E毒血癥膿毒血癥休克的臨床診治路徑

（優(yōu)選）E毒血癥膿毒血癥休克的臨床診治路徑目前一頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（一）適用對象第一診斷為低血壓目前二頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（二）診斷依據(jù)有引起血壓下降的原發(fā)?。?/p>

血容量不足（出血、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉）、感染、創(chuàng)傷、疼痛、過敏、心源性、中毒、降壓藥物過量、低血糖反應(yīng)、肺栓塞、糖尿病高滲綜合癥。有低血壓癥狀：頭暈、視物模糊、乏力、心悸、皮膚濕冷、意識改變、尿量減少等。血壓值：

收縮壓（SBP）≤90/60mmHg，動脈平均壓（MAP）≤60mmHg或收縮壓（SBP）較基礎(chǔ)水平下降≥40mmHg，脈壓差減少。目前三頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（三）急診就診評估生命體征，保證氣道通暢病史體檢查找低血壓的原因給氧，開放靜脈通道心電監(jiān)護(hù)、脈搏氧飽和度和自動血壓監(jiān)測，12導(dǎo)聯(lián)心電圖，床邊胸部X線檢查目前四頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（四）低血壓的治療1

快速鑒別低血壓原因 詳細(xì)詢問病史 全面體格檢查 完善輔助檢查血容量不足（出血、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉）、感染、創(chuàng)傷、疼痛、過敏、心源性、中毒、降壓 藥物過量、低血糖反應(yīng)、肺栓塞、糖尿病高滲 綜合癥目前五頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)11.液體復(fù)蘇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)或膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。建立快速靜脈通路，中心靜脈導(dǎo)管以及肺動脈導(dǎo)管。目前六頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)22.輸血治療在補(bǔ)充血液容量的同時，酌情補(bǔ)充血細(xì)胞成分，如濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等。注意輸血不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。目前七頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)33.血管活性藥與正性肌力藥足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人．不常規(guī)使用血管活性藥，才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。目前八頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)血管活性藥物的選擇（1）多巴胺作用于多巴胺受體、β1-受體和α-受體。11-3μg／(kg·min)，使血管擴(kuò)張，增加尿量；22-l0μg(kg·min)時主要作用B-受體，增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，也增加心肌氧耗；>10μg(kg·min)時以α-受體興奮為主，收縮血管。（2）多巴酚丁胺β1、β2受體激動劑，使心肌收縮力增強(qiáng)，血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。（3）去甲腎上腺素，主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時也不同程度地收縮冠狀動脈。目前九頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)44.原發(fā)病的治療過敏性休克感染性休克神經(jīng)源性休克心源性休克外傷性休克目前十頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（五）輔助檢查11.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、便常規(guī)+潛血、網(wǎng)織紅細(xì)胞；（2）凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白、血乳酸；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：血?dú)夥治觥T、D-二聚體、血管超聲、心臟超聲、診斷性穿刺等檢查，條件允許行血流動力學(xué)監(jiān)測。目前十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（六）治療方案與藥物選擇評估引起低血壓原發(fā)病因，立即液體復(fù)蘇。監(jiān)測皮溫、神志、血壓、心率、尿量，必要時有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（MAP、CVP和PAWP、CO和SV）。血管活性藥物。根據(jù)患者具體情況可輸注血液制品。臨床評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療。根據(jù)患者病情，內(nèi)科保守治療無效可必要時行外科手術(shù)治療。對癥支持治療，控制血糖、預(yù)防感染。目前十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（七）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)，癥狀好轉(zhuǎn)，無活動性出血，低血容量的病因得以改善。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。3.無其他需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。目前十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（八）變異及原因分析伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療。病情較重，需要手術(shù)相關(guān)科室治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。常規(guī)治療無效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。目前十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克急診處置路徑目前十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)目前十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)EpidemiologyintheUSLeadingcauseofdeath

inthenon-coronaryICU.750,000newcases

thatoccurintheUnitedStateseachyear.Growatarateof

1.5%peryear

asmedicinebecomesmoreaggressive.Mortalityis30%to50%

forseveresepsisand

50%to60%

forsepticshock.Accountingfor

40%

oftotalICUexpenditure

DellingerRP,CarletJM,MasurH,GerlachH,CalandraT,CohenJ,Gea--BanaclocheJ,KehD,MarshallJC,ParkerMM,RamsayG,ZimmermanJL,VincentJL,LevyMMandtheSSCManagementGuidelinesCommittee。CritCareMed2004;32:858--873IntensiveCareMed2004;30:536--555目前十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)Sepsis:AComplexDiseaseAdaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.OpalSMetal.CritCareMed.2000;28:S81-2.目前十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)SepsismortalityinCooper（USA）

