創(chuàng)傷的臨床救治PPT

創(chuàng)傷的臨床救治

創(chuàng)傷救治黃金時(shí)間創(chuàng)傷的三個(gè)死亡高峰第一個(gè)死亡高峰發(fā)生于創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)早期階段致死原因：大腦、腦干、脊柱、心臟、主動(dòng)脈、大血管的損傷。因?yàn)閾p傷往往非常重，極少病人能夠獲救。只有在大的城市，可以獲得快速院前救護(hù)和快速轉(zhuǎn)運(yùn)。防止此死亡高峰的唯一有效方法是預(yù)防52023/5/172創(chuàng)傷的三個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰發(fā)生于創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)此階段致死原因：腦出血、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?，大出血，骨盆骨折?或其他引起大出血的多發(fā)損傷創(chuàng)傷急救主要針對此階段黃金一小時(shí)62023/5/172創(chuàng)傷的三個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰發(fā)生于創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。最主要的死因：感染和MODS。先前階段的醫(yī)療處置直接影響本階段病人的預(yù)后。所以，第一個(gè)醫(yī)生和隨后的任何一名處置病人的醫(yī)務(wù)人員的工作都對病人的長期預(yù)后產(chǎn)生直接影響。72023/5/172EICU院前急救ER120醫(yī)院急救后續(xù)?？浦委焺?chuàng)傷急救醫(yī)療體系EMSS創(chuàng)傷急救程序（一）院前急救不同模式EMSSAMU盡快趕到現(xiàn)場,給予基本生命支持救護(hù)車反應(yīng)時(shí)間（responsetime）美國西雅圖——4.7分日本東京------5.5分巴西圣保羅----5~8分中國北京------5~16分杭州？？？杭州市120分布圖2023/5/17210告知120接線員：地點(diǎn)（街道、明顯標(biāo)志）可能原因（外傷？非外傷）患者具體情況（年齡、性別）患者或傷員人數(shù)現(xiàn)場情況聯(lián)系電話接受調(diào)度員指揮救助切記不要先掛斷電話！12醫(yī)院急救（EmergencyRoom）2023/5/172醫(yī)院急救（EmergencyRoom）13后續(xù)?？浦委煟∣perationRoom）2023/5/172后續(xù)?？浦委煟∣perationRoom）14EICU(emergencyintensivecareunit)2023/5/172院前急救的人員我國

一般是專職醫(yī)生從事院前急救工作

浙江省杭州市急救中心公開招聘公告美國firefighterEMTParamedic基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)、社會(huì)學(xué)知識(shí)、技能操作淘汰率1/3BTLS(Basictraumalifesupport)

復(fù)蘇術(shù)止血包扎固定搬運(yùn)2023/5/17217現(xiàn)場評估確認(rèn)環(huán)境安全遠(yuǎn)離火源、電源、危險(xiǎn)建筑、化學(xué)物品不要讓別人再來救你！資源是否足夠，是否需要幫助Alwaysstoptosizeupthescene

beforegoingin.Withtrauma,trytodeterminethemechanism

ofinjuryduringscenesize-up.Evaluatethetraumascenetodeterminethemechanismofinjury.Abentsteeringwheelindicatespotentiallyseriousinjuries.Lookforpotentialhazards.Eventhemostpeaceful-lookingscenecanposepotentialdangers.Waitforthepolicebeforeentering

apotentiallyhazardousscene.Neverenteraspecializedrescuesituation

withoutpropertrainingandequipment.FullProtectiveGear,IncludingEyeProtection,Helmet,TurnoutGear,andGlovesSelf-ContainedBreathingApparatus(SCBA)Hazardousmaterialsresponsesrequire

specialtrainingandequipment.Protectthepatientfromhazards

atthescene.復(fù)蘇術(shù)心肺復(fù)蘇開放氣道解除窒息2023/5/17231出血2023/5/17232指壓止血法2023/5/17233壓迫止血法2023/5/17234加壓包扎止血法2023/5/17235止血帶止血法2023/5/17236絞緊止血法2023/5/17237止血帶法注意點(diǎn)不能直接纏在皮膚上，必須用墊子。材料：寬度大于3cm，禁止用鐵絲、電線松緊度：不要過緊，只要能止血就可以每隔1小時(shí)放松1~2分鐘，最長不應(yīng)超過4小時(shí)上止血帶必須標(biāo)有顯著標(biāo)志，并注明時(shí)間松解止血帶之前，必須準(zhǔn)備充分注意

直接加壓法是最直接、最快速、最有效的止血方法。止血帶是最后的方法2023/5/17239包扎目地：保護(hù)傷口，減少污染

固定輔料，協(xié)助止血方法：三角巾包扎法繃帶包扎法就地取材包扎法2023/5/17240三角巾包扎法（1）三角巾包扎法（2）環(huán)形包扎法繃帶包扎法（1）繃帶包扎法（2）2023/5/17244

