CRRT應(yīng)用及進展軍總

CRRT應(yīng)用及進展軍總演示文稿目前一頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT應(yīng)用及進展軍總目前二頁\總數(shù)九十頁\編于十一點

CRRT的概念Continuous

RenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎替代治療目前三頁\總數(shù)九十頁\編于十一點

Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.旨在代替長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時/日持續(xù)進行BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996目前四頁\總數(shù)九十頁\編于十一點腎臟的排泄功能清除廢物清除多余的水分調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡腎臟的分泌功能調(diào)節(jié)血壓(腎素,高血壓蛋白原酶)控制紅細(xì)胞的生產(chǎn)(促紅素)調(diào)節(jié)鈣質(zhì)的攝取(活性維生素D)目前五頁\總數(shù)九十頁\編于十一點尿液的形成分三個步驟

目前六頁\總數(shù)九十頁\編于十一點由于近年來這種治療手段已經(jīng)超越了單純腎功能不全導(dǎo)致少尿、電解質(zhì)紊亂等范疇，有很多非腎功能障礙疾患也可以通過這種方法加以治療，特別是在ICU病房中。因此，有人認(rèn)為將CRRT改名為連續(xù)血液凈化治療（ContinuousBloodPurification,CBP）更為貼切。目前七頁\總數(shù)九十頁\編于十一點急性腎衰救治現(xiàn)狀連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問世進一步擴大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施目前八頁\總數(shù)九十頁\編于十一點急性腎衰救治現(xiàn)狀A(yù)RF院內(nèi)發(fā)生率5％，ICU內(nèi)發(fā)生率35％，雖然醫(yī)療救治水平的提高，血液凈化方法的應(yīng)用，但重危患者的死亡率沒有明顯改善。高齡、原發(fā)病病情更重，更復(fù)雜，病人的直接死因不再是高血鉀、肺水腫、高血壓危象，而是死于膿毒癥、心肺功能衰竭和其他一些并發(fā)癥，伴有膿毒癥者死亡率高達(dá)75%-90%。目前九頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT應(yīng)用現(xiàn)狀CRRT技術(shù)被廣泛應(yīng)用于ARF、膿毒癥及MODS等危重患者的治療，已成為危重病患者一種基礎(chǔ)性的救治手段全世界每年約有30%的危重患者接受CRRT治療美國和歐洲應(yīng)用CRRT治療ARF的比例已>50%目前十頁\總數(shù)九十頁\編于十一點“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“VV”指血液的驅(qū)動是由靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式H=HF=hemofiltrationHD=hemodialysisHDF=hemodiafiltraionH血D透F濾U超CRRT命名系統(tǒng)目前十一頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT模式:CRRT的模式指治療方式中涉及的清除毒素的不同機制。比如CVVH,CVVHD,CVVHDF等等。CRRT稀釋方法:所謂稀釋方法僅僅涉及有對流機制的治療，如CVVHDF,CVVH等。稀釋的方法分為三類：前稀釋(置換)、后稀釋(置換)和混合稀釋(置換)。目前十二頁\總數(shù)九十頁\編于十一點目前十三頁\總數(shù)九十頁\編于十一點分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理

?

擴散/彌散作用Diffusion

?

對流作用Convection

?

吸附作用Adsorption液體轉(zhuǎn)運機理

?

