開始他汀類治療，且無需考慮膽固醇水平(I,A)；-所有心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類藥物將LDL-C水平控制<2.60mmol/L;目前三十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點6.特殊類型STEMI2023/5/1837目前三十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點右心室梗死下壁MI患者出現(xiàn)低血壓、肺野清晰、頸靜脈壓升高臨床三聯(lián)征時，應(yīng)懷疑右心室梗死。此三聯(lián)癥特異性高，但敏感性低。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高≥0.1mV高度提示右心室梗死，因此，所有下壁MI和休克患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)。確診后主要處理原則：積極經(jīng)靜脈擴容治療；避免使用利尿劑和血管擴張劑(如阿片類、硝酸酯類和ACEI/ARB)。血液動力學(xué)監(jiān)測：若補液1000～2000ml血壓仍不回升，給予正性肌力藥（如多巴胺）。合并房顫時，應(yīng)復(fù)律，以保證心房收縮，加強右心室充盈。合并高度AVB時，應(yīng)予以起搏。盡早行直接PCI。目前三十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點合并糖尿病或腎功能不全合并糖尿病者癥狀可不典型，常合并心力衰竭，病死率是非糖尿病患者的2倍。溶栓（即使有視網(wǎng)膜病變）、他汀類、B受體阻滯劑和ACEI等藥物治療至少與非糖尿病患者一樣安全有效。急性期血糖常應(yīng)激性增高。無論有無并發(fā)癥，均建議應(yīng)用胰島素為基礎(chǔ)的治療方案，使血糖達到并維持在10.0mmol/L以下，同時避免低血糖(IIa,B)，血糖不應(yīng)低于4.4-5.0mmol/L。合并腎功能不全總體預(yù)后較差。合并腎功能不全的MI的治療原則和腎功能正常者相同，但必須考慮到對比劑、ACEI、ARB和利尿劑等進一步惡化腎功能的風(fēng)險。建議對未接受透析治療的慢性腎病患者，在血管造影時推薦等滲對比劑（I，A），或低滲對比劑碘普羅胺（I，B）。目前三十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點7.CABG與干細(xì)胞治療對少數(shù)STEMI合并心源性休克不適宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機械性并發(fā)癥（如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔）引起心源性休克時，急性期需行CABG和相應(yīng)心臟手術(shù)治療。細(xì)胞移植治療STEMI尚處于臨床試驗階段，大多采用骨髓細(xì)胞或骨骼肌成肌細(xì)胞。薈萃分析表明可輕度提高LVEF。2023/5/1840目前四十頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點8.并發(fā)癥及處理2023/5/1841目前四十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點心力衰竭可表現(xiàn)為輕度肺淤血、左心衰或肺水腫及心源性休克。左心衰時，每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓升高；心源性休克時，血壓下降、嚴(yán)重組織灌注不足。血液動力學(xué)監(jiān)測：PCWP、心排血量和動脈血壓。

PCWP>18mmHg、心臟指數(shù)（CI）<2.5L/min/m2（>1.8L/min/m2）時表現(xiàn)為左心功能不全。PCWP>18-20mmHg、CI<1.8L/min/m2、收縮壓<90mmHg時，為心源性休克。臨床表現(xiàn)：程度不等的呼吸困難、竇性心動過速、第三心音、肺底部或全肺野濕羅音及末梢灌注不良。目前四十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點心力衰竭輕度心衰（KillipII級）：利尿劑（I，C）、硝酸酯類（I，C）。如無低血壓、低血容量或明顯的腎功能衰竭，應(yīng)在24h內(nèi)給予ACEI（I，A），如不能耐受ACEI，則改為ARB（I，B）。嚴(yán)重心衰（KillipⅢ級）或急性肺水腫：盡早使用機械輔助通氣治療（I，C）；除非合并低血壓，均應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類（I，C）；利尿劑（I，C）；血壓明顯降低時，可靜滴多巴胺（IIb，C）和（或）多巴酚丁胺（IIa，B）；早期血運重建（I，C）。發(fā)病24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常危險，不主張使用。合并快速房顫時，可選胺碘酮。目前四十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點心源性休克臨床表現(xiàn)：四肢濕冷、尿量減少、精神狀態(tài)改變。血液動力學(xué)特征：嚴(yán)重持續(xù)低血壓（SBP<90mmHg或平均動脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg）伴心室充盈壓增高（PCWP>18-20mmHg，右心室舒張末期壓>10mmHg），CI明顯降低。治療：44目前四十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點機械并發(fā)癥1.左心室游離壁破裂-表現(xiàn)循環(huán)“崩潰”伴電機械分離。-約25％患者表現(xiàn)為亞急性左心室游離壁破裂（即血栓或黏連封閉破裂口），臨床表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高（與再梗死相似），但常發(fā)生突然血液動力學(xué)惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時存在典型心臟壓塞體征，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液和心包腔血栓性超聲致密陰影（心包出血），此情況宜立即手術(shù)治療。2.室間隔穿孔-表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。-彩超可明確。-如無心源性休克，血管擴張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）可產(chǎn)生一定的改善作用，但IABP輔助循環(huán)最有效。需緊急外科手術(shù)。目前四十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點機械并發(fā)癥3.急性二尖瓣反流-常發(fā)生于急性MI后2-7d，主要原因是心肌梗死或缺血所致的乳頭肌功能不全或斷裂。-大多數(shù)情況下，急性二尖瓣反流繼發(fā)于乳頭肌功能異常而非斷裂。-乳頭肌斷裂典型表現(xiàn)為血液動力學(xué)突然惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重，但左心房壓急劇增高可使雜音較輕；-x線胸片示肺淤血或肺水腫。彩超明確診斷。-需盡早手術(shù)治療；合并心源性休克和肺水腫時，應(yīng)急診手術(shù)。冠狀動脈造影和CABG前，需插置IABP。乳頭肌斷裂需行瓣膜置換術(shù)。目前四十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點心律失?！倚孕穆墒СＪ宜?、室顫和完全性AVB可能為急性STEMI的首發(fā)表現(xiàn)；

