AMI合并心律失常的分析與處理

AMI合并心律失常的分析與處理目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于十點ST段抬高的心肌梗死院內(nèi)死亡率

CCUISIS-1,-2GUSTOIGISSI-1,-2ASSET溶栓治療ZWOLLEPAMIGUSTOIIbFRESCOPASTAprimaryPCI目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于十點心律失常分類緩慢型心律失常

房室傳導(dǎo)阻滯

竇房結(jié)病變快速型心律失常室性心律失常室上性心律失常目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于十點AMI合并心律失常

的急診處理目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于十點AMI合并心律失常

——房室傳導(dǎo)阻滯

多見于下壁心肌梗死多數(shù)能恢復(fù)處理

臨時起搏器

/永久起搏器藥物：阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素增加住院期間的死亡率，不影響增加住院期間死亡率，不影存活者的長期死亡率目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于十點心臟的起搏、傳導(dǎo)系統(tǒng)目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于十點間隔支冠脈病變致AVBCase，男，73歲動態(tài)心電圖：有間隙性２度２型房室傳導(dǎo)阻滯．目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于十點LAD中段植入3*18mm支架，術(shù)后第二天暈厥，暈厥時心電圖記錄：間歇性III°AVB。目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于十點AMI合并室上性心律失常

房早、房速、房撲房顫根據(jù)血流動力學(xué)與癥狀影響

復(fù)律/電生理刺激藥物：?受體阻滯劑、胺碘酮、Ca++阻滯劑

不宜用：心律平、伊布利特目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于十點AMI合并室性心律失常的急診處理

室早、VT、VF根據(jù)血流動力學(xué)與VA形態(tài)影響

復(fù)律藥物：?受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂再灌注目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于十點J波綜合癥(JWS)與ACS500-50-1000 100 200 300 400 500(1)(2)(3)(4)閾值閾值VNa+VK+Na+K+K+K+K+Na+Ca++Na+Cl-Ca++Na+Na+K+mhNa+

門鈉泵401234外膜內(nèi)穿膜電位(mv)目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十點J波綜合癥(JWS)(CASE3)男性58歲陣發(fā)胸悶伴暈厥3天入院CAG:前降支中段30%狹窄，左室造影：心尖部運動減弱DCG記錄：間歇性ST-T改變，JWS伴短陣多形VT診斷：冠心病，自發(fā)性心絞痛(變異型心絞痛)，

JWS，室性心律失常目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十點JWS(CASE3)目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十點JWS(CASE3)目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十點60M陣發(fā)胸痛1天，有高血壓史10年。發(fā)作前心電圖（7時58分）CASE2目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十點ISCD目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十點AMI合并室性心律失常

無脈室速/室撲/室顫進(jìn)入ACLS程序CPR電復(fù)律藥物：腎上腺素、加壓素胺碘酮、利多卡因、鎂預(yù)防反復(fù)：胺碘酮、?受體阻滯劑目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十點缺血性心臟猝死目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十點AMI合并室性心律失常

非持續(xù)性室速&室性自主心律

二者都不是VF早期的預(yù)示標(biāo)志

加速的室性自主心律與再灌注有關(guān)一般不需要處理目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十點右室流出道和左室間隔室早

室早V1呈LBBB圖形，II、III、AVF主波向上，高大，來源于右室流出道。

室早V1呈RBBB圖形，II、III、AVF和V5、V6呈rS型，，來源于左室間隔近心尖處。目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于十點急性心肌缺血與心律失常CASE1目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十點AMI合并室性心律失常

不穩(wěn)定持續(xù)性室速

反復(fù)VTEF正常的單形性室速影響布魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮、利多卡因

EF低的單形性室速胺碘酮、利多卡因目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十點AMI合并室性心律失常

多形室速Q(mào)T間期延長強(qiáng)調(diào)糾正電解質(zhì)紊亂臨時起搏補(bǔ)鎂、異丙腎上腺素、苯妥英、利多卡因QT間期正常影響強(qiáng)調(diào)糾正心肌缺血和電解質(zhì)紊亂?受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮、布魯卡因胺、索他洛爾EF低的多形性室速胺碘酮、利多卡因目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十點目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十點PCI和CABGAMI合并室性心律失常的治療血運重建積極的血運重建減少ACS事件早期VF（48小時內(nèi)）目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十點AMI合并室性心律失常的治療

血運重建(1)對于心肌梗塞后室速患者，血運重建術(shù)治療未必能減少該型室速的發(fā)生。(2)對于已出現(xiàn)嚴(yán)重左室功能障礙的冠心病患者，血運重建治療未必能減少心臟驟停的發(fā)生。

目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十點AMI合并室性心律失常的急診處理積極、及時血運重建!

