CKD患者高血壓管理演示文稿

CKD患者高血壓管理演示文稿目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CKD患者高血壓管理

德陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科李海燕目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)慢性腎臟?。–KD）是世界性的公共健康問題美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查Ⅲ（NHANESⅢ）數(shù)據(jù)顯示：20歲以上普通人群11％患有CKD我國資料顯示：18歲以上人群中CKD患病率為10.1%～13.5％背景AmJNephrol2008;28:1-7AmJKidneyDis2003;41:1-12NephrolDialTransplant2009;24:2117-2123目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)高血壓是CKD的常見病因和并發(fā)癥ASH2010PPT:GoalsofBPReductionandBPTargetsinChronicKidneyDisease

高血壓是CKD的常見病因高血壓患者比例（%）CKD不同階段合并高血壓的比例DM：糖尿病HTN：高血壓GN：腎小球性腎炎PKD：多囊腎KEEP:腎臟病早期評估計(jì)劃（2000-2006）NHANES：美國健康與營養(yǎng)調(diào)查（1999-2004）美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（USRDS）2009年年報(bào)4目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)127.4137137.5140.5155.279.181.380.181.286.460801001201401601期2期3期4期5期收縮壓舒張壓收縮壓達(dá)標(biāo)值：130mmHg舒張壓達(dá)標(biāo)值：80mmHgClinicaChimicaActa2008;387:128–132.n=115n=145n=946n=333n=445中國慢性腎病患者的血壓控制狀況令人堪憂血壓（mmHg）5目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)隨著腎功能下降

心血管事件發(fā)生率不斷增加≧6045-5930-4415-29＜15年齡標(biāo)化后的心血管事件發(fā)生率（每100病人·年）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)來自1,120,295例非臥床的美國CKD患者（尚未透析或進(jìn)行腎移植）NatRevNephrol2010;6:723-735.GFR（ml/min/1.73㎡）6目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)HOT研究：高血壓合并腎功能異常患者

心血管事件發(fā)生率更高RuilopeLM,etal.JAmSocNephrol2001;12:218-25發(fā)生率(事件/1000患者.年)P<0.001P=0.32P=0.13P<0.001051015202530血肌酐≤1.5mg/dl血肌酐>1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有卒中心血管死亡9.2272.94.74.09.53.516.4目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)目前我國高血壓治療者控制率低中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616我國15組人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率的變化(1992-2005年，%)難治性高血壓約占高血壓患者的15%~20%知曉率治療率控制率治療者控制率1992-199419982004-2005百分比(%)目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)中國腎科高血壓達(dá)標(biāo)率遠(yuǎn)低于心內(nèi)科患者比率血壓達(dá)標(biāo)血壓<140/90mmHgp<0.01p<0.01ChinaSTATUS研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，共納入全國22個(gè)城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志2010;38(3):230-238.心內(nèi)科腎內(nèi)科9目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)我國超過50%的腎內(nèi)科高血壓患者為聯(lián)合用藥ChinaSTATUS研究：采用多中心橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查，共納入全國22個(gè)城市，92家三甲醫(yī)院5086例患者，其中腎內(nèi)科1544例。中華心血管病雜志2010;38(3):230-238.10目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)JNC82013ESC/ESH高血壓指南2KDIGO慢性腎病高血壓和降壓藥物指南31.JNC7.2.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.3.

AmJKidneyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.更多的降壓，更多的獲益嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)血壓：≤130/80mmHg如果蛋白尿≥1g/天：目標(biāo)血壓則更低保護(hù)腎臟，延緩腎病進(jìn)展降低心血管疾病危險(xiǎn)11目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)KDIGOCLINICALPRACTICEGUIDELINE

FORMANAGEMENTOF

BLOODPRESSUREINCKDKidneyInternationalSupplements(2012)2,目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CKD定義目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)化驗(yàn)正常低值高值(微量白蛋白尿)極高值(白蛋白尿)24小時(shí)排泄量<10mg/d10-29mg/d30-300mg/d>300mg/d尿白蛋白肌酐比(ACR)<10mg/g10-29mg/g30-300mg/g(男性17-250mg/g,女性25-355mg/g)>300mg/g(男性>250mg/g女性>355mg/g)白蛋白尿最新定義

