疼痛的藥物治療

關(guān)于疼痛的藥物治療第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月疼痛治療目的急性疼痛1慢性疼痛2消除病因.提供快速止痛.提供強效持久止痛.盡量使患者舒適滿意.減輕疼痛.改善功能、睡眠和情緒.維持或改善關(guān)節(jié)功能(在肌肉和骨骼方面).康復(fù)1.FieldsHLetal.Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-8.2.MarcusDA.AmFamPhysician.2000;61:1331-8.第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性疼痛藥物治療的新觀念從單純鎮(zhèn)痛到更加關(guān)注副作用副作用高危人群的確定和分層區(qū)分疼痛的特征（持續(xù)痛和爆發(fā)痛），分別采用控緩釋藥物和速釋藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛靶向鎮(zhèn)痛第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月評估疼痛程度的分級法數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字無痛最痛1234567890100為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、個體化；4、注意具體細(xì)節(jié)第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第一階梯輕度鎮(zhèn)痛藥：非甾體類藥物為主阿斯匹林制劑意施丁(消炎痛控釋片)泰諾(對乙酰氨基酚為主)百服寧(對乙酰氨基酚為主)必理通(對乙酰氨基酚)幸福止痛素(對乙酰氨基酚為主)散利痛(對乙酰氨基酚+咖啡因等)芬必得(布洛芬)扶他林(雙氯芬酸鈉)美舒寧(尼美舒利)莫比可(美洛昔康)瑞力芬（萘丁美酮）Celecoxib(塞來昔布)第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)路蓋克(可待因+對乙酰氨基酚)泰諾因(可待因+對乙酰氨基酚)氨酚待因(可待因+)第三階梯重度鎮(zhèn)痛藥：強阿片類藥物美施康定(硫酸嗎啡控釋片)奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）鹽酸嗎啡針中國市場上常見的鎮(zhèn)痛藥分級第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)患者疼痛的輕、中、重的不同程度分別選擇第一、第二及第三階梯的不同止痛藥物。并針對疼痛性質(zhì)和不同階段加用輔助用藥。第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月1．第一階梯

輕度疼痛，經(jīng)一線鎮(zhèn)痛藥為非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如NSAIDs，必要時加用鎮(zhèn)痛輔助藥。疼痛得不到緩解時，不宜再換用其他NSAID藥物（除非因副作用而換藥），而應(yīng)直接升到第二階梯用藥。第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月2．第二階梯

中度疼痛及第一階梯治療效果不理想時，可選用弱阿片類藥如可待因、曲馬多等，也可并用第一階梯的鎮(zhèn)痛藥或輔助藥。第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月3．第三階梯

第二階梯治療效果不好的重度疼痛，選用強阿片類藥如嗎啡,也可輔助第一階梯用藥及輔助用藥。第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療非甾體抗炎藥阿片受體激動劑抗抑郁藥抗驚厥藥糖皮質(zhì)激素抗骨質(zhì)疏松藥第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs的發(fā)展史

19世紀(jì)末 水楊酸類（阿斯匹林）

20世紀(jì)50年代 吡唑啉酮類（保泰松）

20世紀(jì)60年代 吲哚乙酸類（吲哚美辛）

20世紀(jì)70年代 丙酸類（布洛芬） 苯乙酸類（雙氯芬酸） 苯并噻嗪類（吡羅昔康）

20世紀(jì)80年代 舒林酸，阿西美辛，萘丁美酮，洛索洛芬

20世紀(jì)90年代 選擇性COX-2抑制劑（昔布類）第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月花生四烯酸COX前列腺素X炎癥、疼痛維護(hù)腎及血小板功能保護(hù)胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸道損害腎毒性傳統(tǒng)的NSAIDs{環(huán)氧化酶(COX)與非甾體抗炎藥傳統(tǒng)NSAIDs的作用機制第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用根據(jù)作用的受體分為COX-1和COX-2抑制劑

抑制環(huán)氧化酶,導(dǎo)致前列腺素合成減少

鎮(zhèn)痛,消炎,解熱第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月非選擇性NSAIDS（扶他林、氟吡洛芬、布洛芬、萘普生、吡羅昔康）同時抑制COX-1及COX-2。

