2023學(xué)年完整公開課版疼痛

第二節(jié)疼痛概念

強(qiáng)烈而持久的疼痛會造成生理功能紊亂、甚至休克，必須掌握對疼痛的診斷和處理。根據(jù)部位及傳導(dǎo)途徑分為1.皮膚痛：體表2.內(nèi)臟痛；分類似內(nèi)臟痛、真性內(nèi)臟痛3.深部痛：指肌肉、肌腱、筋膜與關(guān)節(jié)痛4.牽涉痛：由內(nèi)臟疾病引起遠(yuǎn)隔體表部位發(fā)生疼痛或痛覺過敏的現(xiàn)象

疼痛分類痛覺過敏（hyperalgesia

）當(dāng)傷害性刺激持續(xù)作用的情況，痛覺感受器的興奮性會變得越來越高，外加輕微刺激也會引起激烈疼痛的現(xiàn)象。常見內(nèi)臟牽涉痛部位心→心前區(qū)，左臂尺側(cè)胃、胰→左上腹、肩胛區(qū)肝、膽→右肩部腎結(jié)石→腹股溝闌尾→上腹部或臍區(qū)疼痛的病因及發(fā)生機(jī)制表現(xiàn)特點(diǎn)快痛、慢痛。定位明確、多呈局限性、疼痛較劇烈，性質(zhì)多為銳痛。主要經(jīng)交感神經(jīng)傳入。無明確定位，對刺激的分辨能力差，范圍多不局限，性質(zhì)多為鈍痛。相應(yīng)皮膚區(qū)域牽涉痛內(nèi)臟痛皮膚痛疼痛傳導(dǎo)刺激源二種傳導(dǎo)途徑

刺傷、切割、擠壓、燒灼牽拉、擴(kuò)張、收縮、缺血、化學(xué)等內(nèi)臟疾病同一脊髓后根

頭痛(headache)

——指額、頂、顳、枕部的疼痛。反復(fù)發(fā)作或持續(xù)頭痛應(yīng)考慮某些器質(zhì)性疾病。1.顱腦病變：如炎癥、腦血管病變、占位、外傷、偏頭痛等2.顱外病變：顱骨病變、頸椎病、三叉、舌咽神經(jīng)痛、眼耳鼻牙的病變等3.全身性疾病：急性感染、心血管疾?。ㄈ绺哐獕海?、中毒、其他如尿毒癥、低血糖、貧血、中暑等4.神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱、癔癥等一、病因1．血管因素：二、發(fā)病機(jī)制

2．腦膜受刺激或牽拉3．具有痛覺的顱神經(jīng)（第5、9、10對）和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉收縮、擴(kuò)張、血管受牽引或擠壓

4．頭、頸部肌肉的收縮5．五官和頸椎病變6．生化因素、內(nèi)分泌及神經(jīng)功能紊亂（一）發(fā)病情況急性起病并發(fā)熱者多為感染性疾病。急性劇痛持續(xù)不減伴意識障礙者多為腦血管疾病。長期反復(fù)發(fā)作者多為偏頭痛；慢性頭痛并有顱高壓者應(yīng)考慮顱內(nèi)占位。青壯年慢性頭痛但無顱高壓應(yīng)考慮肌緊張性頭痛。三、臨床表現(xiàn)（二）頭痛部位偏頭痛多為一側(cè)；顱內(nèi)病變疼痛較深。高血壓多為整個(gè)頭部痛或額部；蛛網(wǎng)膜下腔出血多為頭痛伴頸痛。五官疾病所致者多為淺表頭痛。三、臨床表現(xiàn)（三）頭痛性質(zhì)與程度三叉神經(jīng)痛、偏頭痛、腦膜刺激的疼痛最劇烈。三、臨床表現(xiàn)（四）發(fā)生時(shí)間與持續(xù)時(shí)間鼻竇炎頭痛常發(fā)生于清晨或上午；女性偏頭痛常與月經(jīng)有關(guān)；腦腫瘤頭痛多為持續(xù)性可有間常緩解；血管神經(jīng)性頭痛為陣發(fā)性二、臨床表現(xiàn)（五）加重、減輕或激發(fā)的因素顱高壓、血管性頭痛、顱內(nèi)感染者咳嗽、噴嚏、搖頭等可加重；偏頭痛可用麥角胺緩解血管緊張性頭痛和神經(jīng)官能癥頭痛因勞累、精神緊張、情緒抑郁而加重；二、臨床表現(xiàn)頸肌急性炎癥所致頭痛可因頸部運(yùn)動而加??；慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致頭痛，可因活動按摩頸肌而逐漸緩解。頭痛可伴有劇烈嘔吐、眩暈、發(fā)熱、精神癥狀、意識障礙、腦膜刺激征、顛癇發(fā)作、神經(jīng)功能紊亂等，分別見于有關(guān)疾病。三、伴隨癥狀頭痛伴劇烈嘔吐→顱內(nèi)壓增高頭痛伴眩暈者→小腦病變頭痛常伴有失眠、焦慮、思想不集中、記憶力減退→神經(jīng)官能性頭痛頭痛伴視力障礙→青光眼和腦腫瘤頭痛伴腦膜刺激征→腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛伴發(fā)熱→顱內(nèi)或全身感染性疾病慢性頭痛突然加重并伴有意識障礙者→可能發(fā)生腦疝舉例問診要點(diǎn)1.起病時(shí)間、急緩、病程、部位及范圍性質(zhì)、程度、誘發(fā)和緩解因素。2.有無失眠、效率、劇烈嘔吐（是否噴射性）、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、精神異常、嗜睡、意識障礙等。3.有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇、神經(jīng)光能癥及五官疾病等。4.職業(yè)特點(diǎn)、毒物接觸史。5.治療經(jīng)過及對藥物的反映。

