COPD的營養(yǎng)治療(蘇州市立醫(yī)院林湯)

疾病治療與康復(fù)中一個需要關(guān)注的問題丟失30%～40%體重時就存在生命危險慢性病疾病相關(guān)營養(yǎng)不良老年化的器官功能衰退目前一頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點主要內(nèi)容哪些病人需要營養(yǎng)支持并獲得收益如何更好的實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良的發(fā)生機制與營養(yǎng)需求COPD患者營養(yǎng)狀況及營養(yǎng)不良的危害目前二頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點體重指數(shù)(BMI)<18.5kg／m2，并結(jié)合臨床情況作為判定標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)定期COPD營養(yǎng)不良發(fā)生率20%-35%AECOPD營養(yǎng)不良發(fā)生率高達70%COPD患者發(fā)生營養(yǎng)不良的一個通常標(biāo)志就是體重減輕（3月內(nèi)下降5%或6月內(nèi)下降10%

）體重減輕是COPD患者死亡率的獨立危險因素，在重度COPD患者二者的相關(guān)性更強COPD營養(yǎng)不良的界定COPD患者普遍存在營養(yǎng)障礙COPD患者營養(yǎng)狀況1.WoutersEF.NutritionandmetabolisminCOPD.Chest2000;117:274S–280S2.HallinR,GudmundssonG,SuppliUlrikC,etal.Nutritionalstatusandlong-termmortalityinhospitalisedpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease(COPD).RespirMed2007;101:1954–1960VermeerenMAP,CreutzbergEC,ScholsAMWJ,etal.3,。Prevalenceofnutritionaldepletioninalargeout-patientpopulationofpatientswithCOPD.RespiratoryMedicine2006;100:1349–1355目前三頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響呼吸中樞：通氣驅(qū)動呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能肺的防御機能營養(yǎng)不良對于全身的損害不受是否存在基礎(chǔ)肺病而影響肺部感染↑肺表面活性物質(zhì)減少細胞免疫機能↓呼吸肌纖維體積↓呼吸肌力↓損害呼吸道上皮細胞再生↑呼吸肌疲勞↓通氣驅(qū)動力《實用臨床營養(yǎng)學(xué)》2006年2月吳國豪目前四頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制目前五頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制

