甲狀腺結節(jié)介紹

關于甲狀腺結節(jié)介紹第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率為18.6%1.滕衛(wèi)平.2010年中華醫(yī)學會第九次內(nèi)分泌學學術會議大會報告.甲狀腺結節(jié)發(fā)病率（%）流行病學抽樣調(diào)查研究：中國10城市15,181例社區(qū)居民（≥20歲）接受調(diào)查。10城市甲狀腺結節(jié)總發(fā)病率為18.6%（單發(fā)結節(jié)11.6%，多發(fā)結節(jié)7%）。第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺癌—發(fā)病率增高最快的實體癌2012年中國衛(wèi)生部統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第3位2011年北京：甲狀腺癌患病率9年間增長了225.2%2010年上海：甲狀腺癌上升至女性惡性腫瘤第5位美國1989年～2009年甲狀腺癌發(fā)病率增長4.99倍2010年韓國癌癥統(tǒng)計報告：甲狀腺癌上升至癌癥首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市衛(wèi)生與人群健康狀況報告3.2010年度上海市惡性腫瘤報告4.2010年韓國國民癌癥統(tǒng)計報告第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺結節(jié)分類分類描述良性結節(jié)局灶性甲狀腺炎、多結節(jié)性甲狀腺腫、術后殘留甲狀腺增生、甲狀腺囊性病變、甲狀腺腺瘤惡性結節(jié)分化型甲狀腺癌、髓樣癌、淋巴瘤、轉移癌5%～15%惡性甲狀腺結節(jié)（甲狀腺癌）85%～95%良性甲狀腺結節(jié)第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月6甲狀腺結節(jié)良惡性鑒別病史臨床表現(xiàn)輔助檢查第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病史性別：男性結節(jié)惡性腫瘤比率8%女性4%年齡：年齡小于20歲或者大于45歲患者，尤其男性年齡小于20歲有單發(fā)孤立性實性結節(jié)20%-50%為惡性；幼年頭頸部放射性檢查治療史甲狀腺結節(jié)大小及增長速度快慢家族史分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、甲狀腺癌綜合征；碘的攝入情況第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)甲狀腺結節(jié)數(shù)量、大小；甲狀腺結節(jié)生長速度（指南推薦：體積增大超過50%，至少有2條徑線增加超過20%；FNAB）結節(jié)質(zhì)地硬，形態(tài)不規(guī)則，活動度較差同側頸部淋巴結腫大局部壓迫癥狀：持續(xù)性聲音嘶啞，發(fā)音困難，呼吸困難或吞咽困難（除外咽喉因素）觸診查體只能發(fā)現(xiàn)直徑大于10mm以上結節(jié)觸診檢出率為3%～7%第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺結節(jié)常規(guī)檢查——輔助檢查高清晰甲狀腺超聲檢查可發(fā)現(xiàn)直徑小于2mm結節(jié)，且對于發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)以及判斷結節(jié)大小、形狀、結構、內(nèi)部特征、血供等方面較為滿意，檢查價格相對低廉。MRI和CT檢查：不如超聲敏感，并且檢查價格昂貴，臨床不推薦常規(guī)檢查。對胸骨后甲狀腺腫的診斷有特殊意義，另外可用于評估甲狀腺結節(jié)與周圍組織的關系（外科術前檢查）。超聲檢出率為20%～76%尸檢約50%第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲結果的第一印象外觀：霧里看花、頭角崢嶸；(結節(jié)邊緣不規(guī)則)鈣化：沙子樣微小鈣化；血流：結節(jié)內(nèi)信號豐富紊亂；聲暈：不完整、缺乏；結構：實性低回聲，無囊、少囊縱橫比：≥1棗核樣皮髓質(zhì)分界不清淋巴結：頸部淋巴結腫大，門結構消失，或呈囊性變，淋巴結內(nèi)部有微小鈣化或血流信號紊亂第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月結節(jié)的形態(tài)、邊界、邊緣第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月完整、厚度均勻：結節(jié)聲暈完整無中斷，厚薄均勻，良性結節(jié)的特征不完整、厚、不均勻聲暈：結節(jié)聲暈出現(xiàn)中斷，厚薄不均勻，惡性結節(jié)的特征完整聲暈、厚度均勻不完整、厚薄不均無聲暈無聲暈：惡性結節(jié)的特征結節(jié)的聲暈第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月結節(jié)縱橫比以探頭視角為參照<1≥1橫徑大于前后徑橫徑小于前后徑：惡性傾向縱徑：定義為與皮膚垂直的最大徑橫徑：定義為與皮膚平行的最大徑二者的比值作為縱橫比(anteroposteriortotransversediameterratio)第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月結節(jié)回聲類型無回聲低回聲等回聲高回聲混合回聲回聲高低是與周圍甲狀腺實質(zhì)及頸前肌相比較而言極低回聲第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月結節(jié)鈣化周邊環(huán)狀鈣化粗大鈣化>2mm微鈣化<=2mm第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月良性鈣化環(huán)形鈣化爆米花樣鈣化半環(huán)形鈣化環(huán)形鈣化第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性鈣化病理：乳頭狀癌病理：乳頭狀癌粗大鈣化，病理：髓樣癌粗大鈣化合并微鈣化病理：結甲腫并乳頭狀癌第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月濃縮膠質(zhì)濃縮膠質(zhì)：甲狀腺膠質(zhì)在結節(jié)內(nèi)高度濃縮，有伴彗星尾征和橫條狀兩種類型代表良性的超聲征象第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月(ThyroidImagingReportingandDataSystem,TI-RADS)甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)簡化超聲醫(yī)生對甲狀腺結節(jié)超聲表現(xiàn)的解讀。使臨床醫(yī)生能容易地理解甲狀腺結節(jié)超聲報告的臨床意義。第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月TI-RADS分類方法（1）