螺旋包扎法回返包扎法繃帶包扎法（3）“8”字包扎法繃帶包扎法（4）禁止拔出異物罩式覆蓋裸露器官離斷肢體的保存2023/5/17249固定目的：避免進(jìn)一步損傷減輕疼痛便于搬運(yùn)材料：①夾板②敷料③頸托或器具④就地取材2023/5/17250各種固定方法2023/5/17251各種固定方法2023/5/17252STIFNECKTMCollarSupinePatientSecurecollar.固定注意點(diǎn)先救命，后治傷不試圖整復(fù)、襯墊、超關(guān)節(jié)固定暴露肢端，觀察血運(yùn)隨時(shí)調(diào)整松緊上肢屈肘，下肢伸“直”開放骨折不沖洗，不涂藥外露斷骨不送回傷口內(nèi)止痛及鎮(zhèn)靜問題2023/5/17254搬運(yùn)如何搬？120？自己送？2023/5/17255搬運(yùn)前認(rèn)真檢查傷員搬運(yùn)前初步急救處理

脊柱、骨盆、長骨干保護(hù)“原木原則”。*256搬運(yùn)注意點(diǎn)Expeditetransportforahighprioritypatientandcontinueassessmentandcareenroute.EmergencyMoveClothesDrag*258EmergencyMoveInclineDrag2023/5/17259EmergencyMoveFirefighter’sDrag2023/5/17260EmergencyMoveFirefighter’sCarry2023/5/17261EmergencyMoveOne-RescuerAssist2023/5/17262EmergencyMoveTwo-RescuerAssist2023/5/17263UrgentMovewithSpinalPrecautions2023/5/17264Non-UrgentMove-ExtremityCarry2023/5/17265驢友擔(dān)架2023/5/17266WheeledAmbulanceStretcher2023/5/17267ScoopStretcher2023/5/17268BTLSSummary首先確保環(huán)境安全,評估控制活動(dòng)性出血是關(guān)鍵。包扎防止創(chuàng)口污染。固定防止骨折端移位導(dǎo)致進(jìn)一步損傷。盡快安全搬運(yùn)以得到確定性治療。Firstthinkthenact2023/5/17269批量傷員的救治

針對大批量傷員的急救原則。如地震、泥石流、重大交通事故、工傷事故及塌方等等主要是要分清輕重緩急，可以用黑色、紅色、黃色及藍(lán)色卡帶來標(biāo)識(shí)二是后送和分流三是積極救治批量傷員分揀方法

危重傷

重傷傷員分揀AB

瀕死傷D

輕傷CFollowlocalprotocolswhenyou

respondtoamass-casualtyincident.Theincidentcommanderdirectstheresponseandcoordinatesresourcesatamultiple-casualtyincident.Thetriagepersonexaminesandprioritizespatients.2023/5/172752023/5/17276創(chuàng)傷急救程序（二）院內(nèi)急救ATLS(Advancedtraumalifesupport)創(chuàng)傷高級生命支持A氣道和頸椎保護(hù)B呼吸和通氣C循環(huán)和出血控制D活動(dòng)障礙和神經(jīng)功能改變E暴露/環(huán)境控制A(airway):氣道管理首先檢查氣道，保持氣道通暢。氣道評估：顏色、意識(shí)狀態(tài)、胸廓運(yùn)動(dòng)、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)外傷患者氣道梗阻的原因快速檢查方法2023/5/17278舌后墜導(dǎo)致窒息仰頭舉頦法球囊面罩口咽通氣管氣管內(nèi)插管其它開放氣道的方法環(huán)甲膜穿刺氣管切開經(jīng)皮氣管切開2023/5/17284A(airway):頸椎保護(hù)基于創(chuàng)傷的機(jī)制，要懷疑頸椎確定性問題。在評估和處理病人的氣道時(shí)，要特別注意防止頸椎的活動(dòng)，不要為了建立和保持氣道而使病人的頭和頸部過伸，過曲或轉(zhuǎn)動(dòng)。記?。杭僭O(shè)每個(gè)多發(fā)傷的患者均存在頸椎損傷，特別是有神志改變，迷魂或在鎖骨以上的鈍性傷的患者，尤其要警惕頸椎損傷，加強(qiáng)頸椎保護(hù)。2023/5/17285A(airway):頸椎保護(hù)2023/5/17286雙手推舉下頜法（頸部受傷）Manuallystabilizetheheadandneckonfirstpatientcontact.B(breathing):呼吸管理只有氣道通暢不足于保證充分的通氣要達(dá)到充分的氧合和CO2排出量需要充足的氣體交換。通氣需要充分的肺功能、胸壁和膈肌功能每一個(gè)功能單位均需要快速的檢查和評估。每個(gè)病人的胸部需要充分暴露以利胸壁的檢查。2023/5/17289