機體能量消耗增加胃腸道消化吸收功能障礙機體分解代謝的增加攝入減少其他因素：如適應(yīng)調(diào)節(jié)機制；抑郁、吸煙、缺乏營養(yǎng)知識目前六頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制機體能量消耗增加氣道阻力增加和胸肺有效順應(yīng)性減低，使呼吸功和氧耗量（VO2）增加每日用于呼吸的耗能為1799-3012KJ(430-720Kcal),較正常人高10倍COPD患者處于高代謝狀態(tài)，伴有營養(yǎng)不良的患者機體能量消耗增加更為明顯熱量攝入量與REE/Wt高度相關(guān),這種平衡被打破，患者將出現(xiàn)進行性體重減輕目前七頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制胃腸道消化吸收功能障礙營養(yǎng)物質(zhì)和必需營養(yǎng)素的攝入減少抗生素或茶堿類藥物的應(yīng)用對胃黏膜的刺激影響患者的進食目前八頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制機體分解代謝的增加感染，細菌毒素、炎性介質(zhì)、缺氧、焦慮、恐懼等因素引起的機體內(nèi)分泌紊亂，使之處于應(yīng)激和高分解狀態(tài)，能量消耗和尿氮排出量顯著增加COPD患者的大量排痰也是氮丟失的一個途徑，機械通氣患者排痰中氮量為每天0.4±0.2g目前九頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制攝入減少年齡偏大、咀嚼功能低下等原因致使熱卡攝入減少進餐時加重呼吸負荷，血氧飽和度下降，造成患者氣促厭食，攝入減少。目前十頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制其他因素適應(yīng)調(diào)節(jié)機制，認為體重下降是一種適應(yīng)機制，籍以降低代謝水平，從而減少氧消耗及二氧化碳的產(chǎn)生抑郁、吸煙、缺乏營養(yǎng)知識等在COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生中可能起重要作用目前十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機制COPD患者營養(yǎng)不良的原因可能是多方面的，雖然目前仍不十分明確，但大多數(shù)學(xué)者一般歸之于能量消耗增加和攝入不足目前十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點營養(yǎng)不良的分類目前十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點營養(yǎng)不良的分類蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良目前十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點營養(yǎng)不良的分類蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良部分肺疾病患者由于呼吸衰竭或多臟器功能衰竭而至病情急劇加重，如此時未給予合理營養(yǎng)支持，則患者常因高分解或營養(yǎng)攝入不足，而陷入蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，盡管此時患者外表和人體測量值均在正常范圍之內(nèi)，但內(nèi)臟蛋白各項指標(biāo)及淋巴細胞已偏離正常目前十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點營養(yǎng)不良的分類蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良此為慢性阻塞性肺疾病患者最常見的營養(yǎng)不良，其臨床特征與上述蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良相反，患者的人體測量值低于正常值，但內(nèi)臟蛋白指標(biāo)仍在正常范圍，臨床營養(yǎng)不良的表現(xiàn)也顯而易見。目前十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點營養(yǎng)不良的分類混合型營養(yǎng)不良具有上述兩種營養(yǎng)不良的特征，此時患者體內(nèi)蛋白脂肪儲備空虛，常伴有臟器和系統(tǒng)功能損傷，因而會降低患者的生存率。慢性遷延期的COPD患者多為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，一旦急性發(fā)作特別是需機械通氣的患者則很快陷入混合型營養(yǎng)不良。目前十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者營養(yǎng)評價參數(shù)目前十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者營養(yǎng)評價參數(shù)人體測量—體重、與理想體重百分比（%IBW）、與平時體重的百分比（%UBW）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC）生化檢測—肌肉組織、身體構(gòu)成、內(nèi)臟蛋白和血漿游離氨基酸（PFAA）功能分析—免疫活性以及肌肉生理學(xué)。目前十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點人體測量-體重測量

長期的體重下降是反映能量負平衡的標(biāo)志實際體重與理想體重（IBW）的比值?？捎脕砼袛酄I養(yǎng)不良肺氣腫患者半數(shù)以上存在營養(yǎng)不良，當(dāng)體重進行性下降并低于90%IBW時，其預(yù)后較差在重度COPD患者，體重下降是反映其預(yù)后的重要指標(biāo)。目前二十頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點人體測量-體重測量

體重的評定指標(biāo)實際體重占理想體重（IBW）百分比（%）=實際體重/IBW×100%

80%消瘦；80%-90%偏輕；90%-110%正常；110%-120%超重；120%肥胖目前二十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點人體測量-體重測量體重的評定指標(biāo)體重改變（%）=[通常體重（kg）-實測體重（kg）]通常體重（kg）×100%時間中度體重喪失重度體重喪失1周1%-2%2%1月5%5%3月7.5%7.5%6月10%10%

目前二十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點人體測量-體重測量體重的評定指標(biāo)體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m2）BMI是反映蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)肥胖≥25正常值18BMI<25蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良Ⅰ級17.0-18.4蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良Ⅱ級16.0-16.9蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良Ⅲ級<16.0目前二十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點人體測量肱三頭肌皮褶厚度（TSF）測定：上臂自然下垂，取上臂背側(cè)肩胛骨肩峰至尺骨連線中點，于該點上方2厘米處，用壓力為10g/mm2皮褶厚度計測定3次，取平均值。正常值：男性8.3mm；女性15.3mm同體脂（BF）有關(guān)，能夠反映人體脂肪儲備情況，但是相關(guān)性范圍較寬，并受年齡、性別、肥胖因素及老年人體脂呈向心性集中分布的影響目前二十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點人體測量-上臂圍與上臂肌圍上臂圍（AC）

