新病歷書寫規(guī)范

關(guān)于新病歷書寫規(guī)范第1頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月書寫人員醫(yī)務(wù)人員：臨床醫(yī)師護(hù)士醫(yī)技科室人員實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員需冠簽試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：認(rèn)定后獨(dú)立書寫病歷

第2頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月字體顏色藍(lán)黑墨水碳素墨水需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆

第3頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月文字中文（注意錯(cuò)別字）通用的外文縮寫（入院錄、首程診斷第一次使用）無正式中文譯名-------外文癥狀體征疾病名稱等第4頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月日期時(shí)間阿拉伯?dāng)?shù)字24小時(shí)制日期：2010-07-14

8位數(shù)時(shí)間：10:30

4

位數(shù)第5頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月湖北省08版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》修改說明一、根據(jù)《規(guī)范》第一章基本要求中第九條的內(nèi)容，《湖北省08版》第3頁、第35頁基本要求中增加“病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄”。

第6頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月錯(cuò)誤修改雙線劃在錯(cuò)字上保留原記錄清楚、可辨注明修改時(shí)間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡第7頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月錯(cuò)誤修改違規(guī)不一定違法，符合規(guī)范不一定合法修改病歷即使符合規(guī)范，只要對(duì)病程、治療有絕對(duì)影響，醫(yī)院就要對(duì)此進(jìn)行說明、舉證違規(guī)操作≠違法行醫(yī)第8頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月

病歷首頁第9頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于電話號(hào)碼電話號(hào)碼：應(yīng)在住院須知中要求，患者所提供電話應(yīng)24h暢通。病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其它問題，便于及時(shí)溝通。如病人離擅自開科室

1）在規(guī)定的護(hù)理巡視時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)

2）及時(shí)與家人取得聯(lián)系

3)保留聯(lián)系證據(jù)

4)記錄于病歷（包括護(hù)理病歷）中第10頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月出院記錄完成時(shí)間：患者出院后24小時(shí)內(nèi)住院期間診斷治療合理，符合診療規(guī)范要求扣10分——乙級(jí)出、入院診斷填寫嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)要求自動(dòng)出院的病個(gè)人尤其要重視第11頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘第12頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析患者死亡一周內(nèi)完成內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等應(yīng)打草稿，盡量回避有尖銳矛盾的學(xué)術(shù)爭論第13頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月死亡病例討論疑難病歷討論術(shù)前討論記錄形式基本相同——1、參加人員具體意見2、主持人小結(jié)（歸納性總結(jié)意見）第14頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月出院（死亡記錄）三個(gè)單項(xiàng)乙級(jí)缺出院（死亡記錄）或>24h完成診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求缺死亡討論扣10分——乙級(jí)第15頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月入院記錄=入院志入院記錄（包括再次或多次入院記錄）入院后24h內(nèi)完成——24h內(nèi)入出院記錄出院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入院死亡記錄死亡后24h內(nèi)完成由經(jīng)治醫(yī)師記錄26分——丙級(jí)

未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成扣幾分？第16頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月湖北省08版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》修改說明二、《湖北省08版》第52頁“住院志說明”，改為“入院記錄（住院志）說明”，即入院記錄、住院志兩名稱通用。

第17頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月入院記錄(住院志)25分主訴現(xiàn)病史病史小結(jié)診斷體現(xiàn)醫(yī)師水平！第18頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫內(nèi)容包：括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等第19頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果記錄患者發(fā)病后到入院前：院內(nèi)院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療情況應(yīng)注明

其他醫(yī)療機(jī)名稱檢查項(xiàng)目、結(jié)果治療方案、療程、副反應(yīng)

——避免“代人受過”?。?！患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“阿莫西林”“感冒藥”“胃藥”“胃病”“心臟病”“冠心病”)以示區(qū)別第20頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病以來一般情況簡要記錄患者發(fā)病后的——

精神狀態(tài)睡眠食欲大小便體重與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄第21頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月《湖北省08版》第52頁的說明⑼現(xiàn)病史包括：“④診療經(jīng)過：……”修改為“④診療經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程、副反應(yīng)，對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。”

第22頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月既往史既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史食物或藥物過敏史等。第23頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月

四、《湖北省08版》第40頁和第47頁既往史中的“藥物過敏史”改為“過敏史”，“過敏藥物名稱”改為“過敏藥品、食物等”，即所有的入院記錄（住院志）（包括手術(shù)科室住院志、非手術(shù)科室住院志及各?？谱≡褐荆┒夹枰喺?。過敏史□：1.無2.有3.不詳過敏藥品、食品等名稱

