疑難討論-動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

疑難討論-動(dòng)眼神經(jīng)麻痹第一頁(yè)，共42頁(yè)。單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病歷報(bào)告問(wèn)題展望

總結(jié)解剖回顧點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本第二頁(yè)，共42頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本1.病歷回顧現(xiàn)病史：4月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)“太陽(yáng)穴”疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，按揉后自行緩解，不伴視物不清、視物旋轉(zhuǎn)、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，不伴發(fā)熱、咳嗽、眼脹痛、畏光、流淚等癥狀，未予治療，癥狀仍陣發(fā)性發(fā)作，6天前晨起突然發(fā)現(xiàn)右眼睜不開(kāi)，并自覺(jué)右眶周疼痛明顯加重，持續(xù)性發(fā)作，伴視物不清。發(fā)病以來(lái)，精神一般，進(jìn)食睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。主訴：間斷右側(cè)頭痛4月余，加重伴右眼瞼下垂6天.第三頁(yè)，共42頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本既往史：“多飲，多尿，多食”8年，確診2年，未正規(guī)診治及監(jiān)測(cè)血糖，現(xiàn)服用“魚(yú)油”。2014

年先后在在“信陽(yáng)154醫(yī)院”行“股骨頭置換術(shù)”，及

“骨折切開(kāi)固定術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。余無(wú)殊。家族史及個(gè)人史：無(wú)特殊。第四頁(yè)，共42頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹未及明顯異常。眼科情況：雙眼角膜透明，瞳孔基本等大等圓，直徑約2.0mm。右眼對(duì)光反射遲鈍，上瞼完全遮蓋角膜，瞼裂小，約1mm，右提上瞼肌肌力0級(jí)；右眼向外偏斜，除外展到位，余各方向運(yùn)動(dòng)均受限。左眼各方向運(yùn)動(dòng)基本正常；右眼眶周壓痛（+），左眼（-）；指測(cè)眼壓：雙眼：Tn，指壓右眼時(shí)疼痛躲避。復(fù)視像檢查不配合。神經(jīng)系統(tǒng)查體：未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。第五頁(yè)，共42頁(yè)。第六頁(yè)，共42頁(yè)。第七頁(yè)，共42頁(yè)。第八頁(yè)，共42頁(yè)。第九頁(yè)，共42頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本初步診斷：右動(dòng)眼神經(jīng)麻痹原因待查腔隙性腦梗死2型糖尿病處理：1.完善相關(guān)檢查；2.監(jiān)測(cè)血糖，胰島素降糖；改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；3.昨日開(kāi)始加用5mg地塞米松第十頁(yè)，共42頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本輔檢回示：1.頭顱CT示：1.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗塞。2.腦白質(zhì)脫髓鞘改變。3.老年腦改變。眼眶MRI及顱腦的MRA：未見(jiàn)明顯異常；顱腦MRI拒查。2.空腹血糖：12.99mmol/L；3.乙肝表面抗體、乙肝核心抗體陽(yáng)性；4.血常規(guī)、凝血功能、BNP、肝腎功能、電解質(zhì)、CRP均未見(jiàn)明顯異常；第十一頁(yè)，共42頁(yè)。第十二頁(yè)，共42頁(yè)。第十三頁(yè)，共42頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本病歷小結(jié)：老年女性，糖尿病病史長(zhǎng)，控制差間斷右側(cè)“太陽(yáng)穴區(qū)”疼痛4月余，突發(fā)右眼睜不開(kāi)，伴眶周疼痛，以上眶及鼻根部為主，疼痛性質(zhì)不清，無(wú)紅腫及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，無(wú)發(fā)熱，咳嗽，流涕，無(wú)頭暈及惡心，嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙及大小便失禁等；查體：右眼除外展到位，各方向運(yùn)動(dòng)受限；

雙側(cè)瞳孔基本等大等圓，右眼對(duì)光反射稍遲鈍；

提上瞼肌肌力：0第十四頁(yè)，共42頁(yè)。目前情況：患者右眼眶周疼痛較前減輕，眼睜不開(kāi)無(wú)改善；空腹血糖：，餐后血糖：，昨晚晚餐后血糖危機(jī)值，靜脈泵對(duì)癥處理。第十五頁(yè)，共42頁(yè)。T2DM檢查查因定位定性點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本治療2.問(wèn)題來(lái)了?。?！第十六頁(yè)，共42頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本3.解剖回顧第十七頁(yè)，共42頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)參與多個(gè)皮層調(diào)節(jié)通路，進(jìn)而對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)節(jié)第十八頁(yè)，共42頁(yè)。動(dòng)眼神經(jīng)核團(tuán)：

動(dòng)眼神經(jīng)核

動(dòng)眼神經(jīng)副核

位于中腦上丘腹側(cè)第十九頁(yè)，共42頁(yè)。動(dòng)眼神經(jīng)出腦干？中腦腹側(cè)中線(xiàn)旁第二十頁(yè)，共42頁(yè)。出腦干后如何走行？行走于大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈之間，位于后交通動(dòng)脈下方第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。入海綿竇外側(cè)壁第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。經(jīng)眶上裂入眼眶眶上裂第二十三頁(yè)，共42頁(yè)?？羯狭训诙捻?yè)，共42頁(yè)。眼眶內(nèi)走行第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。所有眼外肌都是同側(cè)支配？第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹分類(lèi)1.動(dòng)眼神經(jīng)核上性麻痹雙側(cè)大腦半球支配，故核上性病變不發(fā)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。2.動(dòng)眼神經(jīng)核性麻痹3.動(dòng)眼神經(jīng)周?chē)月楸?/p>

