GERD大師班學(xué)習(xí)體會(huì)

GERD大師班學(xué)習(xí)體會(huì)鄒多武第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院消化內(nèi)科目前一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)GastroesophagealRefluxDisease(GERD)胃食管反流引起癥狀，影響生活質(zhì)量和/或組織學(xué)損傷，可能產(chǎn)生并發(fā)癥無惡性疾病證據(jù)

Non-erosive Erosive RefluxDisease RefluxDisease NERD GERD目前二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)GERD流行病學(xué)基于燒心、反酸癥狀為基礎(chǔ)：西方人群:15–20%至少每周有癥狀4–7%每日有癥狀亞洲人群:研究較少1–3%每周有癥狀目前三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)GERD發(fā)展趨勢(shì)人群中約20%每周有反流癥狀需要治療患病率在增加

為什么?

–

年齡

–Hp被根治

–

環(huán)境因素(如：進(jìn)食過飽；脂肪過多)

–

生活方式目前四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)GERD:抗反流屏障LES

胃食管連接部位的平滑肌CD

膈肌與腹肌共同作用膈食管筋膜基礎(chǔ)壓-6to-10mmHgLES(基礎(chǔ)壓+15to+60mmHg)CD(肋膈角)基礎(chǔ)壓+6to+10mmHg膈肌腹內(nèi)韌帶目前五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)TransientLESRelaxations測壓pH2040404040207120吞咽111573LESstomachcmaboveLESmmHg目前六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)胃底牽張刺激是TLESRs最主要的激發(fā)因素生理作用:

排出咽下的氣體激發(fā)因素:

胃底牽張刺激

咽部刺激

CCK食物

氣囊

氣體—目前七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)opioids阻斷

TLESRs的藥物

作用靶點(diǎn)阿托品

丁溴酸東莨宕堿Loxiglumide/devazepideL-NMMA/L-NAMEBaclofen嗎啡CCKAChNOGABAGABA膈神經(jīng)傳入神經(jīng)CCKNO減少TLESRs的頻率可能會(huì)減少胃食管反流目前八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)GABAB

受體激動(dòng)劑Baclofen抑制

健康人TLESRs及胃食管反流Hirschetal199901234每小時(shí)次數(shù)TLESRsLidumsetal199956反流次數(shù)對(duì)照baclofen目前九頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)TLESRs伴發(fā)酸反流的頻率65%35%65%35%對(duì)照反流病目前十頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)食管裂孔疝：導(dǎo)致胃食管連接部位

兩個(gè)高壓區(qū)分離內(nèi)在括約肌外在括約肌鱗狀柱狀上皮交界處膈食管韌帶膈肌

(肋部)膈肌

(角部)目前十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)食管裂孔疝對(duì)LES壓力的影響正常人食管裂孔疝Kahrilasetal,Gut,1999012-1-2-3疝中央胃食管10mmHg胃內(nèi)夾SCJ012-1-2345疝中央胃食管10mmHgSCJ胃內(nèi)夾膈LOS目前十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)括約肌器質(zhì)性異常括約肌總長度<2cm腹段括約肌長度<1cm括約肌基礎(chǔ)壓力≤6mmHg僅有括約肌長度縮短：a+/-bwithoutc僅有括約肌壓力降低：cwithouta+b既有長度縮短又有壓力降低：a+b+c目前十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)Johnsson,Gullet1992;2:58-62食管24h酸反流百分比變化食管下端pH<4％時(shí)間12.510.07.55.02.56AwakeAsleepzzzz早餐中餐晚餐81012141618202224246目前十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)GERD:餐后賁門處不被中和的酸袋食管

pH3.0pH1.6Acidpocket食團(tuán)

pH4.7Fletcher,Gastroenterology2001;121:775控制餐后反流需要更強(qiáng)的抑酸劑目前十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)不同反流物對(duì)食管粘膜的損傷作用反流物的損傷作用與其酸性正相關(guān)，pH<2時(shí)損傷作用最強(qiáng)胃蛋白酶的活性在pH<3時(shí)最強(qiáng)，pH>4時(shí)減弱食管酸暴露的時(shí)間與損傷呈正相關(guān)十二指腸胃食管反流加重?fù)p傷目前十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)GERD患者癥狀常見癥狀 少見癥狀 食管外癥狀燒心 胸痛 咳嗽反酸 吞咽困難 聲音嘶啞噯氣 上腹痛 喘息

