膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期處理

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo)正確的術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo)是獲得手術(shù)成功療效的重要環(huán)節(jié)也是臨床醫(yī)生容易忽視的內(nèi)容術(shù)后處理失當(dāng)或康復(fù)措施不力可能直接影響手術(shù)的效果甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生第一頁，共三十六頁。第一頁，共36頁。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理和康復(fù)指導(dǎo)目的：減輕或消除并發(fā)癥提高或改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能第二頁，共三十六頁。第二頁，共36頁。術(shù)后處理適當(dāng)使用術(shù)后鎮(zhèn)痛藥

---病人能夠耐受康復(fù)訓(xùn)練患肢抬高、鼓勵肢體活動

---預(yù)防下肢靜脈栓塞第三頁，共三十六頁。第三頁，共36頁。一、康復(fù)方案起始康復(fù)階段中間康復(fù)階段遞進(jìn)康復(fù)階段恢復(fù)活動階段第四頁，共三十六頁。第四頁，共36頁。1，起始康復(fù)階段目的：消除疼痛減輕肌萎縮減弱炎癥反應(yīng)第五頁，共三十六頁。第五頁，共36頁。A,加壓包扎患肢減少關(guān)節(jié)積血及患肢腫脹最好是彈性繃帶自足部向近端包扎不宜過緊注意觀察足部腫脹情況部分患者可輔以冰袋起始康復(fù)階段第六頁，共三十六頁。第六頁，共36頁。B,患肢抬高使膝關(guān)節(jié)強(qiáng)迫過伸位術(shù)前多有膝關(guān)節(jié)屈曲畸形仍有維持屈曲畸形的趨勢：——疼痛和軟組織張力等原因起始康復(fù)階段第七頁，共三十六頁。第七頁，共36頁。C,非甾體類抗炎藥物昔布類,雙氯酚酸等有利于減輕疼痛及炎癥反應(yīng)起始康復(fù)階段第八頁，共三十六頁。第八頁，共36頁。D,患肢股四頭肌等長收縮可有效地防止術(shù)后肌萎縮的發(fā)生起始康復(fù)階段第九頁，共三十六頁。第九頁，共36頁。E,患膝術(shù)后早期CPM鍛煉(CPM,continuouspassivemotion)

(ROM,rangeofmotion)第十頁，共三十六頁。第十頁，共36頁。2，中間康復(fù)階段目的：在不增加疼痛、腫脹的前提下發(fā)展肌力訓(xùn)練方法：結(jié)合漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練進(jìn)行終末伸膝鍛煉各種體位下的直腿抬高訓(xùn)練鍛煉過程中若患肢出現(xiàn)疼痛及腫脹應(yīng)作相應(yīng)的對癥處理處應(yīng)酌情降低訓(xùn)練強(qiáng)度第十一頁，共三十六頁。第十一頁，共36頁。3，遞進(jìn)康復(fù)階段目標(biāo)：獲得正常的關(guān)節(jié)活動范圍獲得最大的肌力并提高肌耐力訓(xùn)練方法：增強(qiáng)肌力的方法與前兩階段相似可借助于各種裝置協(xié)助進(jìn)行訓(xùn)練第十二頁，共三十六頁。第十二頁，共36頁。4，恢復(fù)活動階段目的：讓患者選擇某一項(xiàng)或幾項(xiàng)特定的活動方式并繼續(xù)進(jìn)行發(fā)展肌力和增強(qiáng)耐力的訓(xùn)練，直至患膝的功能達(dá)到預(yù)期的目的。第十三頁，共三十六頁。第十三頁，共36頁。訓(xùn)練方法一：肌力訓(xùn)練1.

股四頭肌等長收縮

2.

終末伸膝鍛煉

3.

增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動范圍的練習(xí)4.

耐力訓(xùn)練

5.