（四川省人民醫(yī)院陳琴教授）分類超聲表現(xiàn)惡性風險相應處理措施0類沒有結節(jié)，正?；驈浡栽龃蟮募谞钕僖滥挲g隨診1類具有典型良性特征：海綿樣結節(jié)、囊性結節(jié)、膠質(zhì)囊腫0-7%依年齡隨診2類可能良性結節(jié)，以實性為主，邊界清楚，可有蛋殼樣或極大鈣化8-23%6個月隨診，如有變化行FNA3類可疑結節(jié)，實質(zhì)結節(jié)24-50%3a邊界清楚，縱橫比<=1，等或低回聲的實性結節(jié)，沒有其他惡性提示第3個月,6個月,12個月各隨訪一次,均無變化則可歸為2類3b邊界清楚，縱橫比>1，等或低回聲的實性結節(jié)，沒有其他惡性提示需行FNA，提示良性3個月后隨訪，若細胞學結果不能確診則6個月后隨訪，提示惡性直接手術4類可疑惡性，有1-2項提示結節(jié)惡性征象，如極低回聲、微鈣化、邊界不清或淋巴結異常51-90%需行FNA，提示良性每3個月后隨訪，若細胞學結果不能確診則行CNB，提示惡性直接手術5類高度懷疑惡性，超過3項提示惡性的征象>90%無論穿刺結果如何均考慮手術6類活檢證實為惡性需積極采取措施第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月TI-RADS分類方法（2）

