HFACS事故分析法演示文稿

HFACS事故分析法演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)優(yōu)選HFACS事故分析法目前二頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)HFACS模型簡(jiǎn)介HFACS是根據(jù)Reason的事故致因模型（瑞士奶酪模型）基礎(chǔ)上提出的，是一種綜合的人的失誤分析方法。它解決了人的失誤理論和實(shí)踐應(yīng)用長(zhǎng)期分離的狀態(tài)，是航空飛行事故調(diào)查中被普遍接受的人因分類工具,填補(bǔ)了人的失誤領(lǐng)域一直沒(méi)有操作性強(qiáng)的理論框架的空白。目前三頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)HFACS模型簡(jiǎn)介HFACS模型定義了不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織影響四個(gè)層次的失效。目前四頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)

目前五頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)不安全行為（失誤+違規(guī)）失誤（差錯(cuò)）（1）決策失誤（差錯(cuò)）——指執(zhí)行的行為計(jì)劃不符合當(dāng)前情境要求，分流程出錯(cuò)、選擇出錯(cuò)及問(wèn)題解決出錯(cuò)三類；（2）技能失誤（差錯(cuò)）——指在技能類行為上發(fā)生的失誤，如注意分配不當(dāng)、記憶錯(cuò)誤等；（3）認(rèn)知失誤（差錯(cuò)）——指飛行員對(duì)當(dāng)前情境中的信息認(rèn)知不當(dāng)而造成的失誤，如對(duì)視覺(jué)、空間信息理解偏差導(dǎo)致錯(cuò)誤判斷。目前六頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)不安全行為（失誤+違規(guī)）違規(guī)指有意違背與飛行安全有關(guān)的規(guī)章制度。（1）習(xí)慣性違規(guī)——指由于違規(guī)行為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，出現(xiàn)頻率高“習(xí)慣成自然”進(jìn)行違規(guī)操作，這一類違規(guī)操作很有可能導(dǎo)致事故發(fā)生，但卻往往被大部分人或監(jiān)管組織接受；（2）偶然性違規(guī)——指的是與個(gè)人行為習(xí)慣或組織管理制度無(wú)關(guān)的、偶然出現(xiàn)的違規(guī)。偶然性違規(guī)與個(gè)體典型行為模式無(wú)關(guān)，也難以預(yù)測(cè)。目前七頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)不安全行為的前提條件（環(huán)境因素+操作者狀態(tài)+人員因素）環(huán)境因素：（1）物理環(huán)境——操作環(huán)境（如氣象、高度、地形等），也指操作者周圍的環(huán)境，如駕駛艙里的高溫、振動(dòng)、照明、有毒氣體等。（2）技術(shù)環(huán)境——包括設(shè)備和控制設(shè)計(jì)、顯示及界面特征、檢查單編排等一系列情況。目前八頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)不安全行為的前提條件（環(huán)境因素+操作者狀態(tài)+人員因素）操作者狀態(tài)：（1）精神狀態(tài)差——精神疲勞，失去情境意識(shí)，工作中自滿、飛行警惕性低等。（2）生理狀態(tài)差——生病、缺氧，身體疲勞、服用藥物、出現(xiàn)幻覺(jué)、方向感偏差、或感冒。（3）身體/智力局限——操作要求超出個(gè)人能力范圍，如視覺(jué)局限、休息時(shí)間不足、體能不適應(yīng)等。目前九頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)不安全行為的前提條件（環(huán)境因素+操作者狀態(tài)+人員因素）人員因素：（1）機(jī)組資源管理——在執(zhí)行任務(wù)過(guò)程中飛機(jī)、空管等自身及相互間信息溝通不暢、缺少團(tuán)隊(duì)合作等。（2）個(gè)人準(zhǔn)備狀態(tài)——沒(méi)有遵守機(jī)組休息的要求、訓(xùn)練不足、飛行之前執(zhí)行了會(huì)干擾個(gè)體認(rèn)知準(zhǔn)確性的任務(wù)。目前十頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)不安全的監(jiān)督（1）監(jiān)督不充分——監(jiān)督者或組織者沒(méi)有提供專業(yè)的指導(dǎo)、培訓(xùn)、監(jiān)督等。（2）運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)——機(jī)組配備不當(dāng)，沒(méi)有提供足夠的指令時(shí)間，任務(wù)或工作負(fù)荷過(guò)量，沒(méi)有為機(jī)組提供足夠的休息機(jī)會(huì)、不合理的任務(wù)安排和人員配備等。（3）沒(méi)有糾正問(wèn)題——管理者知道人員、培訓(xùn)和其他相關(guān)安全領(lǐng)域的不足之后，仍然允許其持續(xù)下去的情況。（4）監(jiān)督違規(guī)——管理者或監(jiān)督者有意違反現(xiàn)有的規(guī)章程序，如允許沒(méi)有資格、未取得執(zhí)照的人員飛行等。目前十一頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)組織影響（1）資源管理不當(dāng)——指與組織資源的分配和維護(hù)有關(guān)的執(zhí)行層面的決策，如人資、資金、設(shè)施分配等；（2）不良的組織氛圍——指會(huì)對(duì)組織內(nèi)工作效率產(chǎn)生影響的因素，如組織架構(gòu)、文化、政策等；（3）組織過(guò)程漏洞——指約束和規(guī)定組織工作的政策條例，如組織工作速率、工作程序標(biāo)準(zhǔn)等。目前十二頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)事故概述1993年11月13日，中國(guó)北方航空公司MD-82型B-2141號(hào)飛機(jī)執(zhí)行沈陽(yáng)一北京一烏魯木齊航班任務(wù)，在機(jī)場(chǎng)進(jìn)近過(guò)程中飛機(jī)撞高壓線后墜地，飛機(jī)燒毀。機(jī)上旅客92人，其中8人遇難。機(jī)組10人，其中4人遇難。