COX-1對于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定非常重要，諸如血小板聚集、調(diào)節(jié)腎臟和胃的血流、調(diào)節(jié)胃酸分泌等。COX-1的抑制被認(rèn)為是NSAIDS毒性的主要原因，包括胃潰瘍及出血性疾病。

COX-2是導(dǎo)致疼痛及炎癥的首要因素，塞來考昔及帕瑞昔布都屬于相對選擇性作用的藥物。第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月美國有1700萬人在使用NSAIDs作為日常用藥，每年開出7300萬張這類藥物的處方。在英國每年開出2300萬張?zhí)幏剑渲杏?200萬張是用于60歲以上的患者；在英國、澳大利亞，有20%的住院病人在使用NSAIDs，還有3000萬人每天都在使用NSAIDS，其中60歲以上者大概占40%。綜合來看，全球有5億人在使用NSAIDs。

在我國藥品生產(chǎn)中僅次于抗感染藥物。臨床應(yīng)用

普

遍

第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs的常見副作用胃腸道潰瘍和不耐受腎功能減低阻滯血小板凝集心血管系統(tǒng)其他第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月胃腸道副作用NSAID誘導(dǎo)的潰瘍的一個重要特點是可表現(xiàn)為無癥狀，這使評價這種副作用的發(fā)病率極為困難。在一項研究中，當(dāng)使用內(nèi)窺鏡檢查NSAID長期服用者時，大約20%在胃或小腸上段（十二指腸）發(fā)現(xiàn)潰瘍。在另一項對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎患者的研究中，內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)只服用一種NSAID的患者中，31%一年內(nèi)出現(xiàn)胃損傷，而同時服用多種NSAID治療的患者中，該數(shù)字為51%。這證實對長期服用NSAID者而言，潰瘍并發(fā)癥和死亡的危險增加3到10倍。第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月非選擇性NSAIDs消化道損害特點：31.SimonLS,etal.ArthritisRheum.1998;41:1591-1602.2.圖片由北京協(xié)和醫(yī)院消化科醫(yī)生郭樹彬提供.3.Gastroenterology.2005May;128(5):1172-82上消化道損害，短期服用即可發(fā)生下消化道損害，不但發(fā)生早，而且更具有普遍性第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAID誘發(fā)潰瘍發(fā)病可能的危險因素由于嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥患病率和預(yù)防性治療的費用問題，確定何種患者為并發(fā)癥高危險相當(dāng)重要。流行病學(xué)研究鑒別出許多增加NSAID誘發(fā)潰瘍發(fā)病可能的危險因素。NSAID誘發(fā)胃腸道并發(fā)癥最重要的危險因素是消化性潰瘍病史。

流行病學(xué)數(shù)據(jù)還指出隨年齡增加，患嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥的危險增高。危險也隨劑量增加而增加。研究表明當(dāng)NSAID劑量增加時，并發(fā)癥的危險比服用小劑量的患者相應(yīng)高2-3倍，大劑量服藥患者危險最高是前者的7倍。第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAID誘發(fā)潰瘍發(fā)病可能的危險因素同時服用多種NSAIDs也會增加危險。服用阿司匹林伴隨危險，甚至小劑量服用用于抗血栓治療（75mg-325mg每天）。小劑量的阿司匹林增加胃腸道并發(fā)癥危險1.5倍，更大劑量使用增加危險到2倍。

