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學(xué)習(xí)學(xué)習(xí) 好資料更多精品文檔更多精品文檔毒蛇咬傷急診救治程序浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科毒蛇咬傷為浙江地區(qū)常見(jiàn)病之一,蛇毒中毒是一急性、復(fù)雜危重臨床綜合征。在急診救治應(yīng)分秒必爭(zhēng)。早期對(duì)不同類別毒蛇咬傷進(jìn)行病情預(yù)測(cè)和啟動(dòng)程序化救治方案。(一)初步評(píng)估,有致命現(xiàn)象立即心肺復(fù)蘇,然后依次判斷是否為蛇咬傷、有毒或無(wú)毒、何種蛇、蛇毒量,①病史(描述蛇的花紋、色澤、大小、頭體尾的形狀等、咬傷時(shí)間、疼痛或僅有麻木、全身不適癥狀、現(xiàn)場(chǎng)急救措施),②體格檢查(牙痕數(shù)量、大小、深淺、牙距,局部傷口出血、皮膚顏色,傷口周圍水皰、血皰、淤斑、壞死等,③全身檢查(皮膚黏膜有否出血、心、肺、肝、腎、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)檢查),④輔助檢查(心肌酶譜、肝、腎功能,凝血六項(xiàng)檢測(cè)、心電圖、血?dú)夥治龅龋?,⑤免疫學(xué)診斷(酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)、天然乳膠凝集抑制試驗(yàn)等)。(二)再次評(píng)估確定蛇種,:①Guardianship傷口局部及結(jié)扎上沿環(huán)形封閉(2ml4000u10mg+2%利多卡因5ml+0.9%生理鹽水10~20ml),然后解除結(jié)扎;④Wetcompress25%250mg20mgAntivenin(1~4100ml10mg,重者靜注地塞米松必要時(shí)使用升壓藥;⑨Severecomplex40~60mg500mg)和ft40~60mg5%Medicine(一)2.體格檢查:檢測(cè)生命體征(呼吸、脈搏、血壓、體溫及神志等),牙痕(數(shù)量、大小、深淺、牙距),局部傷口(出血、皮膚顏色),傷口周圍(水皰、血皰、淤斑、壞死等),全身檢查(腎、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)檢查);3.輔助檢查(血、尿常規(guī),心肌酶譜、肝、腎功能,凝血六項(xiàng)檢測(cè)、心電圖、血?dú)夥治龅龋?.毒蛇傷免疫學(xué)診斷(酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)、天然乳膠凝集抑制試驗(yàn)等)。(二)(1:5000),③25%硫酸鎂濕敷,④傷口局部及結(jié)扎上沿環(huán)形封閉(同種抗蛇毒血清1/2~1/4支或糜蛋白酶4000u+10mg+25ml+0.9%10~20ml),250mgDXM20mg250ml(1~2100ml扎上方靜滴,先慢后快,半小時(shí)內(nèi)滴完)。⑧無(wú)特異性抗蛇毒血清用藥,根據(jù)咬人毒蛇的科屬,采用同科毒蛇抗毒血清多種聯(lián)用,如眼鏡王蛇(眼鏡蛇科)用銀環(huán)蛇及眼鏡蛇抗毒血清聯(lián)用;竹葉青、烙鐵頭(蝰科的蝮亞科)可用同科屬的蝮蛇或五步蛇抗毒血清,海蛇用銀環(huán)蛇、眼鏡蛇及蝰蛇三種聯(lián)用,劑量根據(jù)臨床表現(xiàn)隨癥加減(123)。⑨⑩重型或危重型者可應(yīng)用短療程大劑量腎上腺皮質(zhì)激素(40~60mg500mg1~3和ft40~60mg一、重危型神經(jīng)毒類毒蛇咬傷救治流程主要見(jiàn)于銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇及海蛇。呼衰搶救:呼吸支持①暢通氣道:協(xié)助病人排除呼吸道分泌物。②鼻管輸氧,進(jìn)行性下降,〈90%、PaO2〈8Kpa,病理循環(huán)。自主呼吸恢復(fù),48④關(guān)于呼吸中樞興奮劑應(yīng)用:由于神經(jīng)蛇毒中毒屬于神經(jīng)肌肉疾患所致的外周型急性Ⅱ型呼衰,此類病人出現(xiàn)呼吸困難,使用呼吸興奮劑不僅無(wú)效,還可加重缺氧,影響預(yù)后。⑤呼吸停止后呈“腦死亡”的臨床征象時(shí),應(yīng)繼續(xù)積極搶救。強(qiáng)化呼吸管理,持續(xù)有效人工通氣,合理使用利尿脫水劑,糾正腦水腫,水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持。提醒臨床醫(yī)師對(duì)神經(jīng)毒蛇毒所致的“腦死亡綜合征”應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí),切勿誤認(rèn)為腦死亡而放棄搶救。4MOFMOFMOF二、重危型血循毒類毒蛇咬傷救治指南主要見(jiàn)于蝰蛇、五步蛇、烙鐵頭及竹葉青。改善微循環(huán)。預(yù)防急性腎衰及水中毒。休克:及時(shí)合理補(bǔ)足血容量,嚴(yán)格按“量出而入”,保持每小時(shí)尿量50ml654-2急性腎功能衰竭654-2彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC):DIC2原缺失,為防腦出血可適當(dāng)補(bǔ)充相應(yīng)的血液成分。三、重危型混合毒類毒蛇咬傷救治指南具有神經(jīng)毒及血循毒危險(xiǎn)表現(xiàn)。積極臟器支持及防治并發(fā)癥DIC血癥,應(yīng)迅速氣管插管,進(jìn)行有效人工通氣,一般維持24小時(shí),多數(shù)自主呼吸恢復(fù),無(wú)需氣管切開(kāi)。人可轉(zhuǎn)危為安,痊愈出院。重點(diǎn)觀察血壓、出血傾向、每小時(shí)尿量、尿常規(guī)、血小板、3P肌酐及尿素氮等。出現(xiàn)少尿及血肌酐進(jìn)行性升高,應(yīng)及早加用預(yù)防性血液透析。參考文獻(xiàn)(略)蛇傷的程序化救治流程圖蛇傷患者蛇傷患者進(jìn)搶救室醫(yī)生護(hù)士生命體征監(jiān)護(hù),抗蛇毒血清皮試,10mg初步評(píng)估:快速處理呼吸衰時(shí)氣管插管與復(fù)蘇備氣管導(dǎo)管、吸痰機(jī)、呼吸機(jī)開(kāi)放二條靜脈通道根據(jù)病史,初步診斷必要時(shí)導(dǎo)尿,記每小時(shí)尿量A管于健側(cè)上臂(支持治療管)NS甲基潑尼松龍125~250mg或地塞B管于傷口上方(抗毒血清管)5%GS250ml+1~2支半抗蛇毒血清米松 10~20mg局部:沖洗、負(fù)壓吸引環(huán)形封閉(清)硫酸鎂濕敷全身
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