當(dāng)時(shí)氣象情況:烏魯木齊機(jī)場(chǎng)，14:00，風(fēng)向320，風(fēng)速2m/s，能見(jiàn)度1000m。天氣現(xiàn)象：雪和輕霧，8個(gè)低云，云高150m，溫度-3℃，露點(diǎn)-3℃，高度表?yè)苷?024hPa，場(chǎng)壓947hPa。目前十三頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)事故直接原因（顯性原因）由于左座駕駛員調(diào)錯(cuò)了高度表，把修正海壓當(dāng)作場(chǎng)壓，機(jī)組根據(jù)錯(cuò)誤的高度斷開(kāi)自動(dòng)駕駛，盲目下降高度。加之當(dāng)時(shí)天氣惡劣，低空具有結(jié)冰條件(濃霧,溫度-3℃)，使機(jī)組目視條件變差。對(duì)于近地的語(yǔ)音警告，機(jī)長(zhǎng)問(wèn)“PULLUP怎么回事”，機(jī)械員說(shuō)“小心點(diǎn)”，可見(jiàn)當(dāng)時(shí)無(wú)人聽(tīng)懂，導(dǎo)致飛機(jī)失速墜地。應(yīng)用HFACS模型分析的方法是最好從事故發(fā)生之時(shí)往回找。目前十四頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)不安全行為

Step1左座駕駛員調(diào)錯(cuò)了高度表，屬于差錯(cuò)中的技能差錯(cuò)

。機(jī)長(zhǎng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)左座駕駛員的錯(cuò)誤而予以糾正，屬于違規(guī)中的偶然性違規(guī)。對(duì)于出現(xiàn)語(yǔ)音警告，機(jī)組沒(méi)人理解，而是盲目下降高度，說(shuō)明飛行人員存在偶然性違規(guī)。目前十五頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)不安全行為的前提

Step2惡劣的氣象條件不利于的飛機(jī)的飛行與進(jìn)近，這屬于不安全行為的環(huán)境物理因素。左座駕駛員分不清海壓和場(chǎng)壓，對(duì)警告沒(méi)有反應(yīng)，說(shuō)明操作者的精神狀態(tài)和生理狀態(tài)差。左座駕駛員調(diào)錯(cuò)高度后，機(jī)長(zhǎng)未給予及時(shí)糾正，這屬于人員因素里面的機(jī)組資源管理失效。機(jī)組不懂英語(yǔ)語(yǔ)音警告，說(shuō)明操作者缺乏所需知識(shí)，屬于個(gè)人準(zhǔn)備狀態(tài)。目前十六頁(yè)\總數(shù)十九頁(yè)\編于十三點(diǎn)不安全的監(jiān)督

Step3機(jī)組成員不懂英語(yǔ)語(yǔ)音警告，說(shuō)明公司飛行員培訓(xùn)方面存在漏洞，屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)督不充分。讓4名均不懂英語(yǔ)的機(jī)組人員執(zhí)行任務(wù)，說(shuō)明機(jī)組搭配不合理，屬于不安全監(jiān)督里的運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)。授予不合格的機(jī)組駕駛飛機(jī)屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)督違規(guī)。目