胸痛（chestpain）一、常見病因

1.胸壁疾病：急性皮炎，蜂窩組織炎，帶狀皰疹，肋骨骨折等。

胸壁疾病引起胸痛的特點(diǎn)：◆胸痛固定在病變所在部位；病變處疼痛伴壓痛?！粜乩顒?呼吸、咳嗽、手臂運(yùn)動)時(shí)疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起。一、常見病因2、心臟與大血管疾病

心絞痛、AMI、心肌炎、主動脈瘤、肺梗塞、心臟神經(jīng)官能癥等。

心血管疾病所致胸痛的特點(diǎn)a.部位：胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)在劍突下。b.放射：左肩左臂尺側(cè)第四、五指尖。c.性質(zhì)和特點(diǎn)：壓榨樣疼痛，伴有窒息感，心絞痛持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)分鐘，不超過30分鐘；急性心梗疼痛更劇烈并伴有恐懼、瀕死感

d.誘因：運(yùn)動、情緒激動、飽餐、寒冷

e.緩解：休息、硝酸甘油類藥物

f.原發(fā)?。焊哐獕?、冠心病

g.心電圖：心肌缺血一、常見病因3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ祝瑲庑?，肺癌、肺栓塞、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺結(jié)核等。

呼吸系統(tǒng)疾病胸痛的特點(diǎn)：常因深呼吸、咳嗽加劇、胸壁無壓痛。伴有原發(fā)病的癥狀和體征：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、咯血等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)陽性體征，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。一、常見病因4.縱隔疾病：縱膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等。

縱膈、食道疾病胸痛的特點(diǎn)：

部位：胸骨后，呈持續(xù)隱痛或鉆痛。食道炎疼痛為燒灼痛，進(jìn)食或吞咽時(shí)加重，伴吞咽困難。返流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重；服用抗酸劑和促動力藥如西沙必利可減輕或消失。應(yīng)注意發(fā)病年齡、胸痛部位、誘因、持續(xù)時(shí)間、胸痛性質(zhì)、牽涉痛、及影響胸痛的因素等。二、臨床表現(xiàn)1.發(fā)病年齡：青壯年：胸膜炎、氣胸中老年：心絞痛、心肌梗死、肺癌

2.胸痛部位胸壁疾?。撼９潭ㄔ诓∽儾课焕哕浌茄祝憾嗲址傅谝?、二肋軟骨帶狀皰疹：沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布胸膜炎：胸廓的下側(cè)部或前部食管、縱膈病變：胸骨后心絞痛、心肌梗死：心前區(qū)或劍突下，且常伴放射痛。

3.胸痛性質(zhì)

刀割樣或灼痛-帶狀皰疹

燒灼樣-食管病變

壓榨性伴窒息感-心絞痛、心肌梗塞

陣發(fā)性剌痛-肋間神經(jīng)痛

胸背部撕裂痛-夾層A瘤

4.持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性：平滑肌痙攣或缺血。持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞。

5.影響胸痛的因素勞累緊張可誘發(fā)心絞痛。反流性食管炎服藥后可減輕或消失，進(jìn)食時(shí)發(fā)作或加劇。三、胸痛伴隨癥狀胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱：胸痛伴呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、胸痛伴咯血：肺栓塞、肺癌胸痛伴休克：心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困難：反流性食管炎1.發(fā)病年齡、起病緩急、誘因、加重與緩解的方式2.胸痛表現(xiàn)：胸痛部位、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及有無放射痛3.伴隨癥狀：呼吸、心血管、消化及其他各系統(tǒng)癥狀和程度問診要點(diǎn)

腹痛(abdominalpain)臨床極為常見癥狀，多由腹部疾病引起，但有部分為胸部疾病或全身疾病引起。病程長短分為急性腹痛與慢性腹痛一、急性腹痛常見病因1.腹膜炎癥2.腹壁疾病3.腹腔臟器炎癥4.空腔臟器阻塞或擴(kuò)張5.臟器扭轉(zhuǎn)或穿孔6.腹腔內(nèi)血管阻塞7.胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛8.全身性疾病所致的腹痛

1.消化性潰瘍

2.腹腔臟器慢性炎癥

3.臟器慢性扭轉(zhuǎn)

4.腹內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變

5.腹腔內(nèi)腫瘤

6.中毒與代謝障礙

7.神經(jīng)精神障礙二、慢性腹痛常見病因應(yīng)注意疼痛部位、性質(zhì)及程度、誘發(fā)因素。

三、臨床表現(xiàn)常見疾病牽涉痛部位性質(zhì)及程度突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。胃腸痙攣，膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性劇烈絞痛，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。三種絞痛鑒別表誘發(fā)因素膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油膩食物歷史，急性胰腺炎發(fā)作前則有酗酒、暴飲暴食史。部分機(jī)械性腸梗阻與腹部手術(shù)有關(guān)。腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。發(fā)作時(shí)間與體位的關(guān)系餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于十二指腸潰瘍；宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期有關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期?？捎邪l(fā)熱寒顫、黃疸、休克、血尿等。分別見于有關(guān)疾病。四、伴隨癥狀伴隨癥狀寒戰(zhàn)、發(fā)熱：急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫黃疸：肝膽胰疾病嘔吐：幽門梗阻、急性闌尾炎腹瀉：腸道、慢性肝臟疾病出血：消化性潰瘍、胃癌、結(jié)腸癌里急后重：結(jié)腸、直腸病變血