護(hù)士病情匯報(bào)流程及床旁交班流程-ppt

ICU病情匯報(bào)流程及床旁交接班內(nèi)容匯報(bào)人：鄒圣遠(yuǎn)時(shí)間：2020年11月1Diseasereportingprocessandbedsidehandover病情匯報(bào)流程231.規(guī)范并統(tǒng)一“病情匯報(bào)”的模式及流程；2.使實(shí)習(xí)護(hù)士能夠熟悉匯報(bào)的方法和內(nèi)容。3.使患者獲得全程、有效的整體護(hù)理。4.培訓(xùn)的最終目標(biāo)-臨床狐貍行為改變。目的4匯報(bào)要求時(shí)間：15-20分鐘01020304環(huán)境：安靜、光線充足；儀容儀表：站姿、目光自然、語(yǔ)言流暢，著裝按護(hù)理部要求05人員：接班人員1-2人,責(zé)任護(hù)士1人用物：醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄匯報(bào)總體要求51.病人的一般資料2.醫(yī)學(xué)診斷（主要診斷、第一診斷）3.主要病情。4.陽(yáng)性體征及陽(yáng)性輔助檢查指標(biāo)。5.治療措施：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期。6.護(hù)理問題、護(hù)理措施、病情變化的觀察要點(diǎn)。7.危險(xiǎn)性較大的并發(fā)癥的預(yù)防措施。8.有針對(duì)性的健康指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)的程序61、病人的一般資料：包括病人的床號(hào)、姓名、年齡、入院時(shí)間、診斷、護(hù)理級(jí)別、主管醫(yī)師。2、在介紹病人的醫(yī)學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)介紹病人的主要的診斷、第一診斷，外科手術(shù)者的有具體的術(shù)式，可根據(jù)護(hù)理的需要界定是否全部報(bào)告。病例報(bào)告的內(nèi)容73、主要病情：包括住院原因及身體情況、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、心理狀況等。分三部分回答，入院時(shí)患者的病情——住院期間患者的病情變化觀察重點(diǎn)——目前患者的病情。4、主要輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果：包括入院時(shí)、住院期間和目前的。對(duì)于病人的陽(yáng)性體征介紹，包括生命體征、機(jī)體的改變、化驗(yàn)室的改變、影像的改變以及正在接受的治療及應(yīng)用的儀器。病例報(bào)告的內(nèi)容8病例報(bào)告的內(nèi)容5、治療措施：包括主要用藥和用藥目的、手術(shù)名稱和日期。主要用藥和用藥目的分三部分回答，入院時(shí)患者主要用藥和用藥目的——住院期間患者的主要用藥和用藥目的——目前患者的主要用藥和用藥目的。6、主要護(hù)理問題及護(hù)理措施：包括病情變化的觀察重點(diǎn)、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、健康指導(dǎo)等，以及護(hù)理措施的實(shí)施效果。9匯報(bào)內(nèi)容舉例五、匯報(bào)內(nèi)容舉例1、患者的一般情況：1床，姓名一，女，70歲，診斷：高鉀血癥糖尿病腎病、慢性腎功能不全、心源性休克、腎性貧血、代謝性酸中毒、呼吸道感染，主管醫(yī)生XXX。2、入院時(shí)患者的病情：患者以口干多飲18年，胸悶頭暈1天為主訴于2017年11月1日急診輪椅入院，體溫36.0°C，呼吸22次/分，血壓89/54mmHg。患者神志清楚，慢性病容，貧血外觀，四肢末梢冰冷，自動(dòng)體位。訴口干，多飲、胸悶、頭暈、咳嗽、咳少許黏黃痰，發(fā)病以來(lái)，2、精神睡眠正常，食欲欠佳，大便正常，小便量減少，既往有2型糖尿，雙眼白內(nèi)障行雙眼人工晶體植入術(shù)。入院后急查生化匯報(bào)，尿素氮XX，肌XX，急查末梢血糖xX，按醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，病重通知，流質(zhì)飲食，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓、脈搏每小時(shí)1次，記尿量，雙鼻塞氧氣吸入3L/min并給予糾正酸中毒、降糖、降鉀、升壓、抗血小板凝集、抗感染、保肝治療后，患者病情穩(wěn)定于x月x日，停病重通知，改測(cè)脈搏每天2次。3、住院期間患者的病情變化：患者于x月x日X點(diǎn)，心電監(jiān)護(hù)示血氧飽和度降至XX，脈搏xX，血壓xX，訴頭暈，報(bào)告醫(yī)生，急查末梢血糖示xX，并請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，急查血?dú)夥治?，示二氧化碳分壓xX，氧分壓xX，按醫(yī)囑給予病重通知，面罩給予xX，氨茶堿改善氣道通氣，隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，調(diào)節(jié)氧流量。4、目前患者的病情：患者神志清楚，貧血外觀，自動(dòng)體位，訴稍感胸悶，偶有咳嗽，血氧飽和度在XX之間，血壓平穩(wěn)，5、護(hù)理措施：A、經(jīng)常與患者交談，消除患者焦慮恐懼的心里，情緒穩(wěn)定，積極配合醫(yī)生治療。B、密切觀察患者病情變化，如體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度。C、患者皮膚瘙癢，協(xié)助家屬用溫水擦身，勤更換床旁交接班內(nèi)容1011交接班的意義護(hù)士交接班工作是護(hù)理工作的一個(gè)重要部分，也是易發(fā)生護(hù)理缺陷的環(huán)節(jié)之一。護(hù)士早交班既是對(duì)前一天病人病情的總結(jié)，也是對(duì)治療和護(hù)理工作的概括和評(píng)價(jià)，同時(shí)為下一步臨床護(hù)理提供依據(jù)，使患者的治療護(hù)理不間斷，保證護(hù)理工作的連續(xù)性。既是護(hù)患溝通的重要時(shí)機(jī)，同時(shí)也能培養(yǎng)和訓(xùn)練護(hù)士獨(dú)立思考、觀察判斷及運(yùn)用護(hù)理程序工作的能力。12床旁交接班前的準(zhǔn)備在交班前30分鐘,檢查患者生命體征、各種管道、使用儀器工作狀態(tài)及參數(shù)。再次查對(duì)患者已執(zhí)行的治療、護(hù)理工作是否完成整理病房和床單元。補(bǔ)充各種物品及藥品。將交待下一班護(hù)士注意的內(nèi)容記錄在特護(hù)單（護(hù)記外的）。提前15分鐘到病區(qū),先清點(diǎn)需交接的物品、藥品、儀器。查看各治療單、注射單、口服藥單、臨時(shí)醫(yī)囑本，接班前了解患者應(yīng)該已經(jīng)執(zhí)行的和當(dāng)班需要執(zhí)行的治療護(hù)理?？陬^、書面交接患者上一班的病情、治療、護(hù)理措施完成情況?；颊叩奶厥庑砸蟆；颊叩男睦硇枰；颊呒覍俚那榫w變化。交班者接班者ICU辦公室13交接班程序標(biāo)準(zhǔn)化----規(guī)范床邊交接的言行