臨床表現(xiàn)

第24頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血史□：1.無2.有：□1.全血□2.血漿□3.成分血□4.特殊成分血□5.血液制品血型（ABO）

Rh（D）

輸血時(shí)間

輸血不良反應(yīng)□：1.無2.有臨床表現(xiàn)

第25頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月特別是本次住院需治療的其他疾病，應(yīng)有記錄及診斷手術(shù)病人或進(jìn)行特殊診療（胃鏡）的病人，應(yīng)記錄合并可能引起較嚴(yán)重并發(fā)癥的疾?。篍H、CHD、DM等易出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病情況第26頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月個(gè)人史有無煙（必須記錄）酒嗜好藥物職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史第27頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病（>三代、必有父母情況）陳述者簽名:一致性、時(shí)間第28頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月檢體與病史相符：手術(shù)史——疤痕描寫異常情況應(yīng)描述、記錄詳細(xì)與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分第29頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱、編號(hào)有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷病歷中要求必為原件也不可將復(fù)印外院結(jié)果附在病歷中110%第30頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查1分指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。（不可將復(fù)印外院結(jié)果附在病歷中）

第31頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月病史小結(jié)1分簡要綜合病史要點(diǎn)、重點(diǎn)突出條理清楚層次分明1、一般情況2、主要陽性癥狀3、主要相關(guān)陽性體征4、與診斷相關(guān)輔助檢查缺-1分不規(guī)范-0.5/處第32頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷無-2分；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷-1分

經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明初步診斷第33頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月

五、《湖北省08版》第59頁說明中的“⑶診斷：……”修改為“⑶診斷：根據(jù)患者病例特點(diǎn)作出初步判斷，應(yīng)與入院記錄（住院志）的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據(jù)及鑒別診斷并進(jìn)行分析，對(duì)診斷明確（包含臨床診斷或病理診斷明確）者無需鑒別診斷，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。”第34頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月簽字人群：新職工進(jìn)修生實(shí)習(xí)學(xué)生有資格未注冊注冊地點(diǎn)未變更第35頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月各種醫(yī)療文件應(yīng)當(dāng)有書寫者的——親筆簽名并字跡清楚不得摹仿或代替他人簽名第36頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月代簽字=偽造病歷

永遠(yuǎn)不要偽造醫(yī)療文件！第37頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第38頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月病程記錄手術(shù)科室：25分+圍手術(shù)期記錄12分

（1乙2丙）（5丙1乙）非手術(shù)科室：37分（1乙2丙）第39頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫患者入院8小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容：1、病例特點(diǎn)

2、擬診+討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)3、診療計(jì)劃等缺或>8h完成——丙級(jí)第40頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月1.病例特點(diǎn)對(duì)病史、體格檢查、輔助檢查——全面分析、歸納、整理、提煉

寫出本病例特征（包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）要求：重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)

過繁過簡、條理不清、照搬入院病史、體檢及輔助檢查均酌情扣分第41頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月2.擬診討論

(診斷依據(jù)及鑒別診斷)根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)（與住院志初步診斷一致）對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析第42頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月3.診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析診療計(jì)劃用套話、無針對(duì)性、無具體內(nèi)容-1分缺診斷相關(guān)輔助檢查、術(shù)前檢查主要項(xiàng)目治療原則+主要措施-2分第44頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月上級(jí)醫(yī)師查房記錄

是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄第45頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)間：患者入院48小時(shí)內(nèi)完成標(biāo)題：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（不換行）內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征（有、無）-1分診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析-2分診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑等（忌與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同）-2分第46頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)日常病程記錄書寫人：經(jīng)治醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名格式：標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記具體內(nèi)容第47頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)日常病程記錄頻率：1、病危：根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫每天至少1次2、病重：至少2天記錄一次病程記錄3、病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次病程記錄（取消病情穩(wěn)定5天記錄一次病程記錄）4、主治醫(yī)師查房記錄>2次/周副主任醫(yī)師查房記錄>1次/周第48頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月

《湖北省08版》第60頁說明中的“⑴日常病程記錄……”中刪除“對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次病程記錄”第49頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容：

記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對(duì)性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果第50頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月病程記錄常見錯(cuò)誤有醫(yī)囑病程記錄無記錄搶救記錄無相關(guān)反映危重病人：“繼觀”、“密觀”休克病人只注重血壓監(jiān)測記錄，忽視末梢循環(huán)、肢溫、尿量、心率*等第51頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月例：病程記錄當(dāng)日病情…血鉀2.2mmol/L，嚴(yán)重低鉀，口服、靜脈補(bǔ)鉀，密切觀察病情變化無針對(duì)性記錄：是否乏力、呼吸困難心率、心律心電圖表現(xiàn)每日應(yīng)最少補(bǔ)充多少鉀明確觀察內(nèi)容第52頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名

