CRRT在危重病中的應用傅強

全身炎癥反應綜合征（SIRS）

多臟器功能障礙(MODS)全身炎癥反應綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征(MODS)炎癥因子的“瀑布效應”“多米諾骨牌”式的序貫器官功能損害目前一頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點失控性全身炎癥反應勢均力敵強力支撐（機械通氣、CRRT、ECMO）目前二頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點一、連續(xù)性血液凈化發(fā)展史1977年Kramer創(chuàng)造了CAVH，首先將持續(xù)性血濾引入血液透析領(lǐng)域，克服了傳統(tǒng)的間歇式血液透析（IHD）所存在的“非生理性”治療缺陷。1979年Bishoff等提出CVVH，CVVH需要血泵驅(qū)動血液循環(huán)系統(tǒng)和容量平衡控制系統(tǒng)。1980年P(guān)aganini提出緩慢連續(xù)性超濾（SCUF），以對流的方式清除溶質(zhì)。1982年美國FDA批準CAVH在ICU的應用1984年Geronemus等提出CAVHD，大大提高了對小分子物質(zhì)的清除率，使尿毒清除率達到24-26L/24h.1985年Wendon等提出CAVHDF，使彌散和對流相結(jié)合，大小分子清除率均提高。隨著單針雙腔管的問世，在CVVH后相繼衍生出CVVHDF，CVVHD，CVVSCUF等。1992年Ronco等提出CHFD是對流及彌散最優(yōu)化的組合，彌補了中分子物質(zhì)清除不足，尿素清除率可達到60L/24h；Grootendorst等提出CVVH，每天輸入置換液>50L，能使血漿細胞因子水平降低，稱之為高容量血液濾過（HVHF）。1995年加州圣地亞哥召開了國際第一屆連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）會議，對有關(guān)CRRT技術(shù)進行了統(tǒng)一命名。1998年在意大利召開了第一屆國際危重腎臟病學術(shù)會議。1998年Tetta等提出聯(lián)合血漿濾過吸附（CPFA）。我國在90年代初引進了該項技術(shù)并用于危重病。目前三頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點血液透析HD連續(xù)性腎臟替代治療CRRT連續(xù)性血液凈化CBP多器官功能支持MOST血液凈化的發(fā)展從腎替代療法到連續(xù)血液凈化目前四頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點

1.CAVH2.CVVH3.CAVHD4.CVVHD5.CAVHDF6.CVVHDF7.SCUF8.HVHF9.CHFDDFPPPA12.CPFA

二、連續(xù)性血液凈化模式目前五頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50-10050-20050-20050-200透析液流量（ml/min）------10-2010-20清除率（L/24h）12-3614-3620-40超濾率（ml/min）2-58-252-48-12中分子清除力++++---+++血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無需要無需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運方式無對流彌散對流+彌散有效性用于清除液體清楚較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)目前六頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點目前七頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點血液透析血液濾過血液濾過超濾血液濾過吸附彌散對流吸附目前八頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點模式示意圖目前九頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點血漿吸附雙重血液濾過血漿置換血液透析濾過目前十頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點

血濾是模仿腎小球的濾過功能，在靜靜脈間連接高通量濾器，在泵的驅(qū)動下形成體外循環(huán)，從體內(nèi)均勻地超濾出水分和溶質(zhì)。目前十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點白蛋白循環(huán)20%白蛋白600ml白蛋白透析液循環(huán)流速與血流速相等透析液流速床旁透析治療50ml/min在線透析治療250ml/min分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)

MolecularAdsorbentRecirculatingSystem目前十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點ConventionalDialysateHigh-fluxMembraneCharcoaladsorberbilirubinadsorberHigh-fluxMembraneSubstitutionFluidforHemofiltrationContaining５％Albumin**ContinuousAlbuminPurificationSystem(CAPS)目前十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點血液凈化機PrismaWeili2MARSU200Sainuo8900WeiliAquas3HF4002Flex3IQ21目前十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點后稀釋前稀釋濾過透析目前十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）CRRT是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方法，與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)（TPN）同屬近年來ICU治療中最重要的進展之一。優(yōu)點：血流動力學穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高清除炎性介質(zhì)（對流和吸附）改善膿毒血癥相關(guān)的免疫麻痹作用維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營養(yǎng)改善好不足：需要連續(xù)抗凝；濾過可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)；乳酸鹽對肝功能衰竭患者不利；能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整；費用較高；尚無確實證據(jù)說明CRRT可以改善預后。目前十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點CRRT在危重病中的應用重癥急性腎功能衰竭全身炎癥反應綜合征(SIRS)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)多臟器功能障礙綜合征(MODS)重癥急性胰腺炎(SAP)CRRT治療MODS目前十七頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點在ICU中開始CRRT的標準少尿(12h尿量<200mL)，無尿(12h尿量<50mL)，嚴重酸血癥(pH<7.1)，氮質(zhì)血癥(尿素氮>30mmol/L)，高鉀血癥(K+>6.5mmol/L或K+快速上升)，懷疑有與尿毒癥相關(guān)的疾病(心包炎、腦病、神經(jīng)病、肌病)，嚴重的鈉離子紊亂(Na+>160mmol/L或<115mmol/L)，高熱(體溫>39.5℃)，臨床上明顯的器官水腫(尤其是肺)，有肺水腫或ARDS危險性但需大量輸入血液制品的凝血機制障礙者。達到一項標準時可行CRRT，達到2條標準時必須行CRRT，雖未達到所提到的標準但出現(xiàn)精神錯亂時也應行CRRT。對于嚴重全身感染及感染性休克病人應及時治療，在腎臟或其他器官功能衰竭出現(xiàn)之前行血液凈化治療。BellomoR,RoncoC.Bloodpurificationintheintensivecareunit:Evolvingconcepts[J].WorldJSurg,2001,25:677-683.目前十八頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點濾器的選擇CBP治療效果在很大程度上取決于濾器膜的優(yōu)劣，但優(yōu)質(zhì)濾器具有良好的生物相容性，高流量以及較高的吸附特性。濾器的選擇應根據(jù)不同的病人，不同的疾病階段，以及不同的致病因子，強調(diào)個體化治療是CBP治療中選擇濾器的標準。CRRT使用的高通透性濾器能通過吸附和對流清除分子量達300,000的分子，大部分細胞因子分子量為10,000-300,000的中分子物質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-１（IL-1）、白細胞介素-６（IL-6）、白細胞介素-８（IL-8）、補體片斷C3a、D因子、血小板活化因子（PAF）等。內(nèi)毒素1000000-20000000ＴＮＦ-α17,000IL-117,000IL-626,000IL-88,000～10,000淀粉酶50,000～60,000脂肪酶48,000磷脂酶A213,000～14,000Ｃ3a

