重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在神經(jīng)疾病的應(yīng)用

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在神經(jīng)疾病的應(yīng)用第一頁，共29頁。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域的應(yīng)用赤峰市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二頁，共29頁。內(nèi)容：TMS與rTMS在臨床中應(yīng)用。TMS與rTMS1、腦卒中2、癲癇3、帕金森病4、肌張力障礙等5、神經(jīng)性疼痛6、抑郁焦慮癥CompanyLogo第三頁，共29頁。臨床應(yīng)用一、rTMS在腦卒中方面的應(yīng)用

腦卒中是神經(jīng)科最常見的病種，流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國約75％的患者留有不同程度的殘疾，包括運(yùn)動(dòng)、語言、吞咽等功能障礙。近年來發(fā)現(xiàn)，rTMS在缺血性腦卒中后康復(fù)方面具有巨大潛力。CompanyLogo第四頁，共29頁。臨床應(yīng)用一、rTMS在腦卒中方面的應(yīng)用原理神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性、交互性半球間抑制。缺血性腦卒中發(fā)生后，自健側(cè)半球向患側(cè)半球的抑制得到加強(qiáng)，通過rTMS下調(diào)健側(cè)半球的興奮性繼而降低其對患側(cè)半球的有害性抑制效應(yīng)；另一種途徑為上調(diào)患側(cè)半球的興奮性。CompanyLogo第五頁，共29頁。臨床應(yīng)用一、rTMS在腦卒中方面的應(yīng)用2.作用：改善皮層的興奮性：通過對健側(cè)腦的運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)前皮質(zhì)區(qū)高頻TMS(5Hz以上)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能、語言、吞咽功能恢復(fù)，增加患者紋狀體多巴胺的釋放，改善患者抑郁情緒。3.安全性、有效性、無創(chuàng)、無痛，持續(xù)6個(gè)月以上。CompanyLogo第六頁，共29頁。臨床應(yīng)用二、rTMS在癲癇方面的應(yīng)用

癲癇是神經(jīng)科僅次于腦卒中的常見病，據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，全世界癲癇患者超過5000萬，中國超過900萬，其中20％-30％的患者屬藥物難治性癲癇，這類患者可通過外科手術(shù)、迷走神經(jīng)刺激術(shù)、腦深部電刺激、等方法治療。CompanyLogo第七頁，共29頁。臨床應(yīng)用1.低頻rTMS對部分性癲癇患者具有較好的療效，對顳葉外側(cè)癲癇的療效優(yōu)于顳葉內(nèi)側(cè)癲癇。2.低頻rTMS對原發(fā)性全面性癲癇的療效則不太理想。有報(bào)道對這類患者在頂部予以rTMS治療后，發(fā)作頻率未見減少，但是平均皮質(zhì)靜息期時(shí)限延長，提示rTMS會(huì)增強(qiáng)原發(fā)性全面性癲癇患者的皮質(zhì)內(nèi)抑制作用，仍需要進(jìn)行更多研究來評(píng)估rTMS對全面性癲癇的療效。CompanyLogo第八頁，共29頁。臨床應(yīng)用3.刺激頻率：rTMS調(diào)節(jié)皮質(zhì)興奮性的效應(yīng)與刺激頻率有關(guān)。通常高頻(>1Hz)刺激可以增強(qiáng)皮質(zhì)興奮性，而低頻(≤lHz)則抑制皮質(zhì)興奮性，這就為臨床上使用rTMS治療癲癇提供了可能。4.刺激強(qiáng)度：除刺激頻率外，rTMS對皮質(zhì)興奮性的影響在一定程度山也依賴于刺激強(qiáng)度。皮質(zhì)興奮性一般通過運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motorevokedpotential，MEP)或靜息運(yùn)動(dòng)閾值(restingmotorthreshold，RMT)來測量，低頻rTMS的主要效應(yīng)是使MEP幅度降低，RMT增加。CompanyLogo第九頁，共29頁。臨床應(yīng)用

5.rTMS的安全性偶有頭痛或頭暈，非特異性不適感，皮膚刺激癥狀，治療期間上臂抽動(dòng)，一過性視力缺損以及癲癇發(fā)作。其中，癲癇發(fā)作是最為嚴(yán)重的不良事件，但發(fā)生率較低。曾有學(xué)者認(rèn)為出現(xiàn)TMS相關(guān)性發(fā)作可能與抗癲癇藥物藥濃度較低、腦電圖間期頻繁異常放電等情況有關(guān)。

