2023學(xué)年完整公開(kāi)課版問(wèn)診

第二篇

問(wèn)診（P47）天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校.診斷學(xué)教研室是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員進(jìn)行全面、系統(tǒng)詢問(wèn)而獲得臨床資料的一種診斷方法，又稱為病史采集。問(wèn)診的定義通過(guò)問(wèn)診醫(yī)生可以獲得患者的病情資料，從中獲取診斷依據(jù)，通過(guò)分析、綜合，得出初步臨床診斷某些疾病的早期，只有癥狀沒(méi)有器質(zhì)性或形態(tài)學(xué)改變，依靠體格檢查或者輔助檢查可能無(wú)法發(fā)現(xiàn)，只能通過(guò)問(wèn)診問(wèn)診是診斷疾病的第一步，最基礎(chǔ)也最關(guān)鍵。問(wèn)診的同時(shí)可以加強(qiáng)醫(yī)患間溝通，有技巧的問(wèn)診可以輕松的取得患者信任。問(wèn)診的重要性【小門診】

男，48歲，間斷頭暈頭痛1年，3天前癥狀加重并伴有嘔吐。

如果你是接診醫(yī)生，問(wèn)診應(yīng)該問(wèn)些什么？Contents1Contents2問(wèn)診的內(nèi)容一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史問(wèn)診的內(nèi)容婚姻史月經(jīng)史（女性患者）生育史家族史包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、現(xiàn)在住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者和可靠程度。一、一般項(xiàng)目是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征，也是本次就診的最主要的原因包括一個(gè)或數(shù)個(gè)主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間如“咽痛、發(fā)熱2天”，“反復(fù)發(fā)作腹痛2年，柏油樣便2天”，“間斷頭暈頭痛1年，加重伴嘔吐3天”等主訴要求簡(jiǎn)明扼要，需要醫(yī)生給予歸納整理，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)二、主訴是病史中的主體部分，圍繞主訴進(jìn)行的記述患者患病后疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過(guò)程包括：

1起病情況2患病時(shí)間3主要癥狀特點(diǎn)

4病因與誘因5病情發(fā)展與演變

6伴隨癥狀7診治經(jīng)過(guò)

8病程中的一般情況三、現(xiàn)病史包括患者既往的健康情況、曾患疾病、外傷手術(shù)史、預(yù)防接種史、過(guò)敏史、以及與當(dāng)前所患疾病有密切關(guān)系的情況。為了避免遺漏，要通過(guò)系統(tǒng)回顧進(jìn)行采集。四、既往史社會(huì)經(jīng)歷：出生及居住地，旅居地區(qū)職業(yè)及工作條件：毒物或放射性物質(zhì)習(xí)慣與嗜好：煙酒嗜好及量冶游史：吸毒史五、個(gè)人史初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）如：152002年7月16日（47歲）初孕年齡、妊娠與生育次數(shù)、人工或自然流產(chǎn)數(shù)等六、婚姻史

七、月經(jīng)史

八、生育史行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）4~6天28~30天父母與同胞兄弟、姐妹及其子女的健康情況有無(wú)與患者類似的疾病、與遺傳有關(guān)的疾病，如糖尿病、原發(fā)性高血壓、白化病、血友病、精神病等已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡九、家族史一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史問(wèn)診的內(nèi)容婚姻史月經(jīng)史（女性患者）生育史家族史問(wèn)診前要溝通：自我介紹取得信任詢問(wèn)病史程序化：主訴逐步深入，簡(jiǎn)單復(fù)雜詢問(wèn)時(shí)間要準(zhǔn)確：癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及先后順序詢問(wèn)癥狀要詳細(xì)：主要癥狀詳細(xì)詢問(wèn)，注意詢問(wèn)伴隨癥狀特殊患者要注意技巧：?jiǎn)栐\的方法與技巧態(tài)度誠(chéng)懇耐心語(yǔ)言通俗易懂：避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)避免暗示誘導(dǎo)：避免心理?yè)p害：避免重復(fù)提問(wèn)：把握問(wèn)診節(jié)奏：及時(shí)核對(duì)信息：區(qū)分輕重緩急：搶救為主尊重患者隱私：?jiǎn)栐\的注意事項(xiàng)提高病史采集的質(zhì)量，有助于疾病診斷2.加強(qiáng)醫(yī)患溝通，樹(shù)立信任感，有助于后續(xù)醫(yī)療活動(dòng)的順利進(jìn)行通過(guò)有條理且有技巧的問(wèn)診這大夫值得我信任，我一定好好配合治療一、名詞解釋：1.問(wèn)診