（上海瑞金醫(yī)院詹偉維教授）分類超聲表現(xiàn)惡性風險相應處理措施1類沒有結節(jié)，正?；驈浡栽龃蟮募谞钕僖滥挲g隨診2類具有典型良性特征：海綿樣結節(jié)、囊性結節(jié)、膠質(zhì)囊腫依年齡隨診3類可能良性，囊實性結節(jié)，邊界清楚，無惡性征象0-5%6個月隨診4類可疑結節(jié)6-90%4A具有1項提示結節(jié)惡性征象6-20%隨訪(3月/次)，無變化則可歸為3類或行FNA4B具有2項提示結節(jié)惡性征象21-50%需行FNA，提示良性，隨訪(3月/次)；若細胞學結果不能確診，行CNB；提示惡性---手術4C具有3-4項提示結節(jié)惡性征象51-90%無論穿刺結果如何均考慮手術5類高度懷疑惡性，超過4項提示惡性的征象（特殊情況：有惡性征象并伴淋巴結轉移）>90%直接手術6類活檢證實為惡性直接手術惡性征象：實性、縱橫比≥1、邊界模糊、邊緣不光整、極低回聲、微鈣化第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月形態(tài)邊界頸部淋巴結血供及頻譜聲暈內(nèi)部回聲后方回聲鈣化灶超聲TI-RADS規(guī)范化詞條縱橫比邊緣第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月超聲TI-RADS描述規(guī)范化術語內(nèi)容規(guī)范化術語形狀卵圓形類圓形不規(guī)則形縱橫比<1≥1邊緣光整不光整成角微小分葉邊界清晰模糊回聲類型無回聲低回聲等回聲高回聲混合回聲內(nèi)部結構實性囊性囊實性海綿狀聲暈完整不完整厚度均勻厚薄不均無鈣化環(huán)狀鈣化或半環(huán)狀鈣化粗大鈣化微鈣化后方回聲無改變增強聲影(不包括側方聲影)衰減血流分布邊緣血管中央血管增加減少無淋巴結異常近圓形皮髓質(zhì)不完整囊性變鈣化血流異常第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月頸淋巴結臨床分區(qū)III頸中組IV頸下組VI氣管前旁組TC最常見轉移處III、IV和VI區(qū)第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺細針吸取細胞學活檢是鑒別結節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻報道敏感性83%，特異性92％，準確性95%懷疑惡性變者均應進行FNABFNAB可用于術前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術方案值得注意是FNAB不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月26穿刺指征√直徑＞1cm的甲狀腺結節(jié)√直徑＜1cm的甲狀腺結節(jié)，合并以下情況

?高危病史童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史

?超聲征象超聲提示結節(jié)有惡性征象伴頸部淋巴結超聲影像異常

?其他影像學檢查18F-FDGPET顯像陽性

?實驗室檢查伴血清Ct水平異常升高第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月27隨訪穿刺指征征象描述結節(jié)明顯生長結節(jié)體積增大50%以上

至少有2條徑線增加超過20%癥狀與體征聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難

結節(jié)固定、頸部淋巴結腫大甲狀腺結節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月技術細節(jié)術前檢查、醫(yī)患溝通注意完善，提前告知患者注意事項。病人仰臥在檢查床上，充分暴露頸部，有利于超聲觀察整個甲狀腺。超聲醫(yī)師一般站在病人胸部位置，超聲檢查使用10-12MHz的高頻線陣探頭，探查合適的進入結節(jié)的路徑，避開重要器官組織，如較大的血管、氣管等，以減少穿刺時可能發(fā)生的出血情況。囑病人在FNAB過程中盡量平靜呼吸，不要吞咽或說話，可以以手示意。酒精消毒，超聲探頭表面覆蓋無菌隔離物，試移動探頭放在可以看到結節(jié)的最佳位置。在連續(xù)的超聲引導下，針尖到達病灶內(nèi)部，適度移動針尖，使更多的細胞脫落并被負壓針管吸入，盡量避免大幅橫向擺動，對于混合囊實性結節(jié)或以囊性為主的結節(jié)，實性部分是穿刺的目標，可提高診斷的有效性，如結節(jié)內(nèi)伴有鈣化時，應盡量在鈣化灶周邊穿刺，如存在囊性部分時，注意盡量采集囊壁細胞。如果彩色多普勒超聲顯示結節(jié)內(nèi)有血流豐富的成分，也應成為穿刺的目標。樣本涂片固定保存，穿刺完成后，進行包扎加壓。有條件的可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標記物檢測。第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥①皮下或包膜下出血形成血腫發(fā)生率很低，一般不嚴重。多由壓迫不及時或壓迫部位不準確引起。多在數(shù)日內(nèi)消退，不需特殊處理。②感染，無菌操作下發(fā)生率極低，可做抗炎處理。③局部不適或疼痛少數(shù)病人在穿刺后可出現(xiàn)輕度疼痛或不適，疼痛可向耳后及頜下放射，一般不需處理。如疼痛明顯可用一般止痛藥物處理。④氣管損傷可引起咳嗽或咳血，囑病人安靜休息，避免緊張。⑤頸部血管損傷，造成假性動脈瘤，手壓可閉合。⑥神經(jīng)損傷，罕見。多在數(shù)日內(nèi)消退，不需特殊處理。第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月30FNAB結果判定FNAB結果結節(jié)為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1%～4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性0%～3%膠質(zhì)結節(jié)、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變不確定5%～30%細胞增生活躍或濾泡性病變可疑惡性60%～75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤惡性9