醫(yī)療保險常用業(yè)務(wù)報表流程及操作辦法

醫(yī)療保險常用業(yè)務(wù)報表流程及操作辦法順義區(qū)勞動和社會保障局醫(yī)療保險事務(wù)管理中心第一頁，共三十七頁。醫(yī)療保險常用業(yè)務(wù)報表手工報銷業(yè)務(wù)報表醫(yī)療保險收繳業(yè)務(wù)報表第二頁，共三十七頁。定點醫(yī)療機構(gòu)變更單位信息變更人員增加人員信息變更人員減少單位注銷異地安置或長期駐外人員在職轉(zhuǎn)退休補繳手續(xù)單位整體轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出醫(yī)療保險收繳業(yè)務(wù)報表工資基數(shù)核定補本手續(xù)醫(yī)療保險生效日期第三頁，共三十七頁。單位信息變更操作流程上報材料解釋說明上報時間【基本信息管理】→【單位信息修改】《社會保險變更登記表》（表四）如單位名稱變更須持單位參保職工醫(yī)療手冊每月2-25日前上報（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報）第四頁，共三十七頁。操作流程上報材料領(lǐng)取時間上報時間【基本信息管理】→【個人信息修改】《參加社會保險人員情況變更登記表》（表六）修改姓名項時上報身份證復(fù)印件、參保職工醫(yī)療手冊修改繳費人員類別項時上報戶口本復(fù)印件（戶口本首頁和本人頁）修改公民身份號碼、性別、出生日期項時上報身份證復(fù)印件、按12%繳費的參保人員同時須上報醫(yī)療保險手冊（如遇身份證號碼和戶口本中身份證號碼不同時須到當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)進行核實統(tǒng)一）如身份證號碼、姓名同時變更；或新身份證號碼與原身份證號碼差異較多時還須持公安機關(guān)開具的變更證明

每月2-25日前上報（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報）修改身份證號碼須于次月25日后領(lǐng)取醫(yī)療手冊人員信息變更第五頁，共三十七頁。定點醫(yī)療機構(gòu)變更操作流程上報材料解釋說明上報時間【基本信息管理】→【定點醫(yī)療機構(gòu)修改】【數(shù)據(jù)交換】→【個人變更信息報盤】用人單位持職工醫(yī)療手冊、《變更定點醫(yī)療機構(gòu)信息名細表》、電子版報盤信息參保職工參保1年以上由個人提出書面申請?zhí)峤粎⒈挝幻磕?月至5月第六頁，共三十七頁。單位注銷上報材料解釋說明上報時間《社會保險注銷登記申請表》（表五）單位注銷時單位必須在不欠費的情況下進行單位注銷每月2-25日前上報（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報）第七頁，共三十七頁。人員增加操作流程上報材料上報時間【基本信息管理】→【個人信息錄入】【個人變更登記】→【增員】【數(shù)據(jù)交換】→【信息報盤】《基本醫(yī)療保險參保人員增員表

》（表八）按12%+3元繳費的新參保人員還須打印《參加社會保險個人情況登記表》（表三）電子版報盤信息增員人員屬于調(diào)入人員并按12%+3元繳費未核定當(dāng)年基數(shù)的還應(yīng)上報《基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)核定表》（表七）

每月2-25日前上報（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報）第八頁，共三十七頁。人員減少操作流程上報材料上報時間【個人變更登記】→【減員】【數(shù)據(jù)交換】→【信息報盤】《基本醫(yī)療保險參保人員減少表

》（表九）電子版報盤信息每月2-25日前上報（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報）解釋說明死亡人員減少還須提交死亡證明復(fù)印件并交回醫(yī)療手冊第九頁，共三十七頁。在職轉(zhuǎn)退休操作流程上報材料上報時間【個人變更登記】→【在職轉(zhuǎn)退休】《基本醫(yī)療保險參保人員在職轉(zhuǎn)退休明細表

》或《基本醫(yī)療保險參保人員減少表》（表九）退休人員審批表復(fù)印件《基本醫(yī)療保險視同繳費年限認定審批表》原件一份在職轉(zhuǎn)退休人員醫(yī)療手冊每月2-25日前上報（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報）第十頁，共三十七頁。工資基數(shù)核定操作流程上報材料解釋說明上報時間【工資基數(shù)核定】→【工資變更】→【保存】→【工資導(dǎo)出】《基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)核定表》（表七）并附參保職工本人簽字勞動情況表（104表）基數(shù)導(dǎo)出報盤信息凡未按規(guī)定時間核定的單位，暫按上年本市職工月平均工資繳費用人單位于每年2月——3月20日前到醫(yī)保中心進行下一年度工資基數(shù)核定工作第十一頁，共三十七頁。異地安置或長期駐外人員上報材料解釋說明上報時間由用人單位持本人醫(yī)療手冊北京市醫(yī)療保險易地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單