第53頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月何種情況進(jìn)行疑難病例討論？入院7天診斷不明確治療7天效果欠佳

——未及時(shí)討論-3分第54頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月疑難病例討論—內(nèi)容討論日期主持人及參加人員姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見等主持人審閱并簽名——無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷、缺主持人審閱并簽名-1分/項(xiàng)第55頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月第56頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月會(huì)診單書寫常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)—48小時(shí)內(nèi)完成急會(huì)診—10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄應(yīng)記錄到達(dá)邀請(qǐng)會(huì)診科室時(shí)間，（最后）記錄會(huì)診單書寫時(shí)間第57頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月會(huì)診記錄(病程)申請(qǐng)會(huì)診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的（非急會(huì)診應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意記錄）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況第58頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄操作者在操作結(jié)束后完成（缺、非即刻-10分：乙級(jí)）有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)，是否向患者說明以及操作者姓名（同手術(shù)記錄）即刻第59頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月《湖北省08版》第60頁說明“⑷日常病程記錄內(nèi)容包括：……”中，將第四行“診療操作或”刪除，并增加“⑸日常病程記錄應(yīng)記錄臨床上診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及已向患者說明的情況，操作醫(yī)師簽名?！钡?0頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血輸血知情同意書改為——

輸血治療知情同意書輸血目的——輸血指征預(yù)選輸血成分——擬輸血成分第61頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月

十七、《湖北省08版》第85頁“輸血知情同意書”修改為“輸血治療知情同意書”，并對(duì)表格中部分內(nèi)容進(jìn)行了修改。該頁第3行“輸血治療同意書”修改為“輸血治療知情同意書”。該頁第5行的“輸血目的”修改為“輸血指征”，“預(yù)選輸血成分”修改為“擬輸血成分”。第62頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月安全用血——專項(xiàng)檢查輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄內(nèi)容包括：輸血——1、指征

2、種類

3、量（血量與血單一致）

4、有無輸血反應(yīng)

5、多次輸血，應(yīng)每次溝通歸納記錄）白蛋白？第63頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵扔涗洆尵冉Y(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明內(nèi)容：1、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱

2、病情變化情況

3、搶救措施

4、搶救時(shí)間使用搶救措施的原因、效果如何，重要措施未采用的原因等搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致第64頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵扔涗洆尵扔涗洃?yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致時(shí)間記錄精確到分收費(fèi)即單另寫第65頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵扔涗洝獡尵葧r(shí)間專人記錄、精確到分鐘開始搶救時(shí)間（病情轉(zhuǎn)危重多長時(shí)間內(nèi)開始搶救？）結(jié)束搶救時(shí)間（SCA病人搶救多長時(shí)間）病情重要變化時(shí)間（好轉(zhuǎn)、惡化）處置開始實(shí)施時(shí)間（搶救SCA，正腎多長時(shí)間使用一次？）各種措施有效時(shí)間<5分鐘第66頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月時(shí)間觀念

統(tǒng)一時(shí)間

校準(zhǔn)、校對(duì)各種儀器時(shí)間（ＥＫＧ、監(jiān)護(hù)儀）、各種計(jì)時(shí)器各種時(shí)間記錄一致

——醫(yī)囑搶救記錄ＥＫＧ監(jiān)護(hù)儀檢查結(jié)果護(hù)理記錄

第67頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月其他搶救注意事項(xiàng)１、專人及時(shí)記錄（必須精確到分）

●發(fā)病時(shí)間

●搶救開始時(shí)間（＜５分鐘）

●各種處置開始、停止時(shí)間

●用藥時(shí)間、劑量

●病情變化時(shí)間第68頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月放棄搶救時(shí)間——心臟停搏后搶救時(shí)間＞３０分鐘（最后一次記錄停搏或無脈電活動(dòng)開始計(jì)算時(shí)間）心電圖時(shí)間記錄第69頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月

及時(shí)規(guī)范書寫搶救記錄特別注意各種醫(yī)療文件的一致性（發(fā)病時(shí)間、各種處理措施、病情變化及時(shí)間）重要搶救措施應(yīng)記錄使用的理由、療效檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)進(jìn)行必要的分析