40 35 30 25

PercentMortality0201510 5TraumaAcuteMISevereSepsis目前十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)

診斷治療的難度Sepsis

心肌梗死癥狀心電圖酶學(xué)標(biāo)志物86%saidthatsymptomsofsepsiscaneasily bemisattributedtootherconditions.89%saiddoctorsareeagerforabreakthrough intreatingsepsis.目前二十頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)病例患者男性，84歲，因“意識障礙半天”來診。

患者因腦出血后遺癥長期臥床，近一周出現(xiàn)精神倦怠，進(jìn)食少，有嗆咳，三天來呼之不應(yīng)，測體溫35.2℃，有痰不易咳出，來急診。初步診斷？進(jìn)一步檢查？目前二十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)診斷的難度嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥高熱T>38.3OC(101.OF)寒戰(zhàn)血白細(xì)胞升高>12000/mm3低體溫T<36OC(96.8OF)心動過速>90bpm血白細(xì)胞降低<4000/mm3急性精神狀態(tài)改變呼吸急促>20bpm????????SBP<90mmHgMAP<65mmHgSBP下降大于基礎(chǔ)血壓40%肌酐>2.0mg/dl(176.8mmol/L)超過2小時排尿量<0.5ml/kg/hour膽紅素>2.0mg/dl(34.2mmol/L)血小板計(jì)數(shù)<100000乳酸>2mmol/L(18.0mg/dl)非糖尿病患者血糖升高>120mg/dl

? ? ?凝血功能異常，(INR>1.5或aPTT>60秒)雙肺浸潤性改變PaO2/FiO2<300雙肺浸潤性改變并需吸氧方能維持SpO2>90%目前二十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)2004,2008GuidelineSponsoringOrganizationsAmericanAssociationofCriticalCareNursesAmericanCollegeofChestPhysiciansAmericanCollegeofEmergencyPhysiciansAmericanThoracicSocietyAustralianandNewZealandIntensiveCareSocietyEuropeanSocietyofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesEuropeanSocietyofIntensiveCareMedicineEuropeanRespiratorySocietyInternationalSepsisForumSocietyofCriticalCareMedicineSurgicalInfectionSociety目前二十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)診斷突破--標(biāo)志物？診斷？預(yù)后？敏感性？特異性？PCTandCRPhavebeenmostwidelyyused,,buteventhesehavelimitedabilitytodistinguishsepsisfromotherinflammatoryconditionsortopredictoutcome.Manybiomarkershavebeenevaluatedforuseinsepsis.Mostofthebiomarkershadbeentestedclinically,primarilyasprognosticmarkersinsepsis;relativelyfewhavebeenusedfordiagnosis.Nonehassufficientspecificityorsensitivitytoberoutinelyemployedinclinicalpractice.目前二十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn))ality(%Morta

SepsisProtocols:ImplementationConsistentlyReducesMortality5348412920206040Control28*27*30*0PProtocoll???SebatKortgenShapiroMicek*P<.05comparedwithcontrol;?In-hospitalmortality;?28-daymortality.SebatF,etal.Chest.2005;127:1729-1743;KortgenA,etal.CritCareMed.2006;34(4):943-949;ShapiroNI,etal.CritCareMed.2006;34(4):1025-1032;MicekST,etal.CritCareMed.2006;34(11):2707-2713.目前二十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)SepsisProtocols:EconomicBenefitSignificantdifferenceinmedianper-patientcosts(blacklines)Per-patientCostBeforeandAfter ProtocolImplementation

$21,985before $16,103afterAttributabletoICUandwardbeddaychargesSignificantlylowermedianlengthofstayby5days(P=.023)

ShorrAF,etal.CritCareMed.2007;35(5):1257-1262.目前二十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)