超濾作用UltrafiltrationCRRT的工作原理目前十四頁\總數(shù)九十頁\編于十一點目前十五頁\總數(shù)九十頁\編于十一點目前十六頁\總數(shù)九十頁\編于十一點目前十七頁\總數(shù)九十頁\編于十一點目前十八頁\總數(shù)九十頁\編于十一點目前十九頁\總數(shù)九十頁\編于十一點目前二十頁\總數(shù)九十頁\編于十一點目前二十一頁\總數(shù)九十頁\編于十一點目前二十二頁\總數(shù)九十頁\編于十一點透析液流向與彌散清除率反向流動以獲得有效的彌散過程確保代謝廢棄物從血液有效地轉(zhuǎn)運至透析液血液透析液透析流的流動方向與血流相反。目前二十三頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT的各種治療方法CVVH連續(xù)（靜）靜脈血液濾過CVVHD連續(xù)（靜）靜脈血液透析CVVHDF連續(xù)（靜）靜脈血液透析濾過SCUF緩慢連續(xù)超濾HVHF高容量血液濾過目前二十四頁\總數(shù)九十頁\編于十一點緩慢持續(xù)超濾(SCUF)機制：超濾，速率可達(dá)到2升/小時目的：安全的脫水適應(yīng)癥：液體超負(fù)荷溶液：無血泵廢液泵回輸管輸入管廢液目前二十五頁\總數(shù)九十頁\編于十一點持續(xù)性靜靜脈血液濾過(CVVH)機制：對流、超濾目的：安全的脫水、小分子和中分子溶質(zhì)清除溶液：置換液輸入管回輸管廢液置換液濾器前或濾器后血泵廢液泵置換液泵目前二十六頁\總數(shù)九十頁\編于十一點持續(xù)性靜靜脈血液透析(CVVHD)機制：彌散、超濾目的：安全的脫水、小分子溶質(zhì)清除溶液：透析液廢液輸入管回輸管透析液廢液泵透析液泵目前二十七頁\總數(shù)九十頁\編于十一點持續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)廢液輸入管回輸管透析液置換液濾器前或濾器后機制：彌散、對流、超濾目的：液體清除、小到中分子溶質(zhì)清除溶液：透析液、置換液目前二十八頁\總數(shù)九十頁\編于十一點過濾器前和過濾器后稀釋(post-pre-dilution)

前稀釋

在過濾器前稀釋（Hct）減少過濾器凝血延長過濾器壽命降低有效清除率（多達(dá)15%）需要更多的置換液增加QB以克服清除率的減小后稀釋不會因為血液稀釋而降低清除率需要的置換液較少抗凝劑的需要量增加由于血液濃縮而限制了超濾率目前二十九頁\總數(shù)九十頁\編于十一點混合稀釋(mixeddilution)混合稀釋結(jié)合前后稀釋各自的優(yōu)點保留了前稀釋保護濾器的功能，減少患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，減少護理工作強度保留了后稀釋使用置換液少的好處，減少了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，保留了后稀釋高效清除毒素的作用目前三十頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT的技術(shù)總結(jié)SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血泵有有有有廢液（超濾液）泵有有有有透析液無無有有置換液無有無有主要轉(zhuǎn)運機制超濾超濾對流超濾彌散超濾對流彌散目前三十一頁\總數(shù)九十頁\編于十一點ARF時透析方式的選擇表：ARF時透析方式的選擇（Mehta：DialysisTransplantation）指征 臨床診斷 透析方式 單純ARF腎毒性抗生素IHD、PD 清除液體心源性休克，心肺短路SCUF、CVVH 尿毒癥 復(fù)雜的ARFCRRT（CVVHD、CVVH、

CVVHDF）、IHD 顱內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下出血CRRT（CVVH、CVVHDF）肝腎綜合征 休克 （敗血癥、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF） 營養(yǎng) 燒傷 CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH) 中毒 茶堿、巴比妥HP、IHD、CVVHD 電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重高鉀血癥 IHD、CVVHD 目前三十二頁\總數(shù)九十頁\編于十一點透析方式的比較目前三十三頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT治療特點血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高改善營養(yǎng)支持炎癥介質(zhì)的清除目前三十四頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT的優(yōu)點血流動力學(xué)穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質(zhì)清除率高

能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥目前三十五頁\總數(shù)九十頁\編于十一點清除炎癥介質(zhì)

CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達(dá)30萬的分子，通過對流機制清除1-30萬的中分子物質(zhì)

AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質(zhì)因子營養(yǎng)改善好

滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持的開展CRRT的優(yōu)點目前三十六頁\總數(shù)九十頁\編于十一點連續(xù)性血液凈化特點以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連續(xù)不斷地，緩慢地將血漿水置換出來，交換量1-2%的血漿水/每分鐘最終結(jié)果，使血漿水完全被置換出來，使血漿水成分與置換液成分達(dá)到一致其作用是雙向的原來血漿中濃度高于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度下降原來血漿中濃度低于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度上升目前三十七頁\總數(shù)九十頁\編于十一點ARF在ICU中的及時診斷：RIFLE分級系統(tǒng)