上臂自然下垂，取上臂中點，用軟尺測量上臂肌圍（AMC）間接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)貯存水平，與血清白蛋白水平相關(guān)，當(dāng)白蛋白值小于2.8g%時，87%的患者出現(xiàn)AMC值下降；

AMC（cm）=AC（cm）-TSF×3.14（cm）正常值：男性24.8cm；女性21.0cm

目前二十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點

生化檢測-肌肉組織24小時尿肌酐測定肌酐/身高指數(shù)（CHI）：瘦體群代謝和蛋白質(zhì)儲備的有效指標(biāo)，極易受年齡等因素的影響。肌酐/臂長指數(shù)（CAI）：用以校正老年人引起的生理性肌肉組織改變?？傃獫{肌酐反映總體骨骼肌群的指標(biāo)，健康人群總血漿肌酐與24小時尿肌酐有良好的相關(guān)性。尿3-甲基組氨酸（3-MH）來源于骨骼肌的肌纖蛋白、肌漿球蛋白，尿3-MH與水下稱重法測定的FFM相關(guān)，用以評價肌肉群分解代謝率及營養(yǎng)支持期間肌肉的合成代謝率。目前二十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點生化檢測-內(nèi)臟蛋白血清白蛋白最常用的指標(biāo)當(dāng)血清ALB初次數(shù)值低2.5g/dl時，提示預(yù)后不良。半衰期為14-20天，這影響其對營養(yǎng)干預(yù)的反映。前白蛋白半衰期1.9天，在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白更為敏感，適合于輕中度營養(yǎng)不良的評價轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期為8.8天，對評價個體病人的營養(yǎng)狀態(tài)缺乏足夠的靈敏度與特異性，只作為群體營養(yǎng)狀態(tài)的流行病學(xué)調(diào)查目前二十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點生化檢測-氮平衡24小時氮排出量的計算直接測定尿氮法24小時氮排出量=24小時尿總氮+5mg/kg+12mg/kg尿素氮代替尿氮測定法24小時氮排出量=24小時尿尿素氮+2g+2g氮平衡(g/d)=蛋白質(zhì)攝入量(g)/6.25-[尿尿素氮(g/d)+3]負氮平衡表示機體處于分解狀態(tài):-5~-10g/d輕度;-10~-15中度;-15重度分解代謝目前二十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點生化檢測-血漿氨基酸譜重度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良，血漿總氨基酸值明顯下降必需氨基酸（EAA）下降較非必需氨基酸（NEAA）更為明顯EAA中纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸和甲硫氨酸的下降最多，賴氨酸與苯丙氨酸下降相對較少NEAA中，大多數(shù)濃度不變，而酪氨酸和精氨酸明顯下降目前二十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點免疫功能的評價總淋巴細胞計數(shù)非可靠指標(biāo)合并呼吸衰竭的急性期患者常存在TLC的減少，TLC<1200/ml有意義，并排除手術(shù)、麻醉及肝腎功能等非營養(yǎng)因素的影響皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng)（SDH）于前臂皮內(nèi)注射0.1ml抗原，待24-48小時后測量，直徑大于5mm為正常常用抗原為植物血凝素、結(jié)核菌素等中度營養(yǎng)不良時,皮膚試驗大多陰性目前三十頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點肌肉生理學(xué)神經(jīng)肌肉電刺激磁共振：31P核磁共振握柄肌力計：測量骨骼肌握力，反映機體體脂儲備和骨骼肌的肌蛋白量呼吸肌力測定：PImax、PEmax表示呼吸肌的強度；MVV反映呼吸肌耐力跨膈壓、跨肺壓的測定目前三十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點身體構(gòu)成評估方法同位素稀釋法、總體鉀法、中子活化法、雙能X線吸收法、核磁共振法等缺少比較方法和標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)費用昂貴目前三十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點營養(yǎng)狀態(tài)的評價方法目前三十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點KyleUG,JanssensJP,RochatT,etal.Bodycompositoninpatientswithchronichypercapnicrespiratoryfailure.RespirMed,2006,100:2442252.膳食調(diào)查24h回顧性法、食物頻數(shù)法以及膳食史法人體測量身高、體重、皮摺厚度、生物電阻抗、雙能X線、MR等其他營養(yǎng)缺乏體征如Bitot’sspot、口角炎、反甲等生化檢查前白蛋白、白蛋白、相關(guān)組織水平代謝物及酶活力檢查內(nèi)容1內(nèi)容2內(nèi)容3內(nèi)容4雖然約1/3以上的COPD患者存在體重的下降以及低體重的現(xiàn)象，但BMI在判斷COPD患者營養(yǎng)狀況時存在局限性有研究顯示即使BMI正?；蛟龈叩幕颊?，仍存在著FFM的耗竭FFM的測定往往更能精確地表達患者的營養(yǎng)狀況以及評價預(yù)后完整營養(yǎng)評價包括以下四方面內(nèi)容目的是確定營養(yǎng)不良的類型與程度，估計營養(yǎng)不良所致后果的危險性，并監(jiān)測營養(yǎng)支持療效目前三十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點主觀全面評定（SGA）

