癌痛規(guī)范化的護理管理

關(guān)于癌痛規(guī)范化的護理管理第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1癌痛治療的重要意義234創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房背景癌痛規(guī)范化治療工作重點創(chuàng)建示范病房科室基本標準5影響癌痛治療的障礙因素6癌痛評估7三階梯止痛原則主要內(nèi)容第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛治療的重要意義疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，初診癌癥患者疼痛發(fā)生率為25%，晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率為60—80%，其中三分之一的患者為重度疼痛，嚴重影響癌癥患者的生活第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛治療的重要意義目前國內(nèi)對癌痛治療的臨床實踐存在諸多不甚規(guī)范之處，很多問題需要完善和解決，為進一步提高我國癌痛規(guī)范化治療水平，改善腫瘤患者生活質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛治療的重要意義衛(wèi)生部醫(yī)政司下發(fā)了2011年3月30日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]43號關(guān)于開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動的通知第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛治療的重要意義主辦單位：衛(wèi)生部醫(yī)政司承辦：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）協(xié)辦：萌蒂（中國制藥有限公司）

CSCO推動活動的實施第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年7月11日衛(wèi)生部醫(yī)政司又下發(fā)了關(guān)于印發(fā)《癌痛規(guī)范化治療示范病房標準》（2011年版）的通知第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年8月22日在太原召開了全國醫(yī)政啟動會第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月2011年9月15日在廈門又開了全國醫(yī)生啟動會第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛治療的重要意義*該活動已全面啟動且備受關(guān)注癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建對提高癌痛規(guī)范化治療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)、提高患者生活質(zhì)量、科普宣教癌痛知識、?？漆t(yī)護人才培訓(xùn)、推動腫瘤姑息與支持治療、創(chuàng)建學(xué)科品牌等有非常重要的意義第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房背景1990年我國首次在廣州與WHO共同組織全國性專題會議，開始推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則2000年我國國家藥品監(jiān)管局頒布《強阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》及《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》，該管理辦法規(guī)定為門診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇砷_具15日用量我國癌痛治療工作開展有較長歷史1991年我國衛(wèi)生部頒布《關(guān)于在我國開展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知》這些法規(guī)和管理辦法的出臺，保證了我們的癌癥患者能得到更有效、更好的癌痛控制

第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月我國癌痛治療現(xiàn)狀仍然存在諸多問題：多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段止痛治療不充分現(xiàn)象仍然非常普遍臨床醫(yī)師對止痛藥物認識不足，缺乏足夠的使用經(jīng)驗逐步開始重視個體化治療，但缺乏可供參考的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)這些都是我們需要重視和推動的工作

第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月影響疼痛治療的障礙患者及家屬（缺乏癌痛治療知識、阿片成癮恐懼、缺少社會及心理支持）醫(yī)護人員（忽視疼痛治療、癌痛規(guī)范化治療知識不足、阿片成癮恐懼、阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過嚴，供應(yīng)不足）的障礙因素，仍然沒有得到解決第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月如何聯(lián)合各方面力量來推動癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識和提高癌痛診治研究水平？需要搭建一個平臺，這就是創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房的大背景第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛規(guī)范化治療工作重點“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目重點開展四方面工作：定期檢查、考核、最終使癌痛患者得到規(guī)范治療提高癌痛患者疼痛控制率，改善患者生活質(zhì)量第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1、普及醫(yī)生和護士的鎮(zhèn)痛知識，提高鎮(zhèn)痛水平2、加強患者及家屬的宣教3、藥品供應(yīng)部門能提供足量、齊全的止痛藥物4、疼痛動態(tài)評價和個體化治療第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)建示范病房科室基本標準具體考察標準（100分）考察項目（加分20分）遵循癌痛規(guī)范化治療原則第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月要建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度，建立癌痛動態(tài)評估機制，癌痛患者入院后，醫(yī)師及護士在8小時內(nèi)完成對患者的的全面評估，并動態(tài)評估疼痛程度、性質(zhì)變化，動態(tài)評估率≥90%觀察爆發(fā)痛發(fā)作情況，疼痛減輕或加重相關(guān)因素及不良反應(yīng)等，并予相應(yīng)處理有疼痛護理單，做好記錄，且對用藥種類及劑量滴定也應(yīng)做好記錄第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月能根據(jù)患者的病情變化適時調(diào)整癌痛治療方案落實患者知情同意制度，履行病情告知義務(wù)，尊重患者知情同意的權(quán)利，實施癌痛規(guī)范化治療前要先告知開展癌痛治療的目的、風險、注意事項、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，實施癌痛個體化治療病床旁有疼痛評分表或臉譜圖第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則WHO癌癥三階梯止痛治療原則準確評估患者病情，制定個體化治療方案，因病施治，治療有效率≥75%NCCN成人癌痛指南和癌痛治療規(guī)范根據(jù)

第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

建立癌痛規(guī)范化診療流程，建立癌痛患者疼痛評估和治療流程，合理選擇治療方案，癌痛患者規(guī)范化診療率≥80%建立復(fù)雜癌痛患者會診制度第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

建立癌痛患者隨訪制度出院癌痛患者隨訪率≥70%，（出院一周后的電話隨訪率）門診癌痛患者進行疼痛評估，評估率≥95%，且有隨訪記錄保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛治療第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛護士