口水增多 憋氣

惡心

出血目前十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)“Aburningfeelingrisingfrom

thestomachorlowerchesttowardstheneck”Carlssonetal.ScandJGastroenterol19990燒心–

定義提示對(duì)抑酸治療具有較好療效目前十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽神經(jīng)末稍123細(xì)胞緊密連接細(xì)胞間隙增寬胃酸–胃蛋白酶

(1)破壞細(xì)胞連接(2)細(xì)胞間隙增寬，酸更易進(jìn)入(3)胃酸–胃蛋白酶接觸神經(jīng)末稍酸是誘發(fā)GERD癥狀的中心環(huán)節(jié)目前十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)胃酸胃蛋白酶

重碳酸鹽45Nerve

ending酸是誘發(fā)GERD癥狀的中心環(huán)節(jié)(4)接觸神經(jīng)末稍并破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)(5)進(jìn)一步造成粘膜破損目前二十頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)被感知的酸反流不到20%FassRAmJGastroenterol2001目前二十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)反流問卷調(diào)查對(duì)GERD的診斷價(jià)值你是否常有起源于胸骨后向上傳導(dǎo)的不適？這種不適是否常伴有胸部灼熱感？抗酸劑能緩解你的癥狀嗎？過去一周內(nèi)是否有4天上述癥狀發(fā)作?如果患者對(duì)上述四個(gè)問題均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH異常的可能性超過85%目前二十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)GERD–3種表現(xiàn)形式Erosive

esophagitisBarret

EsophagusNon-erosive

refluxdisease狹窄潰瘍GI出血食管腺癌非典型癥狀Fass,AmJGAstroenterol2002,97:1901目前二十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)GERD–3種表現(xiàn)形式Erosive

esophagitisBarret

EsophagusNon-erosive

refluxdisease狹窄潰瘍GI出血食管腺癌非典型癥狀Fass,AmJGAstroenterol2002,97:1901目前二十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)NonErosiveRefluxDisease(NERD)酸暴露異常

-具有GERD典型表現(xiàn)

-相當(dāng)于顯微鏡下食管炎酸暴露正常

-癥狀與反流相關(guān)-抑酸治療效果好酸暴露正常

-癥狀與反流無關(guān)

-抑酸治療效果差

-功能性燒心(?)目前二十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)NERD的特點(diǎn)>60%

的GERD患者是NERD其癥狀以及對(duì)生活質(zhì)量的影響與RE相似并非所有

NERD患者均有酸暴露異常癥狀常與FD重疊目前二十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)NERD:內(nèi)鏡下表現(xiàn)NERD患者內(nèi)鏡檢查完全正常嗎?有無所謂的微小病變食管炎?進(jìn)一步研究高清晰度放大內(nèi)鏡常規(guī)應(yīng)用

lugol氏碘染色目前二十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)早期病變的內(nèi)鏡表現(xiàn)鱗柱狀上皮交界呈不規(guī)則鋸齒狀微小的三角形缺損網(wǎng)絡(luò)狀改變或微小疤痕碘染色不均勻微血管異常齒狀線下絨毛狀變化目前二十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)ControlErosiveGERDNon-erosive

GERDGastroesophagealrefluxdiseaseRaiandOrlando331Transmissionelectronphotomicrographsofanesophagealmucosalbiopsyspecimenfromasubjectwithout

esophagealdisease(Control),asubjectwithgastroesophagealrefluxdisease(GERD)anderosiveesophagitis,

andasubjectwithnon-erosiveesophagitisonendoscopy.Notethewidenedintercellularspacesinthe

twosubjectswithGERD.Originalmagnificationx3000(fromTobeyetal(21);withpermission).Orlando目前二十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)目前三十頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)目前三十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)緩解癥狀燒心反酸吞咽困難減少風(fēng)險(xiǎn)出血狹窄腺癌GERD治療目的目前三十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)改變生活方式降低LES壓力的食物