指標(biāo)A級B級C級體重改變無/升高減少<5%減少>5%飲食改變無減少不進食/流食胃腸道癥狀無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐活動能力改變無/減退能下床走動臥床應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度重度肌肉消耗無輕度重度TSF正常輕度減少重度減少踝部水腫無輕度重度上述8項中，至少5項屬于B或C級者，可定為中或重度營養(yǎng)不良目前三十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點身體組成的營養(yǎng)評價方法（BCA）目前三十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點

COPD患者營養(yǎng)支持療法目前三十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點四個需要量熱量、蛋白質(zhì)（氮）、微量營養(yǎng)素、液體三個比例一個原則中鏈脂肪乳/長鏈脂肪乳芳香族氨基酸/支鏈氨基酸個體化糖/脂肪供熱比、熱量/氮、糖/胰島素二個選擇三、營養(yǎng)處方制定原則與的主要內(nèi)容目前三十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者的能量平衡與氮平衡緊密關(guān)聯(lián)能量需要確定方法代謝車間接能量測定法測定使用能量公式估算需要量目前三十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點COPD患者能量需求：不同階段，不同目標(biāo)

1病情穩(wěn)定營養(yǎng)狀況良好病人=1.33×REE

2

病情穩(wěn)定伴有營養(yǎng)不良的病人=1.5×REE

43肥胖的COPD患者=1.0～1.1×REE機械通氣患者，急性應(yīng)激期20～25kcal/kg.d應(yīng)激代謝穩(wěn)定后適當(dāng)增加至30～35kcal/kg.d男性REE=66.47+（13.75×體重）+（5×身高）-（6.67×年齡）女性REE=655.1+（9.56×體重）+（1.85×身高）-（4.67×年齡））《實用臨床營養(yǎng)學(xué)》2006年2月吳國豪目前四十頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點充足蛋白質(zhì)充足蛋白質(zhì)是保持和恢復(fù)肺功能級肌肉強度、增強免疫功能所必需的1.2～1.7g/kg.d蛋白質(zhì)供熱比15～20%適宜的呼吸商對蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、水的需求取決于病情的嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)、其他伴隨疾病、氧療與藥物治療及急性體液量波動等因素，同樣遵循個性化的原則宏量營養(yǎng)素COPD病人的臨床營養(yǎng)治療美國飲食協(xié)會2010脂肪供熱比：30～45%碳水化合物供熱比40～50%對于存在氣體交換障礙的病人，應(yīng)避免過度喂養(yǎng)而導(dǎo)致的二氧化碳產(chǎn)生過多目前四十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點營養(yǎng)物質(zhì)的供給目前四十二頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點