能熟練掌握疼痛評分和癌痛護理操作流程能協(xié)助醫(yī)師對患者進行癌痛全面評估和治療做好癌痛患者的宣教工作建立癌痛患者宣教制度每季度至少開展一次宣教講座，科普培訓(xùn)癌痛規(guī)范化治療知識教育宣傳欄第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月要建立醫(yī)護人員定期培訓(xùn)制度，腫瘤治療相關(guān)醫(yī)護人員每年至少要接受一次癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)癌痛規(guī)范化治療相關(guān)知識手冊，要做到人手一冊三級醫(yī)院培訓(xùn)醫(yī)、護、藥學(xué)人員≥300人次，二級醫(yī)院≥100人次第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月對三級腫瘤醫(yī)院每年要培養(yǎng)5名以上具有癌痛治療診療能力的醫(yī)師6名以上具有癌痛護理能力的護士每年發(fā)表國家級論文5篇以上第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月Addyoutext對二級綜合醫(yī)院每年要培養(yǎng)3名以上具有癌痛治療診療能力的醫(yī)師4名以上具有癌痛護理能力的護士，每年發(fā)表省級論文2篇以上第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月影響癌痛治療的障礙因素醫(yī)護人員忽視癌痛治療癌痛規(guī)范化治療知識不足阿片藥物“成癮”恐懼藥品供應(yīng)及管理阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識不足阿片藥物“成癮”恐懼阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過嚴，供應(yīng)不足患者及家屬極其缺乏癌痛治療知識阿片藥物“成癮”恐懼缺少社會及心理支持第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療口服給藥作為主要給藥途徑按階梯給藥，及時有效鎮(zhèn)痛，治療有效率≥90%做到按時給藥注意個體化治療及不良反應(yīng)的處理注意具體細節(jié)，合理給藥WHO三階梯止痛原則

第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第一階梯輕度疼痛給予非阿片類(非甾類抗炎藥)加減輔助止痛藥。常用藥物包括撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、加合百服寧、布洛芬、芬必得(布洛芬緩釋膠囊)、消炎痛、吲哚美辛、意施丁(吲哚美辛控釋片)等等。

第二階梯中度疼痛給予弱阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥常用藥物有可待因、強痛定、曲馬多、奇曼丁(曲馬多緩釋片)、雙克因(可待因控釋片)等等。第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第三階梯重度疼痛給予阿片類加減非甾類抗炎藥和輔助止痛藥。以往認為用嗎啡止痛會成癮，所以不愿給患者用嗎啡，現(xiàn)在證明這個觀點是錯誤的———使用嗎啡的癌痛患者極少產(chǎn)生成癮性。此階梯常用藥物有嗎啡片、美菲康(嗎啡緩釋片)、美施康定(嗎啡控釋片，可直腸給藥)等等。但是，度冷丁這一以往常用的止痛藥，由于其代謝產(chǎn)物毒性大等因素，未被推薦用于控制慢性疼痛。

第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院按WHO三階梯止痛原則，至少提供3個品種以上的阿片類止痛藥規(guī)格劑型配套齊全，提供納絡(luò)酮等阿片類藥物中毒解救藥物阿片類止痛藥物的療效及安全性存在較大的個體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月劑量滴定第一天治療結(jié)束后，計算第二天藥物劑量：次日總固定量＝前24h總固定量＋前日總解救量。第二天治療時，將計算所得次日總固定量分次口服，直到評分穩(wěn)定在0—3分例如：嗎啡即釋片初始劑量5—15㎎，q4h口服疼痛不緩解或緩解不理想，應(yīng)于1h后根據(jù)疼痛程度給予劑量滴定（見下表）第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月阿片類藥物初始劑量滴定加量方法：在密切觀察疼痛程度及不良反應(yīng)的情況下，根據(jù)患者疼痛程度，按照適當?shù)膭┝康味ㄔ黾臃?、增加藥物使用劑量?4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月劑量滴定增加幅度參考值如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強度＜4，應(yīng)該考慮將滴定劑量下調(diào)25%，并重新評價病情疼痛強度(NRS)劑量滴定增加幅度7～1050%～100%4～625%～50％2～3≤25％第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛評估常規(guī)評估量化評估全面評估動態(tài)評估第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛評估常規(guī)評估量化評估醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應(yīng)的病歷記錄，對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評估列入護理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容

使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月量化評估量化評估時，應(yīng)當重點評估最近24h內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度及通常情況的疼痛程度

量化評估通常使用三種方法：數(shù)字分級法（NRS）面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法（VRS）第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月數(shù)字分級法（NRS）使用《疼痛程度數(shù)字評估量表》對患者疼痛程度進行評估，將疼痛程度用0——10個數(shù)字依次表示，0表示無痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或有醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛程度有多重？由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字，按照疼痛相應(yīng)的數(shù)字程度分為：輕度疼痛（1—3）中度疼痛（4—6）重度疼痛（7—10）疼痛程度數(shù)字評估量表：0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10無痛劇痛第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月面部表情評分法

由醫(yī)護人員根據(jù)患者的疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》進行疼痛評估，適應(yīng)于表達困難的患者，如兒童、老年人及存在語言交流障礙或存在文化差異的患者第40頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，科伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位主訴疼痛程度分級法（VRS）第41頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛評估全面評估對癌癥患者疼痛及相關(guān)病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作情況，心理精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等，全面評估疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力、與他人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和意愿，制定患者功能和生活質(zhì)量最優(yōu)化的目標，進行個體化的疼痛治療第42頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月癌痛評估動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，痛減輕及加重因