ImprovementinProcessofCare andOutcomeAfteraMulticenterSevereSepsisEducationalPrograminSpainFerrerR,ArtigasA,LevyMM,etal.JAMA2008;299(19):2294--2303目前二十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)Results2600severesepsispatientsPre--interventionInterventionwithSSCbundlesLongtermfollow--upImprovedcomplianceDecreasedmortalitywhichwassustainedP=0.04Statisticallysignificantcompliancemaintainedinmanagementbundlebutlostinresuscitationbundle.目前二十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)目前二十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)GRANDEARROYOOMEMORIALSAINTFRANCISMSTJOSEPH'SSTTOCKTONMERCEDMERCYYHOSPITALMETHODISTHSESIENASTRONTACRUZDOMINICANSARY'SRENOSTMARHOSPITALCALIFORNIAHMERCYBAKKERSFIELDGENERALMERCYNGBEACHSTMARYLONWOODLANDHEAALTHCAREDELIMASTROSEESTBERRNARDINEMEMORIALGLENDALEMMARTINSTROSESANNHOSPITALMARKTWAINHMEMORIALBAKERSFIELDMPHOENIXSTJOSEPH'SROSCOENORTHRIDGEESSTMARY'SSANFRRANCISCOCENTERMARIANMEDICAALSANJUANMERCYSREGIONALCHANDLERFOLSOMMERCYYSCENTERSTJOHNSMEDICAALNEVADASIERRAASTELLIZABETHHOSPITALFRENCHHGILBERTMERCYYCOMMMUNITYSANBERRNARDINOPLEHOSPITALEASANTVALLEYREDDINGMERCYYHOSPITALSEQUOIAHSHASTAMERCYMTT

CHWMortalityRate Through2008

CatholicHealthcareWest FY07SepsisMortalityRatebyHospitalcomparedtoFY08FebYTD60.0%FY07CHW Median

32.3%FY08CHW Median

26.6%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0% 0.0%BaselineMortalityRateFY08MortalityRateFY07CHWMedianMortalityFY08CHWMedianMortality目前三十頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)ConclusionsAnationaleducationalefforttopromote bundlesofcareforseveresepsisandseptic shockwasassociatedwithimprovedguidelinecomplianceandlowerhospitalmortality.However,compliancerateswerestilllow,andtheimprovementintheresuscitationbundlelapsedby1year.目前三十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)Networks?NorthAmerica?Europe?????????ColoradoCalifornia:SutterBaltimore/D.C.IHIKansasPuertoRicoTexas(State--wide)Illinois

?ChicagoMinnesota?????????UnitedKingdomIrelandGermanyPortugalSpainNetherlandsItalyCroatiaPolandLatinAmerica?Minneapolis?SCCMCollaborative?EastCoastCollab??Brazil?Chile?WestCoastCollab?Asia China

?目前三十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（一）適用對象嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克目前三十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（二）診斷依據(jù)2001年國際膿毒癥定義診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)1.體溫>38oC或<36oC2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa(32mmHg)4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4××109/L或不成熟中性粒細(xì)胞胞>10膿毒癥有SIRS有感染證據(jù)，且具有SIRS指標(biāo)兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者目前三十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（二）診斷依據(jù)2001年國際膿毒癥定義診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥+器官功能衰竭膿毒性休克癥+膿毒癥+循環(huán)器官功能衰竭((低血壓休克))目前三十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)表2下列任意一項(xiàng)器官功能不全表現(xiàn)收縮壓(SBP)<90mmHg或平均動脈壓(MAP)<65mmHgSBP比基礎(chǔ)值下降>40mmHgg雙肺浸潤并需吸氧才能維持SPO2>90%雙肺浸潤性改變氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300血肌酐>2.0mg/dl(176.8μmol/L)或者尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)2h以上血膽紅素>2.0mg/dl(34.2μmol/L)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L凝血功能異常(INR>1.5或APTT>60秒)乳酸>2mmol/L(18.0mg/dl)目前三十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（三）急診就診11.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（2）凝血功能、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血乳酸、血?dú)夥治觥⒀囵B(yǎng)；（3）胸部正側(cè)位片、心電圖、腹部B超。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：胸腹部CT、D-二聚體、心臟超聲、診斷性穿刺等有創(chuàng)性檢查，條件允許血流動力學(xué)監(jiān)測等。3.評估病情嚴(yán)重程度、ApacheII和SOFA評分。目前三十七頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)（四）治療方案的選擇