視診

/觸診

/聽診

/叩診﹤暴露頸部和胸部﹤呼吸節(jié)律和深度﹤視診和觸診:氣管偏斜?對稱？胸部運(yùn)動(dòng)

?輔助呼吸肌肉?損傷的征象

?皮下氣腫?﹤發(fā)紺

?﹤胸部聽診﹤叩診:濁音?過清音?B(breathing):評估開放性氣胸張力性氣胸反常呼吸運(yùn)動(dòng)

給予高濃度氧使肺泡通氣緩和張力性氣胸:針刺減壓

/放置胸導(dǎo)管封閉開放性氣胸固定胸廓脈搏血氧飽合度SPO2B(breathing):治療C(circulation):循環(huán)管理出血是創(chuàng)傷后死亡的主要原因。創(chuàng)傷后的低血壓應(yīng)當(dāng)首先考慮臟器出血引起的低血容量，除非被確診為其他原因。因此，快速準(zhǔn)確評估創(chuàng)傷病人的血流動(dòng)力學(xué)狀況非常必要。數(shù)秒內(nèi)可以得出重要提示的臨床指標(biāo)有：神志情況、皮膚顏色和脈搏。2023/5/17295失血部位及失血量估計(jì)61/189肋骨骨折（每根）150ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1500~2000ml脛骨閉合性骨折

500ml手掌大小傷口500ml隱蔽的出血部位胸膜腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000mlclinicalmanifestation臨床表現(xiàn)程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓尿量估計(jì)失血量色澤溫度輕神志清楚伴痛苦或緊張口渴開始蒼白正常或發(fā)涼100bpm以下，有力收縮壓正?；蚱?，舒張壓升高，脈壓變小正常800ml以下中神志清楚表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100～120bpm收縮壓70～90mmHg，脈壓變小尿少800～1600ml重意識(shí)模糊甚至昏迷可能無主訴顯著蒼白、肢端青紫四肢厥冷速而細(xì)弱或摸不清收縮壓<70mmHg，或測不到少尿或無尿1600ml以上休克嚴(yán)重程度評估C(circulation):循環(huán)管理陷阱創(chuàng)傷著眼于非病人群，在老年人、兒童、運(yùn)動(dòng)員和其他有慢性服藥史的病人對容量的丟失反應(yīng)不像正常人，甚至表現(xiàn)為完全正常。批判的眼光看待血壓2023/5/172100袖套肱動(dòng)脈SBPDBP低血壓時(shí)，袖套式測量血壓已沒有準(zhǔn)確性C(circulation):循環(huán)管理脈搏脈搏通常是易于觸摸的大動(dòng)脈（股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈）充盈的、緩慢和規(guī)律的外周脈搏快速的、微弱提示低血容量。橈動(dòng)脈，股動(dòng)脈，頸動(dòng)脈2023/5/172102快速而有效的判斷血壓顳淺動(dòng)脈下頜面動(dòng)脈頸動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈腘動(dòng)脈踝動(dòng)脈足背動(dòng)脈橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈

SBP>80mmHg股動(dòng)脈

SBP>70mmHg頸總動(dòng)脈 SBP>60mmHgC(circulation):循環(huán)管理如果循環(huán)不正常，應(yīng)考慮如下步驟：*止血：直接壓迫，外科手術(shù)*輸液、輸血*盡可能應(yīng)建立2條靜脈通道*休克體位2023/5/172104

意識(shí)喪失分級用AVPU標(biāo)準(zhǔn)

Alert靈敏的

Voiceillicitsresponse不正常的聲音反映

Painillicitsresponse不正常的疼痛反應(yīng)

Unresponsive無應(yīng)答瞳孔大小,等圓和反射D(disability):神經(jīng)損傷評估

D(disability):神經(jīng)損傷程度評估

Glasgow意識(shí)程度評分（GCS）是更詳細(xì)的神經(jīng)學(xué)檢查方法，同時(shí)也很簡捷、簡單，并對病人的預(yù)后有預(yù)測意義。AVPU初步評估GCS再次評估2023/5/172106D(disability):神經(jīng)損傷程度評估

神志水平下降說明有腦的氧合和/或灌注下降，或由于直接的顱腦損傷。神志改變提示馬上對病人的氧合、通氣和灌注狀況進(jìn)行再評估酒精和/或其他藥物也可以造成神志改變?nèi)绻脱鹾偷凸嘧⒈慌懦?，神志改變可能是由于?chuàng)傷性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，除非被證實(shí)有其他原因2023/5/172107D(disability):神經(jīng)損傷程度評估

陷阱雖然對閉合性腦外傷的處理很周全，神經(jīng)系統(tǒng)可以很快惡化。中間清醒期常常與急性硬膜外血腫相關(guān)，是“說話并且死亡”的典型例子。反復(fù)地神經(jīng)系統(tǒng)再評估可以通過早期發(fā)現(xiàn)問題而減少這種情況的發(fā)