護(hù)理評估表的應(yīng)用

關(guān)于護(hù)理評估表的應(yīng)用PPT第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2護(hù)理程序的發(fā)展護(hù)理評估護(hù)理評估量表的應(yīng)用主要內(nèi)容第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月3護(hù)理程序(nursingprocess)：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對象確認(rèn)問題和解決問題的工作方法。是一個持續(xù)的、循環(huán)的、動態(tài)的過程。護(hù)理程序的發(fā)展Xi現(xiàn)代護(hù)理學(xué)不斷發(fā)展的結(jié)果Xi以病人為中心、護(hù)理工作科學(xué)化的重要標(biāo)志第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月41955年（LydiaHall):首先提出，按程序進(jìn)行工作；1961(Olanda):三步驟護(hù)理程序；1967（Yura和Walsh)：四步驟護(hù)理程序；1970（Gebbie和larin):五步驟護(hù)理程序；1973（ANA):護(hù)理程序＝評估、診斷、計劃、實施、評價護(hù)理程序的發(fā)展第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理工作方法護(hù)理程序BECDA評估診斷計劃評價實施第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月6護(hù)理評估（nursingassessment）：是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對護(hù)理對象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動提供基本依據(jù)。護(hù)理評估的定義系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實和記錄資料的過程目的：找出護(hù)理對象存在的健康問題第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月7主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。護(hù)理評估收集的資料分類第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月8我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛?！饔^資料第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月9交談法觀察法體格檢查查閱相關(guān)資料護(hù)理評估的資料收集方法第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月10四史五方面六心理、社會七體檢護(hù)理評估的內(nèi)容第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月11現(xiàn)病史：發(fā)病情況主要癥狀病因與誘因病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過既往史遺傳史過敏史四史第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月12飲食休息與睡眠排泄自理情況嗜好及保健措施五方面第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月13精神狀態(tài)對疾病的認(rèn)識心理狀態(tài)性格與交往能力家庭關(guān)系經(jīng)濟(jì)狀況六心理、社會第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月14生命體征身高體重一般狀況頭、頸、胸腹脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)七體檢第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評估表的分類我院常用1種本科室共16種我院常用12種入院評估專科評估危險因素評估第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月16相關(guān)危險因素評估第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月相關(guān)危險因素評估表的應(yīng)用此評估結(jié)果提示我們提出哪些護(hù)理問題？應(yīng)采取的護(hù)理措施？評估目的評分內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析每個評估表我們需要關(guān)注此評估表主要評估哪些內(nèi)容每項的得分標(biāo)準(zhǔn)如何得分為什么選擇該評估表第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月1.患者入院護(hù)理評估表1.一般資料2.護(hù)理體檢3.疾病評估（Glasgow、肌力、營養(yǎng)評估）4.高危評估（壓瘡、脫管）患者入院后通過對患者的評估全面了解患者評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析舉例說明：1.既往史、過敏史：提醒用藥安全2.基礎(chǔ)生命體征：提醒檢測范圍3.體位、皮膚、排便方式等：提醒壓瘡的危險因素4.吞咽、置管：誤吸、管路滑脫5.視力、聽力：跌倒等1.一般資料：既往史、過敏史、民族、文化程度、住院費用2.護(hù)理體檢：基礎(chǔ)生命體征、體位、皮膚、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齒、視力、聽力、引流管、靜脈導(dǎo)管、吸煙、飲酒3.疾病的評估、高危評估：有危險因素的附表評估4.資料收集者：必須了解患者第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月2.意外跌倒危險因素評估表基本信息：年齡、跌倒史、意識狀態(tài)、活動狀態(tài)、身體平衡、步態(tài)、合作程度疾病方面：疾病、癥狀、復(fù)方用藥評估患者有無跌倒的風(fēng)險.評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否存在危險因素？2.哪項內(nèi)容存在危險因素？3.該項內(nèi)容能否改善？4.護(hù)理措施有哪些？每項最低1分，最高4分，總分40分。