2004年及2008年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治 療指南，嚴(yán)重膿毒癥治療方案包括4.5.6.早期復(fù)蘇治療：抗生素治療：感染源的控制：液體療法：血管加壓類藥物及正性肌力藥物：支持治療：機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜麻醉藥物應(yīng)用、血糖控制、腎臟替代治療、碳酸氫鹽治療、預(yù)防深靜脈血栓、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。目前三十八頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)

SevereSepsisResuscitationBundleCompletetaskswithin6hoursofidentifyingseveresepsis..5.a.b.a.b.Measureserumlactate.Obtainbloodculturespriortoantibioticadministration.Administerbroad--spectrumantibioticwithin3hoursofEDadmissionandwithin1hourofnon-EDadmission.Intheeventofhypotensionand/orserumlactate>4mmol/L: Deliveraninitialminimumof20mL/kgofcrystalloidorequivalent. Beginvasopressorsforhypotensionnotrespondingtoinitialfluid resuscitationtomaintainMAP>65mmHg.Intheeventofpersistenthypotensiondespitefluidresuscitation(septicshock)and/orlactate>4mmol/L: Achieveacentralvenouspressure(CVP)of>8mmHg

Achieveacentralvenousoxygensaturation(ScvO2)>70%ormixed venousoxygensaturation(ScvO2)>65%目前三十九頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)

SevereSepsisManagementBundleCompletetaskswithin24hoursofidentifyingseveresepsis.1.Administerlow--dosesteroidsforsepticshockinaccordancewitha

standardizedhospitalpolicy.2.AdministerrecombinanthumanactivatedproteinC(rhAPC)inaccordance withastandardizedhospitalpolicy.3.Maintainglucosecontrol80--150mg/dL.4.Maintainamedianinspiratoryplateaupressure(IPP)≤30cmH20for mechanicallyventilatedpatients.目前四十頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)22.液體復(fù)蘇血乳酸≥4mmol/L的嚴(yán)重膿毒癥患者，開始標(biāo)準(zhǔn)液體復(fù)蘇：2h內(nèi)輸注≥20ml/kg晶體液或等量膠體液(如白蛋白和人工膠體液)。經(jīng)上述補(bǔ)液后，復(fù)測血乳酸≥4mmol/L，及早放置中心靜脈導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管。目前四十一頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)33.輸血治療中心靜脈血氧飽和度降低，Hb<70g/L或紅細(xì)胞壓積<30%，輸注懸浮紅細(xì)胞。酌情補(bǔ)充血細(xì)胞成分，新鮮冰凍血漿、血小板、凝血因子、纖維蛋白原等。注意輸血不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。目前四十二頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)44.抗生素治療經(jīng)驗(yàn)治療，聯(lián)合或單用，依據(jù)本地區(qū)常見的致病菌及藥敏結(jié)果。血培養(yǎng)（應(yīng)用抗生素前）針對可能的致病菌及早應(yīng)用廣譜抗生素（急診患者在來院3h內(nèi)，住院患者在1h內(nèi)）目前四十三頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)55.控制感染源應(yīng)用抗生素外科感染灶如局部軟組織、肝膿腫、腹腔膿腫等可以清創(chuàng)、引流或切開手術(shù)治療。目前四十四頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)66.嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的支持治療機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、麻醉和神經(jīng)肌肉阻斷血糖控制腎臟替代治療碳酸氫鹽治療深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防目前四十五頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)入選篩查流程圖

患者的病史是否支持新出現(xiàn)的感染，并符合表SIRS中的兩項(xiàng) 是 抽血化驗(yàn)肝功、腎功、電解質(zhì)、凝血功能，血乳酸、血糖，胸部X線 是

診斷嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克

抗生素應(yīng)用前血培養(yǎng) 接診3h內(nèi)應(yīng)用廣譜抗生素 是SBP≤90mmHg，MAP≤65mmHg

或血乳酸≥4mmol/L治療方案A＋控制血糖3.88-8.33mmol/L不存在休克或血乳酸<4mmol/L

控制血糖3.88-8.33mmol/L目前四十六頁\總數(shù)五十三頁\編于十三點(diǎn)中心靜脈置管晶體液或等量膠體液11.急診治療流程

SBP≤90mmHg或MAP≤65mmHg

或乳酸≥4mmol/L

開始液體復(fù)蘇(初始