9,000部分致病物質(zhì)分子量(Dalton)目前十九頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點濾器中不同的生物膜清除細胞因子的能力不同，高通透性合成膜如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）等，有一疏水性表面，這不僅使細胞因子產(chǎn)生減少，而且可通過濾過或吸附機制使之清除。生物相容性差的膜與血漿接觸后，會使一些補體活化產(chǎn)物如過敏毒素C3a、膜攻擊復合物C5b-9及一些細胞衍生物濃度明顯增高。纖維素膜可通過激活補體和白三烯導致炎性腎臟損傷，直接影響患者的預后。中空纖維絲平面電子顯微鏡圖像血液濾過器目前二十頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點治療時機和持續(xù)時間時機上強調(diào)早(起病72h以內(nèi)，且越早效果越顯著)。持續(xù)時間方面強調(diào)在調(diào)節(jié)好體液平衡基礎(chǔ)上，全身炎癥反應的臨床表現(xiàn)緩解應該終止CBP(脈搏≤90次/min，呼吸≤2O次/min)合并或并發(fā)有重度肝腎功能不全時，治療時間應適當延長。目前二十一頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點張樹友等提出CBP治療SIRS及膿毒癥治療中止的指征，以總療程48～72h為基礎(chǔ)，在無水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的情況下，若治療48h時P≤90次/min和R≤20次/min，則中止CBP治療；若治療48h時P>90次/min和R>20次/min，則一律于CBP治療達72h后中止治療。文獻報道CBP治療膿毒癥過程中，若CRP、IL-6、IL-10持續(xù)升高，HLA-DR持續(xù)低表達，或上述指標無變化病人，則易出現(xiàn)MODS，死亡率高達70%，此類病人應及時停用CBP，并給予有關(guān)治療措施。目前二十二頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點

CBP劑量1、患者處于不穩(wěn)定的代謝狀態(tài)(重癥感染、酸中毒、消耗、營養(yǎng)支持)。2、CBP時血流量、再循環(huán)量、血液濾過器凝血、有效透析時間及輸液量均影響透析劑量的測定。3、CBP治療劑量“腎臟替代的劑量”超濾率為1400～2400ml/h[20～35ml/(h·kg)]，相當于傳統(tǒng)劑量“治療膿毒癥的劑量”超濾率為>3000ml/h[42.8ml/(h·kg)]，可認為是大劑量。目前二十三頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點高容量血液濾過常規(guī)治療劑量20-40L/d高容量血液濾過治療劑量highvolumehemofiltration,HVHF不同于CVVH需要較大表面積的血濾器使用80-85ml/kg/h的超濾量目前二十四頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點CRRT的抗凝方法目前二十五頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點CRRT時抗菌藥物劑量調(diào)整目前二十六頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點CRRT應用的護理液體管理和液體平衡的監(jiān)測準確記錄出入量。上機前及上機后4h監(jiān)測1次血生化，肝腎功能，血氣分析等指標。隨時遵照醫(yī)囑調(diào)整各藥物用量。出凝血的觀察要經(jīng)常性觀察濾器及靜脈壺內(nèi)血液的顏色，如血液顏色變深或發(fā)黑，濾器出現(xiàn)條紋、變黑、管路中有血凝塊時，則提示有凝血的可能。應注意皮膚有無出血點、有無嘔血、黑便等消化道出血的情況，及時報告。體溫CRRT治療中由于大量置換液的輸入，可能導致病人體溫下降。因此必須加熱置換液體，盡量減少體溫下降。應注意病人的保溫，室溫保持在18℃～28℃。感染的控制操作嚴格無菌，使用一次性物品。對于深靜脈置管應注意局部有無感染跡象，做好護理。因為CRRT可將抗生素濾出，應注意抗生素的應用時間及類型。目前二十七頁\總數(shù)二十九頁\編于十一點CRRT管理制定專門的CRRT治療單，嚴格記錄各項指標。抽調(diào)專門的護士負責CRRT治療操作，實行12h輪班制，并采取床旁交接班制度，確保CRRT