(脂肪,咖啡,巧克力,

薄荷,酒精)抽煙?緊身衣物

肥胖Gastroesophageal

Reflux餐后立即臥床藥物鈣通道阻滯劑硝酸鹽茶堿抗膽鹼藥Β受體阻滯劑妊娠進(jìn)食過量胃過度牽張目前三十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)壁細(xì)胞泌酸機(jī)制G-cellECL-細(xì)胞食物釋放胃泌素迷走途徑釋放乙酰膽鹼Proton

pumpH2M3H+H+釋放組胺cAMPK+Ca+ATPaseH2RA不能阻斷餐后胃酸分泌目前三十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)H2RAs對(duì)GERD治療作用抑制胃酸分泌:抑酸時(shí)間pH>4:8hours競爭性抑制,對(duì)餐后酸分泌作用弱常產(chǎn)生耐藥性臨床應(yīng)用:每日至少服藥2次可部分緩解癥狀常不能治愈食管炎目前三十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)H3CNNNOCH3CH3S+OCH3R-isomerSNNNHOCH3OCH3H3CH3CO:SNNNHOH3CH3COCH3OCH3:S-isomer奧美拉唑作用機(jī)制目前三十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)無活性代謝產(chǎn)物38%EsomeprazoleR-isomer100%EsomeprazoleOmeprazole100%LiverHassan-Alinetal2000;Anderssonetal199164%Esomeprazole

血藥濃度更高、更穩(wěn)定目前三十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)LindT,Gastroenterology2000;118pH08.0012.00

Midday16.0020.0024.00

Midnight04.0008.0001234567Omeprazole

20mgEsomeprazole

40mgTimeofdaymeal38GERDpatientsOmeprazole與Esomeprazole

用藥5天后胃內(nèi)pH變化目前三十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)用藥第一天燒心癥狀緩解率用藥第一天燒心癥狀緩解率

(%)***改善空間

=13%Richteretal2001020405030104532Log-ranktestomeprazole,

20mgoncedailyesomeprazole

40mgoncedailyn=2425p￡0.001***目前三十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)0204080用藥4周燒心癥狀完全緩解率(%)***改善空間

=10%4周燒心癥狀完全緩解率60omeprazole,

20mgoncedailyesomeprazole

40mgoncedaily?Noheartburnin

theprevious7days

asassessedby

theinvestigatorn=2425p￡0.001***6858Richteretal2001目前四十頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)微小病變治療前后改變目前四十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)Lossofpalisadevessels治療前后微血管改變Re-appearanceofpalisade

vesselsafterPPItreatment目前四十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)8

Weeks10541022477482169158CastelletalAmJGastroenterolMarch2002各型反流性食管炎療效EsomeprazolevsLansoprazole916962P=0.0001Lansoprazole

30mgEsomeprazole

40mg=病例數(shù)4

Weeks%

治愈率0102030405060708090100ABCDLosAngeles分級(jí)目前四十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)GERD手術(shù)治療的局限性效果受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響大(時(shí)間20?/50?)手術(shù)方法不統(tǒng)一對(duì)單個(gè)患者術(shù)前較難預(yù)測其預(yù)后!并發(fā)癥發(fā)生率8-10%雖然少見仍有致死報(bào)道!