01物品的準(zhǔn)備隱私的保護(hù)環(huán)境02接班者主動(dòng)與患者打招呼。規(guī)范打招呼的語(yǔ)言溝通14接班者站在患者右側(cè)，方便操作。交班護(hù)士站在對(duì)側(cè)交班護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)接班護(hù)士責(zé)任組長(zhǎng)病人床頭其他護(hù)士其他護(hù)士床邊交接班站立位置15細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----一般資料姓名診斷病情陽(yáng)性結(jié)果護(hù)理問題護(hù)理措施冶療原則飲食心理反應(yīng)16交接班程序標(biāo)準(zhǔn)化-----規(guī)范床邊交接的步驟頭面部吸氧/機(jī)械通氣有氣管插管(氣管切開套管)泌尿系統(tǒng)肢體胸部的聽診及痰液性質(zhì)的評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)腹部神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估管道護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查儀器皮膚情況、體位的合理性核對(duì)患者解釋目的個(gè)人、用物、環(huán)境準(zhǔn)備其他17細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----1．神經(jīng)系統(tǒng)及頭面部■神志、瞳孔、GCS評(píng)分及各種神經(jīng)系統(tǒng)體征■留置胃管的目的及其相關(guān)評(píng)估18細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----2．呼吸系統(tǒng)吸氧方式、氧流量是否與病情相符、濕化瓶的水是否足夠，氧氣管的位置肺部的聽診痰液性質(zhì)及量的評(píng)估血?dú)夥治鼋Y(jié)果19細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----3．循環(huán)系統(tǒng)觀察患者BP、Hr、SpO2及CVP值；觀察心電節(jié)律及四肢末梢情況；有無(wú)血管活性藥物靜脈通道的位置、深度、是否固定通暢置管處有無(wú)紅腫脹痛敷料是否清潔、有無(wú)日期；檢查輸液卡、滴速是否合適、相符查泵注藥物的床號(hào)、姓名、藥名、劑量、配制時(shí)間，是否需要更換等20細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----4．腹部腹部傷口情況引流管的固定及引流液的觀察腹部體格檢查腹內(nèi)壓的測(cè)量患者進(jìn)食及大便情況21細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----5．泌尿系統(tǒng)是否留置導(dǎo)尿管陰部情況尿液的性質(zhì)22細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)三短六潔三短：頭發(fā)、胡須、指（趾）甲六潔：口腔、頭發(fā)、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚23細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----7．皮膚情況皮膚是否完整清潔、溫度、濕度、彈性，有無(wú)脫屑、水腫、出血；評(píng)估壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)程度，有無(wú)采取預(yù)防措施（氣墊床、翻身等）；如有異常準(zhǔn)確記錄部位、范圍、深淺度、有無(wú)分泌物，并評(píng)估護(hù)理效果。24細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----8．翻身、擺合適體位評(píng)估病情，酌情予以翻身叩背，夾層動(dòng)脈瘤禁拍背，根據(jù)病情，給予舒適的體位；昏迷病人的肢體放置功能位。25細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----9．翻身后評(píng)估檢查監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線及各種導(dǎo)管有無(wú)壓于身下、有無(wú)打折、扭曲；為病人整理衣物、保持床單位平整清潔。安全防范措施到位。26

細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----10.儀器回顧心電監(jiān)護(hù)中的生命體征（接班者）。檢查儀器的運(yùn)行是否正常各參數(shù)的設(shè)定及報(bào)警線設(shè)置是否合理整理所有電纜線。27細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----11.心理護(hù)理患者及家屬的心理護(hù)理。疾病知識(shí)的健康宣教。28細(xì)化床邊交接班各個(gè)環(huán)節(jié)-----12.最后檢查患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確認(rèn)有無(wú)其他交接內(nèi)容（特殊