這類心律失常處理的緊急程度，取決于血液動力學(xué)狀況。避免預(yù)防性使用利多卡因。室性心律失常類型：1）室性早搏：

無癥狀室早，無需藥物；2）室性逸搏心律：急性MI早期常見。除非心率過于緩慢一般不需特殊處理；3）室速和室顫：非持續(xù)性室速（持續(xù)時間<30s）和加速性室性自主心律，不需預(yù)防性使用抗心律失常藥物。持續(xù)性或血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速（發(fā)生率<3％）需抗心律失常藥物，必要時電除顫；再灌注治療和B受體阻滯劑使發(fā)病48h內(nèi)室顫發(fā)生率降低。糾正低鉀、低鎂很重要。與QT問期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速，應(yīng)靜推1-2g的鎂劑（持續(xù)>5min），尤其是發(fā)病前使用利尿劑、低鎂、低鉀者（Ⅱa，C）。但鎂劑不能降低病死率，不支持MI患者中常規(guī)補充鎂劑。成功復(fù)蘇后，需要靜脈胺碘酮聯(lián)合B受體阻滯劑治療。目前四十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點心律失?！疑闲孕穆墒С７款澃l(fā)生率為10%-20％，老年人、嚴(yán)重左心室功能損害和心衰時更常見。處理包括控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。多數(shù)患者對房顫耐受較好，無需特殊處理。部分患者房顫心室率快會加重心衰，需要即刻處理。Ic類抗心律失常藥物禁止使用。其他類型室上性心動過速少見，且常自行終止。如無禁忌證，則可使用B受體阻滯劑。血液動力學(xué)穩(wěn)定者可試用腺苷，但使用期間應(yīng)進行心電監(jiān)測。目前四十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點心律失?！]性心動過緩和AVB竇性心動過緩：急性MI（特別是下壁心肌梗死）發(fā)病1h內(nèi)常見竇性心動過緩（9％-25％），部分患者使用阿托品有效。急性MI時，AVB發(fā)生率約7％，持續(xù)束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高達5.3％。臨時起搏不改善遠期存活率，但對癥狀性心動過緩的急性MI患者仍建議臨時起搏治療。I度AVB無需處理。下壁MI引起AVB通常為一過性、窄QRS波逸搏心律（>40次/min），病死率較低。前壁心肌梗死引起AVB時，通常由廣泛心肌壞死所致，表現(xiàn)不穩(wěn)定、寬QRS波逸搏心律。新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯通常表明廣泛的前壁心肌梗死，發(fā)展至完全性AVB可能性較大，需要預(yù)防性臨時起搏術(shù)。溶栓后或抗栓治療時，應(yīng)避免經(jīng)鎖骨下途徑臨時起搏術(shù)。目前四十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十六點心律失?！]性心動過緩和AVBMI急性期后永久性起搏器置入指征：-發(fā)生希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)II度AVB，或希氏-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的III度AVB（I，B）；-一過性房室結(jié)下II度或III度AVB患者，合并相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯，如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（I，B）；持續(xù)性、癥狀性II度或III度AVB患者（1，C）；沒有癥