LeveyAS,etal.AmJKidDis2009;54:205NKFandFDAworkshop2009正常到輕度升高A1中度升高A2重度升高A3ACR(mg/g)<3030-300>300PCR(mg/g)<150150-500>500尿常規(guī)-~±±~++以上目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)第一章：引言BP：不用hypertension。因不同的人群有不同的血壓水平，而不是一個(gè)血壓靶目標(biāo)值，適宜CKD的任何亞組人群。CKD的定義測量血壓的方法干預(yù)治療：生活方式，藥物白蛋白尿、蛋白尿BP的閾值與目標(biāo)值預(yù)后：腎臟預(yù)后，心血管疾病預(yù)后目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)第二章：生活方式和藥物治療

forloweringbloodpressureinCKDNDpatients2.1:BP的目標(biāo)值要個(gè)體化，要考慮年齡、共存的心血管疾病和其他合并癥、CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素、是否存在視網(wǎng)膜病變、對治療的耐受性。(NotGraded)2.2:在應(yīng)用降壓藥物時(shí)需要觀察體位性眩暈和體位性低血壓。(NotGraded)2.3:鼓勵CKD患者改變生活方式，以降低血壓，改善長期心血管和其他疾病的預(yù)后。KidneyInternationalSupplements(2012)2,347–356;目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)改變生活方式鼓勵CKD

ND患者，通過改變生活方式的途徑降低血壓，以改善長期的心血管和其他生理預(yù)后：推薦達(dá)到或維持健康的體質(zhì)指數(shù)：20～25（1D）除非有禁忌證，推薦低鹽飲食（鈉＜2.0g/d，<90mmol/d,氯化鈉

<5g/d）（1C）；在心血管情況和耐受力允許的情況下，推薦至少每次持續(xù)30分鐘、每周進(jìn)行5次的鍛煉（1D）建議男性限制每日酒精攝入量不超過20

g，女性不超過10

g（1D）。

目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)低鹽飲食推薦低鹽飲食，每日攝入鈉90mmol

(2g)，相當(dāng)于氯化鈉5g，除非有禁忌癥。(1C)推理：普通人群低鹽飲食可以降低血壓，CKD患者隨著GFR的下降，鈉潴留常伴隨血壓升高。低鹽飲食，可以增加降壓藥物的降壓療效，尤其是RASI目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)第三章：血壓的管理AdultswithCKDNDwithoutDMAdultswithCKDNDwithdiabetesmellitusAdultswithCKDNDwhohavereceivedakidneytransplant(CKDT)ChildrenwithCKDNDElderlywithCKDND目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)JNC指南：歷久彌新JNC1最早的國際大型高血壓指南JNC2首次明確DBP治療目標(biāo)JNC3首次將高血壓按SBP水平分級；初步體現(xiàn)血壓動態(tài)管理理念JNC4降壓目標(biāo)首次包括SBP水平JNC5將SBP和DBP分級標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，強(qiáng)調(diào)了SBP的重要性JNC7JNC8首次提出高血壓前期概念；JNC6明確闡述診室外血壓的作用最精簡、最循證、最可操作的JNC指南目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)中國高血壓指南的變化趨勢第一部中國高血壓指南1999年指南第一部參考中國心血管流行病學(xué)及大規(guī)模RCT循證證據(jù)的指南綜合了各個(gè)指南的優(yōu)勢強(qiáng)調(diào)了平穩(wěn)控制清晨在控制心腦血管事件尤其是卒