CompanyLogo第十頁，共29頁。臨床應(yīng)用6.展望：rTMS療效與刺激頻率、刺激時(shí)限、刺激部位、線圈形狀、患者發(fā)病特征以及抗癲癇藥物治療等方面都有一定關(guān)聯(lián)，尚無明確的參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。CompanyLogo第十一頁，共29頁。臨床應(yīng)用三、rTMS在帕金森病方面的應(yīng)用

在超過6O歲的人群中，帕金森病的發(fā)生率為1％-2％，隨著人口老齡化，帕金森病正日益成為常見的神經(jīng)科疾病。目前左旋多巴為代表的藥物治療仍是帕金森病最有效的治療手段，然而該類藥物長期使用常導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥等副作用。丘腦或蒼白球毀損術(shù)對部分帕金森患者有效，近年研究表明rTMS可顯著改善帕金森病患者癥狀。

CompanyLogo第十二頁，共29頁。臨床應(yīng)用

功能影像研究顯示了帕金森病患者在運(yùn)動(dòng)過程中輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和前額葉皮質(zhì)的低代謝狀態(tài)，這可能主要是由于基底節(jié)的功能障礙造成的。左旋多巴等治療可以在一定程度上使這種改變逆轉(zhuǎn)，而興奮性的rTMS也有類似的作用．這為rTMS用于臨床改善患者的癥狀提供了一定的依據(jù)。CompanyLogo第十三頁，共29頁。臨床應(yīng)用rTMS還可以誘導(dǎo)多巴胺從基底節(jié)的釋放：在健康人，10Hz的rTMS作用于運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)或背側(cè)前額葉皮質(zhì)分別可以誘導(dǎo)同側(cè)殼核和尾狀核多巴胺的釋放rTMS作用于帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)后也會(huì)產(chǎn)生類似的效果。CompanyLogo第十四頁，共29頁。臨床應(yīng)用Lomarev等分別對18例帕金森患者左、右運(yùn)動(dòng)皮層及左、右前額葉背外側(cè)皮層行25Hz、300脈沖／部位、100％rMT，連續(xù)4周的rTMS治療，結(jié)果顯示帕金森患者步行速度和上肢做復(fù)雜動(dòng)作的功能均明顯改善，療效至少可維持1月。

CompanyLogo第十五頁，共29頁。臨床應(yīng)用四、rTMS對肌張力障礙的治療作用：

目前局限性手部肌張力障礙的治療還很困難，藥物和注射肉毒毒素的療效都不明顯，因此急需一種新的方法來治療這種類型的肌張力障礙。電生理研究探測到了肌張力障礙患者的大腦、腦干和脊髓柬的抑制運(yùn)動(dòng)環(huán)路的廣泛異常。功能影像也顯示了一些腦區(qū)．包括前額葉、頂葉、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)、島葉和小腦血流和葡萄糖代謝的增加。因此，可以利用抑制性rTMS降低皮質(zhì)的異常興奮性，從而改善癥狀。CompanyLogo第十六頁，共29頁。臨床應(yīng)用五、rTMS在神經(jīng)性疼痛方面的應(yīng)用

非腫瘤所致的神經(jīng)性疼痛是臨床最常見的疾病之一，直接困擾著約8％的人群。神經(jīng)性疼痛的患者常伴焦慮癥、抑郁癥和睡眠障礙，嚴(yán)重影響其工作能力和生活質(zhì)量。神經(jīng)性疼痛目前主要依賴阿片類藥物、抗癲癇藥物(如：加巴噴丁等)、三環(huán)類抗抑郁藥物等，其副作用大、療效有限。近年來諸多研究表明rTMS可用于神經(jīng)性疼痛治療。CompanyLogo第十七頁，共29頁。臨床應(yīng)用