《參加社會保險人員情況變更登記表》（表六）本人異地郵局結(jié)算帳戶活期存折復(fù)印件（郵局郵編、郵局全稱）在異地長期工作、居住一年以上的參保人員可選擇異地安置每月2-25日前上報（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報）第十二頁，共三十七頁。補本手續(xù)解釋說明上報時間補本申請人提交書面申請由用人單位核實并加蓋公章(申請書中應(yīng)包括申請人姓名、申請人身份證號、單位社保號、補本原因、單位意見)審核崗進行藥費審核登記崗進行補本每月2-25日前上報（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報）第十三頁，共三十七頁。補繳手續(xù)上報材料上報時間《基本醫(yī)療保險基金補繳情況表》（表十）單位提交補繳申請（申請中必須注明補繳不予補支）勞動合同原件復(fù)印件初始月工資證明每月2-25日前上報（每年的4月、9月、12月應(yīng)于2-20之前上報）第十四頁，共三十七頁。單位整體轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出整體轉(zhuǎn)入整體轉(zhuǎn)出整體轉(zhuǎn)入單位應(yīng)于每月22日至27日到我區(qū)醫(yī)保中心辦理攜帶它區(qū)出具的跨區(qū)轉(zhuǎn)出證明參保職工的醫(yī)療手冊整體轉(zhuǎn)出單位應(yīng)于每月22日至27日到我區(qū)醫(yī)保中心辦理單位寫整體轉(zhuǎn)出申請(包括單位名稱、單位社保號、調(diào)轉(zhuǎn)區(qū)縣名稱、整體轉(zhuǎn)出原因)營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件第十五頁，共三十七頁。

單位參保職工的生效日期為本月辦理次月生效醫(yī)療保險生效日期第十六頁，共三十七頁。報銷業(yè)務(wù)報表普通門診費用計劃生育費用急診、急診留觀費用（未入院）家庭病床急診留觀并收入院前七天（含住院當(dāng)天急診）費用異地安置醫(yī)療費用參保人員全額現(xiàn)金墊付的門診特殊病費用特殊情況費用報銷參保人員全額現(xiàn)金墊付的住院費用申報工傷生育醫(yī)療費需提供材料“一老一小”全額現(xiàn)金墊付費用報銷所需手續(xù)藥費報銷流程圖第十七頁，共三十七頁。一、普通門診費用有標(biāo)識的白處方或機打處方，處方上應(yīng)有定點醫(yī)療機構(gòu)名稱及參保類別標(biāo)識、機打處方加蓋收費章、機打藥品費用清單機打收據(jù)：加蓋收費章，收據(jù)必須有上傳標(biāo)識、參保人員手冊號及上傳號，上傳號應(yīng)于收據(jù)右上角的條碼號完全一致；診療費專用收據(jù)需注明費用發(fā)生日期檢查、治療費用明細

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1、一級定點醫(yī)療機構(gòu)需附所有項目費用明細2、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)單張收據(jù)費用大于或等于200元的項目，需附費用明細3、口腔科項目需附所有費用明細4、手寫治療明細蓋收費章第十八頁，共三十七頁。

急診、急診留觀(未入院)機打收據(jù)：蓋有急診章，其它要求與普通門診相同檢查、治療費用明細與普通門診要求相同診斷證明或留觀證明：限在非本人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時出具急診處方并蓋急診章或蓋有急診章的白處方、機打藥品清單二、急診、急診留觀費用（未入院）第十九頁，共三十七頁。三、急診留觀并收入院前七天（含住院當(dāng)天急診費用）急診處方并蓋有急診章或蓋有急診章的白處方，其它要求與普通門診相同機打收據(jù)：蓋有急診章，其它要求與普通門診相同檢查、治療費用明細與普通門診要求相同急診留觀病人需開急診留觀證明，要求說明患者留觀原因，并標(biāo)明留觀起止日期。出院診斷證明北京市醫(yī)療保險手冊

第二十頁，共三十七頁。

四、參保人員全額現(xiàn)金墊付的門診特殊病費用北京市醫(yī)療保險專用處方底方、機打藥品費用清單機打收據(jù)，其它與普通門診要求相同檢查治療費用明細與普通門診要求相同診斷證明北京市醫(yī)療保險手冊第二十一頁，共三十七頁。

五、參保人員全額現(xiàn)金墊付的住院費用機打住院費用結(jié)算單需加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)保險辦公室章加蓋收費章的“北京市住院收費專用收據(jù)”或“中國人民解放軍醫(yī)療單位專用收費票據(jù)”或“中國武警部隊醫(yī)療單位專用收費票據(jù)”住院費用明細單北京市醫(yī)療保險手冊出院診斷證明診斷為外傷的需附住院病歷復(fù)印件為何全額現(xiàn)金墊付情況說明第二十二頁，共三十七頁。

六、“一老一小”全額現(xiàn)金墊付費用報銷所需手續(xù)急診留觀并收入院前7天（含住院當(dāng)天急診）費用：要求同<急診留觀并收入院前七天（含住院當(dāng)天急診）費用>全額現(xiàn)金墊付門診特殊病費用：要求同<參保人員全額現(xiàn)金墊付的門診特殊病費用>全額現(xiàn)金墊付住院：要求同<參保人員全額現(xiàn)金墊付的住院費用>