2008版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》第70頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月記錄參與搶救醫(yī)師意見上級(jí)醫(yī)師或其他科室會(huì)診意見及相關(guān)診療落實(shí)情況、療效等會(huì)診醫(yī)生應(yīng)自行書寫搶救會(huì)診記錄并簽名2008版《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》第71頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵扔涗洆尵扔涗洃?yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的收費(fèi)即單另寫第72頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，應(yīng)記錄上級(jí)醫(yī)師同意(緊急情況除外)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）第73頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)院——告知+記錄記錄為何要轉(zhuǎn)院為何要急診轉(zhuǎn)院不轉(zhuǎn)院的可能不良后果轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備工作轉(zhuǎn)院中注意事項(xiàng)…….第74頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)同意書術(shù)前診斷手術(shù)名稱術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽署意見并簽名經(jīng)治醫(yī)師術(shù)者簽名等第75頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書（特別昂貴檢查治療）

——單項(xiàng)否決（丙級(jí)）

門診知情同意書應(yīng)交由病人保管，院方只保存病人簽字的已將同意書取走的本子第76頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。小手術(shù)缺——丙級(jí)第77頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月第78頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大上級(jí)醫(yī)師主持，手術(shù)者必須參加討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等擇期中等以上手術(shù)缺——丙級(jí)第79頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)在病程記錄中記錄“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況

——缺：丙級(jí)

第80頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)在病程記錄中記錄“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況

——缺丙級(jí)

第81頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)記錄手術(shù)者書寫反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫第82頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)記錄缺或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

——丙級(jí)包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況(特別是改變手術(shù)方式的原因)及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況介入應(yīng)寫手術(shù)記錄第83頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)安全核查記錄

參加核對(duì)人員核對(duì)時(shí)間1、手術(shù)醫(yī)師1、麻醉實(shí)施前2、麻醉醫(yī)師三方

2、手術(shù)開始前3、巡回護(hù)士3、病人離室前第84頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)安全核查記錄共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字第85頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師術(shù)后即時(shí)完成內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等第86頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后病程記錄術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄看患者的記錄第87頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征：Bp/mmHgP

次/分R

次/分麻醉科病房交接物品：麻醉知情同意書（）麻醉記錄單（）麻醉記錄（）第88頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月第89頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月第90頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月知情同意溝通第91頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月重點(diǎn)談話多人談話多次談話多人簽字第92頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月了解診療新技術(shù)：國際國內(nèi)應(yīng)用情況，特別是本院應(yīng)用情況較昂貴，療效不一定取得良好療效（肺梗死溶栓）第93頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月了解病情疑難（住院>10天診斷不確切）診療方案（查病人）內(nèi)固定材料：包括型號(hào)、材質(zhì)、國產(chǎn)或進(jìn)口、價(jià)格、是否需更換、充分交代術(shù)后可能達(dá)到的效果等第94頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月知情——同意

名稱目的優(yōu)缺點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)

放棄或拒絕的風(fēng)險(xiǎn)第95頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月知情同意書簽字患者本人簽署患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字第96頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書

——乙級(jí)非授權(quán)委托人簽署的知情同意書

——乙級(jí)第97頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月知情同意書簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字注明患者不能簽字的原因右利手用左手簽字應(yīng)注明不會(huì)寫字—按手印應(yīng)注明哪一手指一般右手拇指第98頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月知情同意書簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。無近親屬的或者患者近親屬（關(guān)系證明）無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書第99頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書（特別昂貴檢查治療）

——單項(xiàng)否決（丙級(jí)）

門診知情同意書應(yīng)交由病人保管，院方只保存病人簽字的已將同意書取走的本子第100頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月知情同意書多針對(duì)一般性情況最好一式兩份第101頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月

病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存（3份醫(yī)務(wù)科）第102頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月病危(重)通知書告知對(duì)象：家屬，不告病人多人簽：如多名家屬在場（也可按相關(guān)法律規(guī)定順序排在前家屬簽）“告知義務(wù)”：“以上病情已知情，并向其他家屬轉(zhuǎn)告”獲知病情家屬有義務(wù)向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情第103頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月二十一、《湖北省08版》增加《病危（重）通知書》，其格式如下：第104頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2023年2月

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病危（病重）通知書姓名

性別

年齡

科別

病區(qū)

床號(hào)

住院病歷號(hào)

目前診斷：

病情危重情況：

經(jīng)治醫(yī)師簽名：通知時(shí)間：年月日時(shí)分

以上病情已知情并向其它家屬轉(zhuǎn)達(dá)?；挤胶灻号c患者關(guān)系：知曉時(shí)間：年月日時(shí)分第105頁，課件共118頁，創(chuàng)作于2