Lefaucheur等對36例單側(cè)面部或上肢慢性神經(jīng)性疼痛患者的對側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)面部或上肢投射區(qū)行10Hz、90％rMT、100脈沖／序列、序列間間隔50秒、共20序列的rTMS治療，結(jié)果顯示：與基線狀態(tài)相比，所有患者疼痛視覺模擬量表(VisualAnalogueScale，VAS)評(píng)分均顯著降低。CompanyLogo第十八頁，共29頁。臨床應(yīng)用另外，經(jīng)顱磁刺激可產(chǎn)生彌散性鎮(zhèn)痛作用。臨床研究顯示刺激神經(jīng)病理性痛的病人初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層(MI)可以引起鎮(zhèn)痛。對健康被試的研究也表明，刺激單側(cè)M1或者前額葉背外側(cè)皮層(DLPFC)可以降低實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭杏蓽囟?、化學(xué)或者電刺激引起的疼痛感覺。CompanyLogo第十九頁，共29頁。臨床應(yīng)用有研究發(fā)現(xiàn)，10Hz的rTMS刺激M1區(qū)后能夠降低皮膚電刺激產(chǎn)生的疼痛的閾值和耐受性，持續(xù)時(shí)間至少30S。另有研究報(bào)道：在皮層刺激后立刻進(jìn)行皮膚電刺激會(huì)增加人們的不愉快情緒，但實(shí)驗(yàn)對象的疼痛屈肌反射并未隨之改變。提示痛覺的下行調(diào)控系統(tǒng)以及下行的脊髓束參與皮層刺激的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。這已被“植入的運(yùn)動(dòng)皮層刺激治療神經(jīng)病理性疼痛”的研究證實(shí)。CompanyLogo第二十頁，共29頁。臨床應(yīng)用六、rTMS在治療抑郁癥方面的應(yīng)用抑郁癥具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)率50%患者沒有尋求幫助，50%患者沒有被診斷出抑郁癥0%患者沒有接受充分的治療接受治療的患者依從性差（不足50%）現(xiàn)有治療抑郁的手段藥物治療心理治療

腦刺激技術(shù)（rTMS是其中之一，可作為電休克的替代）CompanyLogo第二十一頁，共29頁。臨床應(yīng)用很多對照研究表明：經(jīng)顱磁刺激(TMS)是嚴(yán)重抑郁癥的一種有效的非藥物治療方式。優(yōu)勢在于無創(chuàng)和對皮層功能的高聚焦額區(qū)rTMS可以調(diào)整額葉-邊緣環(huán)路功能，可逆的改變重癥抑郁。CompanyLogo第二十二頁，共29頁。臨床應(yīng)用PET研究表明抑郁癥患者左側(cè)DLPFC（背外側(cè)額葉）代謝下降rTMS可以使得DLPFC代謝改變r(jià)TMS增加BDNF的mRNA表達(dá)CompanyLogo第二十三頁，共29頁。國內(nèi)王曉明等研究發(fā)現(xiàn)予左前額葉70％運(yùn)動(dòng)閾強(qiáng)度、20Hz的rTMS治療抑郁癥患者，HAMD評(píng)分明顯下降，抑郁癥狀改善，同時(shí)其rCBF明顯增加；而5Hz的rTMS對HAMD評(píng)分及rCBF低灌注改善不明顯。提示低強(qiáng)度高頻rTMS對治療抑郁癥有一定價(jià)值。CompanyLogo第二十四頁，共29頁。Grunhaus等的一項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明，對于不伴精神病性癥狀的抑郁癥患者，rTMS的療效與電抽搐(ECT)治療效果相當(dāng)；而且由于rTMS的高選擇性和無痛性刺激，副作用小等特點(diǎn)，更易被接受為常規(guī)治療。因此，rTMS可用于18歲以下的青少年。CompanyLogo第二十五頁，共29頁。對于伴有抑郁癥狀的癲癇患者，rTMS不但可以治療抑郁癥狀，還可以用來治療癲癇。是一種安全有效的治療方法--?？偟膬A向認(rèn)為左背外側(cè)前額葉高頻刺激和右背外側(cè)前頂葉低頻刺激，對抑郁癥是有效的，但臨床獲益不肯定，可能與患者的年齡、有無伴隨精神病性癥狀，刺激時(shí)間等有關(guān)，尚需進(jìn)一步澄清該技術(shù)的最佳治療參數(shù)，得到最佳的治療效果。CompanyLogo第二十六頁，共29頁。顱磁刺激的應(yīng)用前景

TMS是目前國際上較為先進(jìn)的診斷及治療技術(shù)之一，它無痛、無創(chuàng)且操作簡單，不會(huì)造成交叉感染，使用安全、多項(xiàng)研究顯示它對