(后壁穿孔)(0.1-1%)暫時(shí)吞咽困難，約40%(需擴(kuò)張治療)永久性吞咽困難吞氣綜合征腹痛迷走神經(jīng)損傷約10%患者因療效欠佳需再次手術(shù)目前四十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)GERD手術(shù)適應(yīng)證患者的意愿難治性反酸呼吸道癥狀藥物治療無效目前四十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)Endoluminalgastroplicationorgastroplasty

–BardEndocinchsuturingsystem

–CookflexibleendoscopicsuturingdeviceFullthicknessplicationdevice

–NDOSurgicalInc,Mansfield,MAIntramuralinjectionofbiocompatiblematerial

–Ethylenevinylalcoholpolymer,Enteryx

–PolymethylmethacrylateIntramuralimplantationofbiocompatible/expandablehydrogelprostheses

–GatekeeperEndoneticsIntramuralradiofrequencycoagulation

–StrettaCuronMedicalSystems目前四十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)002040601001468079*88*54*29*與對(duì)照組比有統(tǒng)計(jì)意義Esomeprazole

40mgod

(n=92)Esomeprazole

20mgod

(n=98)

Esomeprazole

10mgod

(n=91)

Placebo

(n=94)

Esomeprazole對(duì)反流性食管炎維持治療療效維持治愈％*

p<0.001VakilNB,AlimentPharmacolTher2001;15:927-35235月目前四十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)療效不佳時(shí)

檢查診斷是否正確(pH-metry/impedance)

檢查依從性(早餐前服藥)

其它診斷(藥物性, 大量使用阿斯匹林)

排出胃泌素瘤,Crohn病,不明原因惡心、嘔吐

使用雙倍劑量PPI目前四十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)夜間酸突破pH8AM12PM

白天4PM8PM12AM

黑夜4AM8AM01234567單劑量

PPI時(shí)間定義為夜間胃內(nèi)pH<4超過1小時(shí)目前四十九頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)LindT,Gastroenterology2000;118pH08.0012.00

Midday16.0020.0024.00

Midnight04.0008.0001234567Omeprazole

20mgEsomeprazole

40mgTimeofdaymeal38GERDpatientsOmeprazole與Esomeprazole

用藥5天后胃內(nèi)pH變化目前五十頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)夜間酸突破的防治3010*28020406080100PPI,每日2次PPI,每日2次

+雷尼替丁,

300mg,<1周PPI,每日2次

+雷尼替丁,

300mg4周胃內(nèi)pH<4(%)中位值*p<0.05目前五十一頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)PPI停藥后酸反跳常見于大劑量PPI用藥2-3月后，常見于停藥后1周BAO、MAO增加Waldum,Gut1996;39:649-53可持續(xù)11個(gè)月 Gillenetal,Gastroenterology2001(A)H.pylori陽性患者可能無 Gillenetal,Gastroenterology1999;116:239-47機(jī)制不明?高胃泌素血癥、

胃上皮細(xì)胞增生與癥狀復(fù)發(fā)有關(guān)?目前五十二頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)胃上皮細(xì)胞增生干細(xì)胞前祖細(xì)胞祖壁細(xì)胞前壁細(xì)胞壁細(xì)胞老化壁細(xì)胞祖主細(xì)胞前主細(xì)胞主細(xì)胞GastrinGastrinGastrinGastrinGastrinGastrin目前五十三頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)1.找到胃食管連接部2.確定鱗狀柱狀上皮交界3.描述柱狀上皮化生程度Histologicalfeaturesofintestinalmetaplasiacannotplayaroleinthisassessment診斷Barrett’s三步驟目前五十四頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)Gastro-EsophagealJunctionTopsofGastricFoldsIrregular

Z-lineIrregular

Z-line目前五十五頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)Barrett’s食管診斷方法

IWGCO–Barrett’sSubgroup;September9,200286420距胃食管連接部位距離(cm)環(huán)周上皮化生的長度:

C=2.5cm化生上皮的頂端:

T=5cmBarrett’sEsophagus–C2.5/T5確定真實(shí)的胃食管連接部位目前五十六頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)鱗狀上皮化生為柱狀上皮的影響因素?反流的性質(zhì)及嚴(yán)重程度患者的基因類型目前五十七頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)目前五十八頁\總數(shù)六十八頁\編于十三點(diǎn)目前五十九頁\總數(shù)