碳水化合物占50-60%，脂肪20-30%，蛋白質(zhì)15-20%通氣功能障礙患者以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物為宜碳水化合物與脂肪混合物提供非蛋白熱卡，兩者能量比為4:6，減少糖負荷，每日提供非蛋白熱卡不超過30-35kcal/kg，糖輸入速度不超過5mg/kg/min成年人每日蛋白質(zhì)需要量為1.0-1.5g/kg，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重患者，每日蛋白質(zhì)的供給可增至2-3g/kg補充電解質(zhì)和微量元素：糾正低磷血癥補充與特異性營養(yǎng)支持有關(guān)的營養(yǎng)成分，如精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等目前四十三頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點營養(yǎng)支持方法

目前四十四頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點1、COPD患者臨床營養(yǎng)治療的四個階段普通膳食注意膳食結(jié)構(gòu)的均衡基本飲食給予ONS強化營養(yǎng)密度增加能量攝入腸內(nèi)營養(yǎng)支持在避免誤吸前提下，輸入胃腸道位置越高越好聯(lián)合PN支持，補充腸內(nèi)不足部分EN喂養(yǎng)量達到總能量的30%可以有效保護腸道粘膜屏障功能穩(wěn)定期食物攝入充足飲食量小于需要量50%，非脂肪組織消耗經(jīng)口攝食嚴(yán)重障礙有營養(yǎng)支持適應(yīng)癥

腸內(nèi)喂養(yǎng)受限1234營養(yǎng)支持的適應(yīng)證存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或營養(yǎng)不良，或預(yù)計患者不能進食時間>7天預(yù)計口服攝入量不足需要量的60%，且>7天營養(yǎng)攝入不足，營養(yǎng)攝入不足導(dǎo)致近期體重下降>5%的患者，應(yīng)結(jié)合臨床考慮有無營養(yǎng)支持指征目前四十五頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點營養(yǎng)治療之----口服營養(yǎng)補充（ONS）ONS是一種包括宏量營養(yǎng)素（碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪）和微量營養(yǎng)素（維生素、礦物質(zhì)和微量元素）的多種營養(yǎng)成分的混合配方。屬腸內(nèi)營養(yǎng)支持范疇中的一類ONS營養(yǎng)補充劑易于購得、兩餐之間易于消化，且不大需要、甚至不需要進行任何準(zhǔn)備AECOPD患者大多不能從食物中獲得足夠的營養(yǎng)如何準(zhǔn)備食物?進食驅(qū)動力是什么?如何選擇吃什么?如何將食物從盤子里送入口中?什么時候吃?為能吞咽食物要做哪些準(zhǔn)備?目前四十六頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點現(xiàn)代臨床營養(yǎng):腸外營養(yǎng)支持（parenteralnutrition，PN）腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteralnutrition，EN）遵循的原則：當(dāng)胃腸道有功能時，應(yīng)采用腸內(nèi)營養(yǎng)目前四十七頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點如何更好實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持？時機途徑制劑流程輸注方式選擇輸注途徑選擇配方選擇成分和能量,液體或粉劑整蛋白配方或疾病特異性配方喂養(yǎng)泵連續(xù)滴注間歇性重力滴注滴一次性推注怎樣進行管飼喂養(yǎng)？123管飼喂養(yǎng)的三個環(huán)節(jié)鼻胃管鼻腸管胃造瘺空腸造口目前四十八頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

的分類及其組成

目前四十九頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點分類（一）

要素制劑單體物質(zhì)的混合物。營養(yǎng)全面、無需消化即可吸收、成分明確、不含/少渣、不含乳糖、適口性差，以管飼為主水解蛋白為氮源的要素制劑氨基酸為氮源的要素制劑目前五十頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點分類（二）非要素制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適于口服，亦可鼻飼，適用于胃腸功能好的患者勻漿制劑：適于腸道功能正常的患者整蛋白為氮源的非要素制劑牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纖維的配方目前五十一頁\總數(shù)六十七頁\編于十一點分類（三）組件制劑不完全制劑，僅以某種營養(yǎng)素為主，對完全制劑進行補充蛋白質(zhì)組件糖類組件脂肪組件：LCT、MCT維生素