異地安置：要求同<異地安置醫(yī)療費用

>住院報銷：

1、就醫(yī)時請使用《北京市醫(yī)療保險手冊》2、個人繳納部分住院預(yù)付金，辦理住院手續(xù)3、根據(jù)患者病情需要填寫《特殊檢查、治療、貴重藥品審批單》（自費項目協(xié)議書）4、辦理出院手續(xù)時，醫(yī)院與個人結(jié)清自費和自負部分金額

注意：手工申報費用時必須附“委托銀行代發(fā)手工報銷醫(yī)療費用與退費申請表”申報材料必須使用手工報銷軟件

第二十三頁，共三十七頁。七、計劃生育費用計劃生育費用門診計劃生育住院計劃生育機打收據(jù)：與普通門診要求相同檢查治療費用明細：與普通門診要求相同診斷證明機打住院費用結(jié)算單需加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)保險辦公室章處方底方：與普通門診要求相同專用收費票據(jù)：與住院要求相同出院診斷證明第二十四頁，共三十七頁。八、家庭病床處方底方：與普通門診要求相同機打收據(jù)：加蓋家床章，其它與普通門診要求相同檢查治療明細：加蓋家床章，其它與普通門診要求相同診斷證明：寫明疾病診斷及建床起止時間北京市醫(yī)療保險手冊第二十五頁，共三十七頁。九、異地安置醫(yī)療費用處方底方（藥品需逐項劃價或提供藥品清單）醫(yī)療費用結(jié)算單醫(yī)療費用收據(jù)《北京市醫(yī)療保險異地安置（外轉(zhuǎn)醫(yī)院）申報審批單》外埠定點醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明或出院證明申報住院、三種特殊病、急診留觀并收入院前七天費用時，需附北京市醫(yī)療保險手冊第二十六頁，共三十七頁。十、特殊情況費用申報交通事故逃逸無責(zé)任方交通意外須半年后由交通隊出具肇事逃逸證明并且該筆費用未進行過其它保險報銷，醫(yī)保予以支付。

凡屬于責(zé)任事故的須半年后由出具相關(guān)證明并且該筆費用未進行過其它保險報銷，醫(yī)保予以支付。

注意以上情況須附本人駕駛證復(fù)印件、機動車（非機動車）行駛證復(fù)印件，其它與住院費用要求相同。1、單位送審材料如不齊全則不予報銷2、單位送審材料的同時需要上報盤3、參保人員在一個自然年度內(nèi)累計發(fā)生門診費用超過起付線即可送至醫(yī)保中心報銷4、費用申報時間：醫(yī)療費用的申報時間均為每月的1日至20日。本年度發(fā)生的醫(yī)療費用必須在次年1月20日（節(jié)假日順延）前申報。凡上年度費用超過申報時限的，醫(yī)保中心不予支付（京醫(yī)社發(fā)[2007]23號文件規(guī)定）提示第二十七頁，共三十七頁。十一、申報工傷生育醫(yī)療費需提供材料剖宮產(chǎn)的醫(yī)療費工傷醫(yī)藥費報銷所需材料生育醫(yī)藥費報銷所需材料產(chǎn)前檢查計劃生育第二十八頁，共三十七頁。工傷醫(yī)藥費報銷所需材料工傷證的復(fù)印件診斷證明書的原件蓋有工傷核準(zhǔn)章的工表一和（支付部蓋）收據(jù)、處方、明細工傷費用報銷審批表和手工明細表第二十九頁，共三十七頁。產(chǎn)前檢查生育服務(wù)證復(fù)印件、出生證明復(fù)印件、結(jié)婚證復(fù)印件醫(yī)療手冊首頁復(fù)印件女工生育報銷手工明細表填好蓋單位公章出院診斷證明書原件產(chǎn)前檢查的所有票據(jù)、處方、明細一次性報齊第三十頁，共三十七頁。計劃生育診斷證明書原件結(jié)婚證復(fù)印件收據(jù)、處方、明細醫(yī)療手冊首頁復(fù)印件手工報銷明細表申報時間為每月的1至20日普通門、急診醫(yī)療費用申報時間為每月的1至20日注意第三十一頁，共三十七頁。十二、藥費報銷流程圖藥費報銷流程門、急診醫(yī)藥費報銷流程住院、住院前七天急診留觀醫(yī)藥費報銷流程第三十二頁，共三十七頁。參保人員門、急診醫(yī)藥費收據(jù)處方、費用清單單位、街道（鎮(zhèn)）社保所報銷相關(guān)材料每月1至20日報送門、急診醫(yī)藥費報銷流程醫(yī)保中心審核結(jié)算崗接到單據(jù)后15個工作日審核完畢并支付社保中心帳戶崗接收數(shù)據(jù)后接收醫(yī)保中心傳遞的醫(yī)藥費支付數(shù)據(jù)并傳給接收數(shù)據(jù)后生成給北京銀行支行的報盤文件傳給財務(wù)崗北京銀行退休人員在職人員單位帳戶個人帳戶第三十三頁，共三十七頁。參保人員