預(yù)防性應(yīng)用利多卡因可減少VF的發(fā)生，但似乎增加死亡率，很大程度上被淘汰，恰當(dāng)用B阻滯劑預(yù)防AMI減少VF發(fā)生被鼓勵，同樣鼓勵糾正低鎂和低鉀血癥，以減少電解質(zhì)紊亂而誘發(fā)的VF，目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十點AMI合并心律失常

后期評估與猝死預(yù)防目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十點心梗后死亡率與時間的關(guān)系

在β-受體阻滯劑時代，心梗后SCD的發(fā)生率1700位心梗后患者;其中約95%出院后2年內(nèi)長期服用β-受體阻滯劑SCD的發(fā)生情況與以往的研究結(jié)果有所不同心律失常事件并未集中在心梗早期，大部分發(fā)生在心梗18個月以后1HuikuriHV.JAmCollCardiol.2003;42:652-658.Total

MortalityCardiac

MortalityNon-SCDSCDCumulativeEvents(%)181512963181512963204060204060Follow-Up(months)Follow-Up(months)目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十點目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于十點心臟擴(kuò)大EF下降與SCD左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨立危險因素1LVEF<30%的患者發(fā)生SCA的危險性極高

1MyerbergRJ,CastellanosA.Cardiacarrestandsuddencardiacdeath.BraunwaldE.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol.Philadelphia:WBSaundersCo;1997:chapter24..目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于十點不同程度心衰的死亡原因1MERIT-HFStudyGroup.EffectofMetoprololCR/XLinchronicheartfailure:MetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailure(MERIT-HF).LANCET.1999;353:2001-2007.NYHAClassIIIn=103NYHAClassIIn=103NYHAClassIVn=2764%12%24%11%56%33%59%15%26%NYHAII/III級的患者的主要死因為SCA，而NYHAIV級的患者大多死于心衰目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于十點MI后心律失常的檢查

心超MI合并VA心功能評估目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于十點MI后合并心律失常的無創(chuàng)傷性檢查心電圖測量分析技術(shù)T波電交替(TVA)，特別是微伏級的TWA平均信號心電圖(SAECG)、心率變異(HRV)、心率震蕩(IIbLevelofEvidence:B)心室晚電位“l(fā)atepotentials”QTc心率減速IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于十點MI后心律失常的

心臟電生理檢查診斷評估陳舊性MI患者癥狀提示室速，如心悸、暈厥先兆、暈厥冠心病VT患者消融指導(dǎo)和效果評估有助于診斷評價冠心病患者機(jī)制不明的寬QRS心動過速陳舊性MI，非持續(xù)性室速，LVEF低于或接近40%的危險分層IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于十點急性心肌梗塞后期

室性心律失常的治療目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于十點ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathAMI后合并室性心律失常

心肌梗塞后左心功能障礙積極治療心衰積極治療心肌缺血血運重建減少直接明確急性心肌缺血證據(jù)的VF存活患者SCD。不能或沒有完成血運重建的MI后明顯左心功能低下，VF存活者長期優(yōu)化藥物治療預(yù)計存活>1年，ICD為一線治療。推薦ICD一級預(yù)防，減少MI（>40d）后左心功能低下（EF30~40%，NYHAII~III級)接受長期優(yōu)化藥物治療，預(yù)計存活>1年患者的猝死，降低死亡率MI后左心功能低下，血流動力學(xué)不穩(wěn)定VT，接受長期優(yōu)化藥物治療，預(yù)計存活>1年患者，ICD治療減少猝死，降低死亡率IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于十點ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathAMI合并室性心律失常

心肌梗塞后左心功能障礙MI40d后EF≤30~35%,長期優(yōu)化藥物治療，預(yù)計存活>1年患者,NYHAI級，可植入ICD。胺碘酮常兼有?受體阻滯劑作用，可用于MI后左心功能低下有VT癥狀，?受體阻滯劑無效的患者索他洛爾可用于MI后左心功能低下?受體阻滯劑無效的患者，減少VT癥狀，ICD的輔助治療包括導(dǎo)管消融、外科手術(shù)及藥物治療（如胺碘酮、索他洛爾），改善MI后左心功能低下頻繁發(fā)生持續(xù)室速、室顫患者的癥狀，胺碘酮可用于MI后左心功能低下，減少反復(fù)發(fā)生血流動力學(xué)穩(wěn)定VT，不能或不愿接ICD患者癥狀MI后反復(fù)VT，心功能正?；蚪咏?，長期優(yōu)化藥物治療，預(yù)計存活>1年，可植入ICD治療。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于十點ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathAMI合并室性心律失常

心肌梗塞后左心功能障礙

導(dǎo)管消融和胺碘酮替代ICD治療，改善MI后左心功能低下和EF>40%經(jīng)常發(fā)生血流動力學(xué)穩(wěn)定室速患者的癥狀。胺碘酮可用于MI后左心功能低下，有ICD指征，不能或拒絕ICD植入患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于十點ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePreventionofSuddenCardiacDeathAMI合并室性心律失常預(yù)防性治療無癥狀的非持續(xù)性室速沒有減少死亡率的證據(jù)IC類抗心律失常藥不宜用于有心肌梗死史的患者IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于十點盡管給予理想的藥物治療，心衰患者的猝死率仍非常高1,2,3,41MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.