中中的重要作用2005年指南2010年指南中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志.2007;14(10):47-52中國醫(yī)學(xué)前沿雜志.2011;3(3):67-68目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)JNC8第一次明確啟動降壓治療界值：是簡化高血壓診治流程的第一步啟動降壓治療時(shí)機(jī)對于≥60歲的高血壓患者，收縮壓≥150mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療；對于年齡＜60歲的高血壓患者無論其是否合并糖尿病等并發(fā)癥，只要收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可啟動藥物降壓治療；JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)指南版本降壓目標(biāo)值JNC1~3DBP<90mmHgJNC4~6<140/90mmHgJNC7<140/90mmHg（普通高血壓患者）<130/80mmHg（糖尿病或腎臟病患者）JNC8<140/90mmHg（60歲以下患者，包括糖尿病和CKD患者）<150/90mmHg（60歲以上患者）JNC8相比JNC7放寬了降壓目標(biāo)值，60歲以下無論有無糖尿病和CKD，降壓目標(biāo)值均與普通高血壓患者一致。JNC指南：簡化降壓靶目標(biāo)值目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)實(shí)施生活方式干預(yù)(貫穿血壓管理全程)一般人群(不伴糖尿病或CKD)基于年齡、糖尿病和CKD等伴發(fā)情況設(shè)定目標(biāo)血壓，并開始降壓藥物治療伴糖尿病或CKD人群年齡≥60歲年齡＜60歲所有年齡，伴糖尿病，不伴CKD所有年齡，伴CKD，伴或不伴糖尿病血壓目標(biāo)SBP＜150mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg血壓目標(biāo)SBP＜140mmHgDBP＜90mmHg非黑人黑人起始采用CCB、噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB單藥治療或聯(lián)合治療起始采用CCB、噻嗪類利尿劑單藥治療或聯(lián)合治療所有種族起始采用ACEI或ARB單藥或聯(lián)合其它降壓藥物增加藥物或藥物劑量的策略增加第一種藥物至最大劑量，再添加另一種藥物在增加第一種藥物至最大劑量之前，先添加另一種藥物起始兩藥自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑治療JNC8治療流程：強(qiáng)調(diào)使用降壓藥物全劑量JamesPA,etal.JAMA.

2014

Feb5;311(5):507-20.目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)3.使用有充分循證證據(jù)證實(shí)可以帶來獲益的降壓方案2.使用足劑量，不論單藥治療，還是聯(lián)合治療；1.使用每日1次服藥可控制24小時(shí)血壓的長效藥物；為了達(dá)到平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓、最終降低心腦血管事件的目的，國內(nèi)外指南一致推薦合理的降壓方案：目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)老年CKDND患者的高血壓7.1:

對于老年CKDND患者的高血壓治療方案的選擇，要考慮多種影響因素，如年齡、合并疾病、其他藥物的相互作用，降壓治療要逐漸升級、密切觀察降壓治療的不良反應(yīng)，包括電解質(zhì)紊亂、腎功能急性惡化、體位性低血壓、藥物的副作用。（NotGraded）目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)伴隨CKD，老年人動脈壁的僵硬度(如同年齡、慢性高血壓)可以引起大動脈內(nèi)容量丟失，如主動脈，減低了對左室收縮時(shí)產(chǎn)生的壓力波動的緩沖能力，導(dǎo)致了高收縮壓。在舒張期，因血管壁彈性的減低，導(dǎo)致舒張壓下降。這些變化導(dǎo)致了脈壓的增大，PWV增快。因脈搏波傳導(dǎo)加快，較大動脈的順應(yīng)性下降。脈壓或PWV的測定反應(yīng)了血管的結(jié)構(gòu)和功能。PWV的加快與死亡的相關(guān)性已經(jīng)被證實(shí)。老年CKDND高血壓目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)指南建議和推薦在發(fā)達(dá)國家在高血壓領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測。在CKD患者，有限的研究顯示，動態(tài)血壓的特點(diǎn)是高收縮壓和夜間的“非勺型”血壓，伴隨著總死亡率的危險(xiǎn)增加、GFR的下降、腎衰竭或死亡。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在非CKD病人，與不臥床BP監(jiān)測比較，診室BP測量常常過高的評估了高血壓（白大衣現(xiàn)象）或低估（隱匿性高血壓）了血壓。血壓測量方法目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CKD患者降壓藥物的選擇ACEI/ARBCCBβ-受體阻滯劑利尿劑聯(lián)合用藥目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)2010中國高血壓指南中

ARB獲得更全面的心血管及代謝綜合征等新適應(yīng)證1.中國高血壓防治指南2005.高血壓雜志.