有氧訓(xùn)練第十四頁，共三十六頁。第十四頁，共36頁。4，終末伸膝鍛煉：在屈膝小于30°的范圍內(nèi)對抗重力作伸膝鍛煉訓(xùn)練方法理論依據(jù)：肌電圖研究表明在伸膝活動的最后30°股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維的活動非?；钴S，因而可選擇性地增強(qiáng)股內(nèi)側(cè)肌斜行纖維的肌力第十五頁，共三十六頁。第十五頁，共36頁。4，終末伸膝鍛煉特點(diǎn)：具有顯著的臨床療效患者較易耐受方法：患膝下墊一枕頭，保持屈膝約30°使足跟抬離床面直至患膝伸直如此循環(huán)往復(fù)進(jìn)行訓(xùn)練方法第十六頁，共三十六頁。第十六頁，共36頁。5，漸進(jìn)抗阻鍛煉無痛的條件下進(jìn)行鍛煉鍛煉強(qiáng)度:2次/日，10—15分鐘/次原則：個體化量力安全循序漸進(jìn)原位股四頭肌等長收縮直腿抬高(各種體位)終末伸膝鍛煉漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練第十七頁，共三十六頁。第十七頁，共36頁。訓(xùn)練方法二：增加關(guān)節(jié)活動范圍增進(jìn)關(guān)節(jié)活動范圍：指由于組織粘連或肌痙攣而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)練習(xí)主要目的：對活動受限關(guān)節(jié)進(jìn)行牽伸，但又不損及正常組織。第十八頁，共三十六頁。第十八頁，共36頁。使用CPM裝置被動活動膝關(guān)節(jié)術(shù)后當(dāng)天或次日起活動范圍從0～30開始遞增多數(shù)患者應(yīng)在出院前超過90第十九頁，共三十六頁。第十九頁，共36頁。4，耐力訓(xùn)練指以發(fā)展體力、耐力為目的的醫(yī)療訓(xùn)練活動耐力量：指在一定強(qiáng)度下，一定時間內(nèi)重復(fù)同一運(yùn)動周期的運(yùn)動第二十頁，共三十六頁。第二十頁，共36頁。三、康復(fù)措施預(yù)防屈曲攣縮下地負(fù)重和行走訓(xùn)練進(jìn)一步的運(yùn)動范圍訓(xùn)練肌力訓(xùn)練第二十一頁，共三十六頁。第二十一頁，共36頁。麻醉過后即可進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練主動或被動活動踝關(guān)節(jié)第二十二頁，共三十六頁。第二十二頁，共36頁。預(yù)防屈曲攣縮：由于患者的術(shù)前因素或術(shù)后的疼痛保護(hù)導(dǎo)致的腘繩肌痙攣常使膝關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲攣縮可采用:在ROM訓(xùn)練的間隙期使用沙袋壓迫膝關(guān)節(jié)支架伸直位石膏夜間睡眠時可使膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫伸直位第二十三頁，共三十六頁。第二十三頁，共36頁。進(jìn)一步的運(yùn)動范圍訓(xùn)練：運(yùn)動范圍訓(xùn)練應(yīng)在出院后堅持進(jìn)行，直至達(dá)到醫(yī)生期望的假體設(shè)計的最大范圍目前較先進(jìn)的假體設(shè)計提供的運(yùn)動范圍可以超過110,甚至可達(dá)到基本正常的125出院后應(yīng)在醫(yī)生的隨訪指導(dǎo)下進(jìn)行壓腿、主動過屈、下蹲等動作的訓(xùn)練但對于因假體安裝問題或某些后穩(wěn)定型假體在屈曲度上的限制，應(yīng)避免過屈導(dǎo)致后方的撞擊第二十四頁，共三十六頁。第二十四頁，共36頁。肌力訓(xùn)練：通過上述康復(fù)原則中提出的方案循序漸進(jìn)地進(jìn)行等長、等張訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練第二十五頁，共三十六頁。第二十五頁，共36頁。四、術(shù)后處理與康復(fù)訓(xùn)練的度繃帶加壓包扎應(yīng)達(dá)到足部，不宜過緊墊高足部使膝后懸空，注意預(yù)防壓迫瘡注意非甾體類可能產(chǎn)生的并發(fā)癥肌肉訓(xùn)練切勿運(yùn)動過度而致妨礙關(guān)節(jié)軟組織乃至傷口的愈合CPM鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，切勿過度術(shù)后靜脈或硬膜外鎮(zhèn)痛治療，可能影響小便功能，宜酌情處理，如間斷性使用等第二十六頁，共三十六頁。第二十六頁，共36頁。COX-2抑制劑圍手術(shù)期應(yīng)用進(jìn)展新觀念第二十七頁，共三十六頁。第二十七頁，共36頁。西樂葆即使在高劑量下也不影響血小板凝血功能，不導(dǎo)致術(shù)中出血過多安慰劑西樂葆600mgBid萘普生500mgBid0255075100血小板聚集%050100150200250300350試驗(yàn)032出血時間(與基線的變化,秒)****與安慰劑相比P<0.05**與西樂葆相比P<0.05試驗(yàn)032***第二十八頁，共三十六頁。第二十八頁，共36頁。

COX-2抑制劑在外周及中樞均參與止痛脊髓丘腦束外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛西樂葆?（塞來昔布）抑制手術(shù)后的痛覺超敏西樂葆?（塞來昔布）消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子遞增傳入遞減調(diào)制外周傷害感受器損傷AdaptedfromGottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1981,andKehletHetal.AnesthAnalg.1993;77:1049.第二十九頁，共三十六頁。第二十九頁，共36頁。GottschalkAetal.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.

傷害疼痛強(qiáng)度1086420刺激強(qiáng)度正常疼痛感受曲線Allodynia痛覺超敏—有害刺激所產(chǎn)生的痛覺感受加重Allodynia（觸摸痛）—即使正常的無痛刺激也會產(chǎn)生疼痛感受手術(shù)創(chuàng)傷使疼痛感受曲線左移痛覺超敏第三十頁，共三十六頁。第三十頁，共36頁。1086420刺激程度正常的疼痛感受曲線痛覺超敏

COX-2抑制劑在中樞抑制“痛覺超敏”疼痛程度第三十一頁，共三十六頁。第三十一頁，共36頁。治療疼痛的不同機(jī)制示意圖COX-2抑制劑（西樂葆?）（釜底抽薪）消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子第三十二頁，共三十六頁。第三十二頁，共36頁。COX-2圍手術(shù)期應(yīng)用（術(shù)前＋術(shù)后）

止痛1+1>2阿片類藥物+COX-2抑制劑（如：塞來昔布）協(xié)同作用1.術(shù)前應(yīng)用COX-2抑制劑，可以減少術(shù)后阿片類藥物用量達(dá)31％12.增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果2TheJournalofBoneandJointSurgery(American).2005;87:536-542.ActaAnaesthesiolScand2005;49:601—613第三十三頁，共三十六頁。第三十三頁，共36頁。塞來昔布圍手術(shù)期用法參考首次：術(shù)前8小時400mg（或之前3天200mgbid）術(shù)后：禁食期過后200mg次日：200mgbid（早晚各一粒）連用3－5天第三十四頁，共三十六頁。第三十四頁，共36頁。COX-2抑制劑圍手術(shù)期應(yīng)用小結(jié)手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者脊髓背角、大腦皮層COX-2過量表達(dá)，產(chǎn)生痛覺超敏現(xiàn)象（痛閾降低）。COX-2抑制劑除了在外周消除炎癥因子外，也可