第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。核性動(dòng)眼神經(jīng)位于中腦導(dǎo)水管腹側(cè)中央灰質(zhì)中，是一個(gè)核團(tuán)，眼內(nèi)肌與眼內(nèi)肌神經(jīng)核分開(kāi)。眼內(nèi)肌與眼外肌多不同時(shí)受損，支配眼外肌的動(dòng)眼神經(jīng)核支配雙側(cè)眼肌，故核性很少單獨(dú)損害一眼，多為雙側(cè)完全或不完全性麻痹。如果一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)所支配的眼內(nèi)、外肌完全麻痹，而對(duì)側(cè)眼肌完全正常，多為非核性損傷。如果動(dòng)眼神經(jīng)支配的一部分眼肌受損，眼內(nèi)肌保持正常，同時(shí)有對(duì)側(cè)眼外肌不全受損，則可能是核性損害。第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。總之，動(dòng)眼神經(jīng)纖維自該核發(fā)出至腦干前的一段神經(jīng)纖維病損的特點(diǎn)：因?yàn)樵诖瞬縿?dòng)眼神經(jīng)纖維較分散，故表現(xiàn)為不完全性損傷，完全性的損傷少見(jiàn)；此處病變多合并有其附近組織病損的癥狀與體癥，如紅核、黑質(zhì)和該部的錐體系常被損傷。動(dòng)眼神經(jīng)核性病損臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多為雙側(cè)性、不完全性和其他中腦病損的體癥等。第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本中腦背蓋導(dǎo)致動(dòng)眼神經(jīng)束和紅核受累，表現(xiàn)為同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹＋對(duì)側(cè)肢體震顫（有節(jié)律的粗大震顫、舞蹈和共濟(jì)失調(diào)）Benedict綜合征Webersyndrome最常見(jiàn)病變位于中腦腹側(cè)和大腦腳底部，如腫瘤、炎癥和外傷等。同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓。Nothnagel綜合征中腦背蓋偏外導(dǎo)致紅核、動(dòng)眼神經(jīng)、小腦上角聯(lián)系纖維受累，表現(xiàn)為：同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹＋對(duì)側(cè)肢體震顫＋小腦共濟(jì)失調(diào)常見(jiàn)綜合征第三十頁(yè)，共42頁(yè)。核下性動(dòng)眼神經(jīng)出顱小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈之間，后交通動(dòng)脈外側(cè)海綿竇眶上裂出顱眼眶眼外肌。上述通路任何部位病變均引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，多為完全性麻痹。第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。常見(jiàn)疾病動(dòng)脈瘤后循環(huán)的動(dòng)脈瘤90%以上有眼內(nèi)肌受累，瞳孔散大。結(jié)合MRA結(jié)果，基本排除。第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。海綿竇綜合征

其原病因多為海綿竇血栓形成，常為面部、鼻竇、眼眶等感染性疾病擴(kuò)散而并發(fā)海綿竇感染綜合征。一般先有全身感染的癥狀，此后逐漸或同時(shí)出現(xiàn)第III、IV、VI、V1腦神經(jīng)麻痹的癥狀。由于海綿竇被阻塞，致使眼球突出、眼瞼及結(jié)膜水腫、視神經(jīng)乳頭水腫。海綿竇血栓多為一側(cè)。結(jié)合病史，眼科會(huì)診及查體，MRI，基本排除第三十三頁(yè)，共42頁(yè)?？羯狭丫C合征

多為骨折、腫瘤、出血等第導(dǎo)致的III、IV、VI、V1腦神經(jīng)受累，外展神經(jīng)受累較海綿竇綜合征早合并其他神經(jīng)損傷，體征不符合第三十四頁(yè)，共42頁(yè)?？艏饩C合征

為眶上裂綜合征的癥狀外，還有視神經(jīng)病損的癥狀。同眶上裂綜合征，患者有輕度視力受損的表現(xiàn)，但無(wú)眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，視神經(jīng)受累尚不能排除第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。糖尿病合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹

可見(jiàn)動(dòng)眼、外展、滑車(chē)神經(jīng)麻痹,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹占多數(shù),且多為眼外肌受累,眼內(nèi)肌一般不受累。

老年女性，糖尿病病史長(zhǎng)，未診治，血糖控制差，突然起病，單眼，可能性大第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。痛性眼肌麻痹綜合征（又稱(chēng)Tolosa-Hunt綜合征）本病典型的臨床特征為:(1)一側(cè)球后或眼眶劇烈疼痛;(2)顱神經(jīng)受損有III、IV、VI,三叉神經(jīng)第I、II支損害,瞳孔和視神經(jīng)可有損害;(3)癥狀可持續(xù)數(shù)天或數(shù)月;(4)間隔數(shù)日或數(shù)年后復(fù)發(fā);(5)除外海綿竇附近病變;(6)類(lèi)固醇治療有效。第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。老年人多見(jiàn)，男性稍多，急性或亞急性起病,病程平均4個(gè)月。病前多有上呼吸道感染,患者可有額、顳部頭痛或眼眶痛,單側(cè)為主;絕大多數(shù)患者在頭痛一段時(shí)間后才出現(xiàn)眼肌麻痹,間隔時(shí)間由數(shù)小時(shí)至3個(gè)月。病歷特點(diǎn)符合（除單一動(dòng)眼受累）不能排除，但是只能采取排除診斷法診斷。第三十八頁(yè)，共42頁(yè)。眼肌麻痹型偏頭痛：頭痛常伴有眼肌