兩者相加為總得分，總分小于25分存在危險因素，需要每班評估，出現(xiàn)病情變化時隨時評估。出自于夏文君在護(hù)理管理雜志2009年住院病人跌倒危險因素評估量表的設(shè)計與應(yīng)用第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月3.生活自理能力（Barthel指數(shù)評定量表）1進(jìn)食、2洗澡、3修飾、4穿衣、5大便控制、6小便控制、7如廁、8床椅轉(zhuǎn)移、9平地行走、10上下樓梯判斷患者的自理能力，分級護(hù)理的依據(jù).評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.患者是否需要人照顧2.是否存在跌倒的風(fēng)險3.是否存在進(jìn)食困難存在營養(yǎng)不良或是有唔系的可能4.是否存在壓瘡或深靜脈血栓的危險重度依賴≤40分完全不能自理，全部需要他人照顧中度依賴59-41分部分不能自理，大部分需要他人照顧輕度依賴60-99極少部分不能自理，部分需他人照顧無需依賴100分完全能自理，無需他人照顧第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月4.Glasgow昏迷評分量表睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)對意識障礙患者進(jìn)行評估評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否存在墜床的危險2.是否存在壓瘡的危險3.患者營養(yǎng)攝入是否受影響4.是否存在拔管的風(fēng)險1.14-15分為正常2.8-13分為中度意識障礙3.≤7分為淺昏迷4.3分為深昏迷第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月5.Braden壓瘡危險性評估表1.感知能力2.潮濕度3.活動能力4.移動能力5.營養(yǎng)攝取能力6.摩擦力剪切力是否存在壓瘡的危險評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.感知能力受限：提示加強(qiáng)觀察，避免異物刺激2.潮濕度得分低：提示勤更換被服，加強(qiáng)皮膚護(hù)理3.活動能力的評估：提示給予哪些方面的幫助等等1.總分為23分2.≤9分為極高危，需每天評估3.10-12分為高危，需隔日評估4.13-14分為中度高危，需每周評估兩次5.15-18分為低度高危，需每周評估一次發(fā)生病情變化隨時評估Braden量表是由美國的Braden和Bergstrom兩位博士于1986年制訂的第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月6.肌力評估表肢體活動范圍及對抗外力的能力評估患者肢體活動能力評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.0-4級是否存在壓瘡的風(fēng)險（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、腳趾等）2.需要肢體功能鍛煉，提供健康指導(dǎo)3.是否存在跌倒墜床等危險0-5級第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月7.非計劃性拔管評估表意識、疾病史、年齡、用藥、約束、管路數(shù)量、合作程度、心理狀況、置管前教育、癥狀：咽痛、惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸困難、咳嗽等。評估患者是否存在拔管的危險，保證置管安全評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析意識：能否正常交流疾病史：肺、肝性腦病、精神異常、老年癡呆等年齡：高齡導(dǎo)致腦萎縮用藥：精神癥狀約束：是否有效管路多、不合作、悲觀、不了解至關(guān)重要性、其他癥狀影響等每項最低1分，最高4分，總分40分，<25分為高危人群需每班評估第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月8.營養(yǎng)狀況評估表近3個月飲食量減少、近3個月體重下降、活動能力、近3個月有應(yīng)激/急性病、精神疾病、BMI、評估患者的營養(yǎng)狀況評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.存在風(fēng)險的判斷是否存在壓瘡等其他風(fēng)險2.了解患者近期血色素情況3.了解患者進(jìn)食情況及靜脈營養(yǎng)情況4.根據(jù)疾病如何做好飲食指導(dǎo)評估時間：入院時當(dāng)班，手術(shù)前、后，病情發(fā)生變化時?？偡?4分，大于12分營養(yǎng)狀況良好，小于11分存在營養(yǎng)不良風(fēng)險11—12分參考生化指標(biāo)追蹤觀察。營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）推薦使用的住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月9.疼痛評估表患者主訴評估患者的疼痛程度評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.是否需要藥物干預(yù)2.如何做好心理指導(dǎo)，轉(zhuǎn)移患者注意力3.是否影響患者疾病的恢復(fù)4.置管患者是否存在拔管的風(fēng)險無、輕、中、重、劇烈、無法忍受出自于中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》2006版第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月10.深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表疾病、年齡、特殊人群、臥床、家族史等評估患者是否存在危險因素評估目的評估內(nèi)容評估標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果分析1.應(yīng)采取的護(hù)理措施2.如何做交接班3.如何觀察患者的肢體是否發(fā)生血栓4.如果發(fā)生血栓后該如何處理？分?jǐn)?shù)累加，分值越大危險因素越大第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月28我科常用評估表第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月29第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月如何完成對患者的評估？AddYour11111Text第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月31你今天做了那些事情？