目前三十八頁\總數(shù)九十頁\編于十一點為什么我們需要了解RIFLE，

這與及時的診斷有關(guān)

根據(jù)幾項臨床研究，這個標(biāo)準(zhǔn)已被醫(yī)學(xué)界廣泛接受并在臨床上迅速采用。這是我們對醫(yī)生進行應(yīng)用介紹的非常重要的原因。它能促使治療更早開始，以及更多的治療措施。目前三十九頁\總數(shù)九十頁\編于十一點RIFLE標(biāo)準(zhǔn)在臨床上的優(yōu)點有哪些？臨床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也會增加死亡的風(fēng)險。RIFLE是確定患者面臨風(fēng)險的工具。ARF的盡早診斷很可能提供機會，進行及時治療。RIFLE分級系統(tǒng)提供了一套能盡早診斷ARF的標(biāo)準(zhǔn)化的方法它能促使治療性干預(yù)（例如CRRT）更及時進行。目前四十頁\總數(shù)九十頁\編于十一點RIFLE:ARF的標(biāo)尺Risk 危險Injury損傷Failure衰竭Loss喪失ESRD晚期腎病肌酐增加量

x1.5orGFR減少>25%晚期腎病GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)UO<.3ml/kg/hx24

hror無尿x12hrsUO<.5ml/kg/hx12hrUO<.5ml/kg/hx6hr肌酐增加量x2orGFR減少>50%肌酐增加量

x3orGFR減少>75%HighSensitivity高度敏感性HighSpecificity高度特異性持續(xù)性ARF**=腎功能完全喪失>4

weeks

Kellumetal,CurrOpinCritCare2002目前四十一頁\總數(shù)九十頁\編于十一點“肌酐正常范圍”A.J?rres,U.Frei;Internist2001,42:379-403腎小球濾過率vs血清肌酐含量目前四十二頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT指征與時機－(1)1.液體過負(fù)荷－保持水平衡2.代謝產(chǎn)物堆積(氮質(zhì)血癥)－清除代謝產(chǎn)物3.嚴(yán)重的酸堿失衡－恢復(fù)酸堿失衡4.嚴(yán)重的電介質(zhì)紊亂－恢復(fù)電介質(zhì)平衡5.容量治療受限－營養(yǎng)支持，補充膠體6.嚴(yán)重的組織器官水腫7.炎癥反應(yīng)－清除或吸附炎癥介質(zhì)8.中毒－清除毒物或藥物9.惡性高熱－降溫BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-345目前四十三頁\總數(shù)九十頁\編于十一點血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS－重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CRFCRRT指征與時機－(2)BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-345目前四十四頁\總數(shù)九十頁\編于十一點ARF開始CRRT治療的指征非梗阻性少尿（尿量<200ml/12h）或無尿；嚴(yán)重酸血癥（pH<7.1）；氮質(zhì)血癥（尿素氮>30mmol/L）；高鉀血癥（K＋>6.5mmol/L或血鉀迅速升高）；可疑的尿毒癥毒素器官受累（如心包炎、腦病、神經(jīng)病及肌病等）進展性和無法控制的的嚴(yán)重高鈉血癥或低鈉血癥；臨床上明顯的器官水腫（尤其是肺水腫）；目前四十五頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT對嚴(yán)重感染MODS炎癥反應(yīng)的影響重癥感染常并發(fā)MODS心、肺、腎、肝、腦等器官發(fā)生單一器官衰竭死亡率是20％隨器官衰竭數(shù)量增加，病死率上升，如果合并4個器官衰竭病死率100％目前四十六頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT對炎癥介質(zhì)的影響清除細(xì)胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善敗血癥和SIRS的預(yù)后清除心肌抑制因子改善血液動力學(xué)狀態(tài)吸附D因子,阻止補體活化目前四十七頁\總數(shù)九十頁\編于十一點急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，進而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進入血循環(huán)前采用CRRT。在胰腺毒性物質(zhì)進入血循環(huán)后，也可以持續(xù)地減少血中的毒性物質(zhì)，改善敗血癥和炎癥反應(yīng)過程，以減輕對機體組織器官的損害。清除肺間質(zhì)水腫，改善微循環(huán)和實質(zhì)細(xì)胞攝氧能力，改善組織的氧利用。調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡、排出多余水分、清除代謝產(chǎn)物。輸入腸外營養(yǎng)，提高機體抗感染能力，達(dá)到正氮平衡。目前四十八頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT在ARDS中的應(yīng)用清除炎癥介質(zhì),改善預(yù)后清除血管外肺水低溫,氣體交換改善,CO2產(chǎn)生下降補充碳酸氫鹽,減輕高碳酸血癥目前四十九頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT對ARDS的影響CVVH可改善ARDS肺水腫CVVH可改善ARDS呼吸力學(xué)指標(biāo)CVVH可改善ARDS低氧血癥CVVH可改善ARDS炎癥介質(zhì)的清除目前五十頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT治療擠壓綜合征CRRT能清除肌紅蛋白