2005,134(增刊):2-412.中國高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-6162005年修訂版2型糖尿病腎病蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿左室肥厚ACEI所致咳嗽2010年修訂版糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)ACEIACE-I大多數(shù)主要從尿中排泄，福辛普利和群多普利是50%肝臟排泄，不會因腎衰，藥物排泄減少，導(dǎo)致血藥濃度升高。為達(dá)到較好的臨床療效，通常ACEI是逐漸增加劑量的（titrated），它的主要效果與排泄方式在劑量上無明顯相關(guān)性。如果發(fā)生高鉀血癥，在服用主要腎臟排泄的ACEI時(shí),可以通過改變飲食成分、減少ACEI劑量、改為福辛普利或群多普利，或加用排鉀利尿劑，來降低血鉀水平。目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)適應(yīng)癥：ACE-IsandARBs.ACE-IsandARBsarerecommendedforspecificgroupsCKD患者尿白蛋白增多，但腎功能尚好心血管病變預(yù)后非CKD患者心衰心梗和腦卒中后高心血管病變風(fēng)險(xiǎn)目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CCBCCB在CKD患者的降壓治療中，是非常重要的。二氫吡啶類（Dihydropyridines）更多的選擇血管平滑?。〝U(kuò)血管），較少的作用于心肌。副作用：液體潴留、踝關(guān)節(jié)水腫，頭暈、頭痛、面部潮紅。非二氫吡啶類（Non-dihydropyridines）直接作用于心肌、竇房結(jié)、房室結(jié)，降低心率，心肌收縮力應(yīng)用劑量：大多數(shù)CCB在損傷的腎臟患者是不引起藥物蓄積的，除了尼卡地平和尼莫地平。引起這2個(gè)藥物蓄積的可能原因是：老年患者肝臟的血流減少，老年CKD患者要謹(jǐn)慎的應(yīng)用這2種CCB.目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)不同血管選擇性CCB對主要心血管事件的影響1.Drugs1985;29(Suppl.2):46-58;2.AmJMed.2004;116:35-43;3.Lancet.2000;356:359-65;4.Circulation.1995;92:1326-31;5.Lancet.2004;364:849-57;6.Lancet2005;366:895-906;7.JHypertens.2005;23:2157-72;增加減少心血管事件維拉帕米地爾硫卓硝苯地平平片硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平緩釋片低血管/心臟選擇性1高N=1414N=10881N=8350N=7665N=2865N=980012項(xiàng)研究薈萃2NORDIL研究316項(xiàng)研究薈萃4ACTION研究5CAMELOT研究6FEVER研究7第一代CCB劑型改良型CCB創(chuàng)新型CCB目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CCB聯(lián)合用藥維拉帕米或地爾硫卓+β受體阻滯劑（阿替洛爾和比索洛爾）：

心動過緩非二氫吡啶類+CNI：血藥濃度鈣離子拮抗劑，特別是非二氫吡啶類CCB,可以干擾鈣調(diào)磷酸酶抑制劑如環(huán)孢素、他克莫司、雷帕霉素的代謝。在腎移植受體的高血壓患者，應(yīng)用CCB降壓同時(shí)，應(yīng)用免疫抑制劑的同時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的血藥濃度，以便隨時(shí)調(diào)整劑量目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)CCB的血管選擇性存在差異血管選擇性鈣離子拮抗劑代表血管/心臟選擇性冠脈血流心肌收縮非高度血管選擇性硝苯地平14:1↑↓地爾硫卓7:1↑↓維拉帕米1.4:1↑↓高度血管選擇性非洛地平緩釋片,氨氯地平118:1↑0LjungB.Vascularselectivityoffelodipine.Drugs1985目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)Beta-blockersBeta受體阻滯劑應(yīng)用廣泛，已經(jīng)在治療高血壓、心血管病有40年歷史，在CKD患者要注意beta-blockers的蓄積作用，確定該藥的用法用量。藥物蓄積，可加重濃度依賴性副作用阿替洛爾，比索洛爾容易發(fā)生蓄積卡維地洛、心得安、美托洛爾不容易蓄積。副作用：心動過緩目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于十一點(diǎn)適應(yīng)癥降壓，緩解心絞痛輕度、中度心衰，