處理一些疾病狀態(tài)如心血管疾病需要使用皮質(zhì)激素和抗凝劑，其副作用也可增加胃腸道并發(fā)癥的危險

酒精也是一項危險因素

尸檢發(fā)現(xiàn)服用NSAIDs的患者死亡前腸道潰瘍患病率為5%到10%

流行病學(xué)研究表明NSAID服用者小腸和大腸腸穿孔的危險增加2倍以上

第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月腎臟副作用

NSAIDs的腎臟毒性也一直受到關(guān)注，主要是因為影響腎臟灌流，雖然止痛藥性腎病偶有發(fā)生，但主要見于長期大劑量用藥者，大約1%到5%患者服用NSAIDs產(chǎn)生的腎毒性需要接受治療。第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月對血壓的影響NSAIDs對血壓正常人沒有太大影響，但可以使高血壓患者血壓升高，特別是服降壓藥者。應(yīng)用降壓藥物治療的患者，隨機試驗表明舒張壓上升5-6mmHg就會顯著增加中風(fēng)和冠脈病發(fā)生的危險。NSAIDs升壓的效果互不相同。分析中的混合數(shù)據(jù)表明NSAIDs使血壓平均增加5mmHg。需要注意的是，患者對各種NSAIDs的反應(yīng)差異很大。第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月對血小板功能和凝血的影響血小板只含有可以被非選擇性NSAIDs抑制的COX-1，COX-1在止血過程中有重要作用。非選擇性NSAIDs是COX-1的可逆抑制劑，具有某些血小板抑制活性。臨床上，這種活性以糜爛、潰瘍和息肉等胃腸出血等損傷的形式表達(dá)。對血小板抑制敏感的患者會出現(xiàn)皮膚瘀點和瘀斑。由于COX-2選擇劑不影響（只包括COX-1的）血小板，從而成為手術(shù)期間需用NSAID患者的選擇。第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月NSAIDs藥物在疼痛治療中的應(yīng)用非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑可導(dǎo)致胃腸道副作用,血小板功能障礙和腎功能損害。也可導(dǎo)致輕重不同的心血管副作用。選擇性COX2抑制藥可導(dǎo)致心血管副作用,也可導(dǎo)致胃腸道和腎臟副作用。第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月在FDA的要求下，2005年美國所有處方非甾體類抗炎藥（NSAIDs）的說明書都增加了心血管和胃腸道風(fēng)險的警示語包括雙氯芬酸、美洛昔康、布洛芬、塞來昔布等共21類。FDA要求NSAIDs類處方藥說明書增加警示語第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)格掌握NSAIDs的適應(yīng)證，避免不必要的大劑量長期應(yīng)用。------封頂效應(yīng)充分了解所用藥物的特性，選用不良反應(yīng)小的品種及劑型，不可同時用二種以上NSAIDs。---器官毒性有用NSAIDs的危險因素時(年齡大于65歲，既往有消化道潰瘍、栓塞性心血管疾?。└鶕?jù)處方說明書,權(quán)衡利弊,合理選擇。NSAIDs安全合理用藥第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月引起肝功能損害的藥：慎用：阿司匹林、對乙酰氨基酚、雙氯芬酸、吲哚美辛可能引起腎功能損害的藥物：禁用：吲哚美辛慎用：阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療非甾體抗炎藥阿片受體激動劑抗抑郁藥抗驚厥藥糖皮質(zhì)激素抗骨質(zhì)疏松藥第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月抗驚厥藥在慢性疼痛治療中的應(yīng)用作用在鈉離子通道的卡馬西平、丙戊茶堿。作用在電壓門控型鈣離子通道α2δ亞單位的加巴噴丁、普瑞巴林，有抗疼痛、抗焦慮、抗驚厥第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月

加巴噴丁即1-(氨甲基)環(huán)己烷乙酸是新型抗癲癇藥。1995年FDA批準(zhǔn)加巴噴丁作為癲癇治療的輔助藥物，與傳統(tǒng)抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用可以降低癲癇發(fā)作頻率。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁可用于治療慢性疼痛，尤其是神經(jīng)病理性疼痛。2002年加巴噴丁正式通過美國FDA的批準(zhǔn)，成為治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的一線用藥

MichaelIBennett,Gabapentininthetreatmentofneuropathicpain.PalliativeMedicine2004;18:5-11Gabapentin第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月帶狀皰疹后神經(jīng)痛至少有兩項大型臨床研究證實了加巴噴丁治療皰疹后神經(jīng)痛的有效性第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月Pregabalin普瑞巴林為(3S)一3一氨甲基一5一甲基己酸2004年7月，歐盟批準(zhǔn)其用于治療外周神經(jīng)痛及部分癲癇發(fā)作的輔助治療。FDA已經(jīng)批準(zhǔn)普瑞巴林用于治療糖尿病性外周神經(jīng)病(DPN)引起的疼痛及皰疹后神經(jīng)痛(PHN)目前普瑞巴林已在歐洲、加拿大、墨西哥以及美國等40多個國家獲準(zhǔn)用于治療神經(jīng)性疼痛和癲癇

ChineseJourna1ofNewDrugs2006．Vo1．15No．7第34頁，課件共4