(分子量17800)預(yù)防ARF目前五十一頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT在心肺旁路中的應(yīng)用凝血參數(shù)和術(shù)后肺氧交換改善炎癥反應(yīng)減輕白細(xì)胞計數(shù)下降補體活化產(chǎn)物下降減少其它炎癥介質(zhì)延遲釋放目前五十二頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT在慢性心力衰竭中的應(yīng)用對利尿劑和血管擴張劑無反應(yīng)者超濾與速尿相比較,有效血容量的改變更為穩(wěn)妥糾正其它生化異常延長等待心臟移植時間目前五十三頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT在肝性腦病中的應(yīng)用精確地控制容量,電解質(zhì)和酸堿平衡清除大量炎癥介質(zhì),改善SIRS有足夠時間讓肝組織再生為肝移植創(chuàng)造條件提高存活率目前五十四頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CRRT在藥物中毒中的應(yīng)用超濾液中有所有的藥物重度藥物中毒應(yīng)不失時機地選擇CRRT藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)高通量濾器有不同程度的吸附功能，從而提高清除率目前五十五頁\總數(shù)九十頁\編于十一點CVVH中不同劑量對ARF療效的影響生存率(%)和治療劑量EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00顯著差異沒有顯著差異目前五十六頁\總數(shù)九十頁\編于十一點治療時機對生存率的影響CVVH開始時，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的開始)無論治療劑量大小，早期治療均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00目前五十七頁\總數(shù)九十頁\編于十一點結(jié)論：對于重癥ARF患者，增加CRRT的治療劑量可明顯改善預(yù)后；推薦的治療劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重調(diào)整，至少達(dá)到35ml/h/Kg。ARF患者透析劑量的評估目前五十八頁\總數(shù)九十頁\編于十一點透析方式比濾過方式清除小分子溶質(zhì)效果好，氮質(zhì)血癥重的患者多選擇CVVHD模式。目前許多超濾系數(shù)大的濾器應(yīng)用于臨床，允許更大的置換液流量，CVVH同樣可以很好控制氮質(zhì)血癥，而且其清除大分子的優(yōu)勢，使其成為優(yōu)先選擇。CVVHDF對小分子溶質(zhì)清除率明顯增加?；谕肝鲆杭爸脫Q液流量的理論推測值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶質(zhì)的清除率，可為臨床選擇不同的治療模式，確定治療劑量提供幫助。不同CRRT治療方式清除能力

中華內(nèi)科雜志2001;3:183目前五十九頁\總數(shù)九十頁\編于十一點摘自：ATNStudy:CharacteristicsofCRRTGroupVA/NIHAcuteRenalFailureTrialNetwork,NEJM2008

臨床CRRT有半數(shù)以上無法正?？鼓壳傲揬總數(shù)九十頁\編于十一點金寶智能凝血預(yù)警系統(tǒng)實時反應(yīng)、評估體外循環(huán)內(nèi)凝血狀況，

預(yù)報潛在的凝血風(fēng)險。目前六十一頁\總數(shù)九十頁\編于十一點利用TMP來監(jiān)測半透膜的凝血狀況血液側(cè)壓力=60mmHg濾出液側(cè)壓力=40mmHgTMP65mmHg血液側(cè)壓力=60mmHg濾出液側(cè)壓力=5mmHgTMP100mmHg