椎間孔鏡治療與護(hù)理

關(guān)于椎間孔鏡治療與護(hù)理第1頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月一、腰椎間盤突出癥的分型治療第2頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月31、撕裂建議：保守、減壓、臭氧、射頻等第3頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月42、膨出建議：保守、減壓、臭氧、射頻等第4頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月53、突出建議：椎間孔鏡摘除配合臭氧盤內(nèi)注射第5頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月4、椎間盤脫垂或游離建議：1、若脫垂超過下位椎體1/3行手術(shù)治療，2、不到1/3可行椎間孔鏡摘除配合臭氧盤內(nèi)注射第6頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月5、合并有椎管骨性狹窄建議：椎間盤后路鏡或手術(shù)第7頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

椎間孔鏡與脊柱內(nèi)窺鏡類似，是一個(gè)配備有燈光的管子，它從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方（可以平可以斜的方式）進(jìn)入椎間孔，在安全工作三角區(qū)實(shí)施手術(shù)。在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)，在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極封堵破損纖維環(huán)。創(chuàng)傷小：皮膚切口僅6mm，如同一個(gè)黃豆粒大小出血不到20ml，術(shù)后僅縫1針。是同類手術(shù)中對(duì)病人創(chuàng)傷最小、效果最好的微創(chuàng)治療腰椎間盤突出的手術(shù)。二、椎間孔鏡簡(jiǎn)介第8頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

椎間孔鏡技術(shù)于1999年由美國AnthonyYeung

教授首創(chuàng)，2002年德國脊柱外科學(xué)會(huì)主席ThomasHoog

Land（湯姆.胡蘭德)教授在楊式技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展,創(chuàng)新性的Thessys技術(shù)和相關(guān)的器械得到國際脊柱領(lǐng)域?qū)＜业膹V泛認(rèn)同,已有超過千例手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)后才開始向全世界推廣，2007年進(jìn)入中國。

椎間孔鏡技術(shù)的由來第9頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月椎間孔鏡:外徑6.3mm,30度,工作通道直徑3.7mm

工作長(zhǎng)度190mm，注水及沖洗通道

第10頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)五大優(yōu)點(diǎn)一、創(chuàng)口小:背部微小切口，0.5cm至0.7cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱。二、疼痛輕:患者疼痛感小，手術(shù)采取局部麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下完成手術(shù)。三、恢復(fù)快:不對(duì)骨質(zhì)造成損傷，使術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短。四、住院時(shí)間短:一般情況下手術(shù)后2小時(shí)可下床，即刻可以進(jìn)食，當(dāng)天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對(duì)降低。五、出血少:術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野清楚，加上采用雙極射頻等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。第11頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)入路選擇手術(shù)入路選擇第12頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月1、經(jīng)椎板間入路（后路）第13頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月2、經(jīng)安全三角入路（側(cè)路）第14頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)步驟1、局麻2、切小口，約0.5mm---0.7mm3、穿刺針刺入椎間盤突出處并造影。4、插入導(dǎo)絲。5、沿導(dǎo)絲置入1級(jí)擴(kuò)張管至盤內(nèi)逐漸置入2、3、4、5、6、級(jí)逐級(jí)擴(kuò)張管及工作套筒。7、取出突出物第15頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月1.脊柱后入路(經(jīng)椎板間隙入椎管)操作技術(shù)第16頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)前根據(jù)突出或脫垂的髓核位置和性質(zhì)選擇側(cè)臥位或俯臥位

第一步術(shù)前:體位定位,準(zhǔn)備麻醉,注射亞甲蘭2.脊柱后路入路技術(shù)第17頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月4.椎間孔鏡及針鏡后路操作步驟一、定位根據(jù)患者的CT或者核磁來確定穿刺位置。如下圖：第一步：體表上標(biāo)出棘突正中線第二步：體表上標(biāo)出病變椎間盤間隙第18頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第三步：體表上標(biāo)出小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣第六步：體表上標(biāo)出突出物對(duì)側(cè)緣第五步：體表上標(biāo)出突出物外側(cè)緣第四步：體表上標(biāo)出硬膜囊外緣第19頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月五、術(shù)前準(zhǔn)備消毒鋪巾及貼膜第20頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前準(zhǔn)備第21頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月六、麻醉第22頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月七、穿刺針穿刺第23頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺針到硬膜外腔反復(fù)回抽看是否有腦脊液外滲第24頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月八、置入導(dǎo)絲第25頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月九、置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤萌胍患?jí)擴(kuò)張?zhí)坠艿?6頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月置入二級(jí)擴(kuò)張管第27頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月置入三級(jí)擴(kuò)張管置入四級(jí)擴(kuò)張管第28頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月置入五級(jí)擴(kuò)張管置入六級(jí)擴(kuò)張管第29頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月十、置入工作套管工作套管的選擇可以根據(jù)患者突出物的大小來定第30頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月金屬錘固定套管第31頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月十一、調(diào)節(jié)影像白平衡調(diào)節(jié)視野的白平衡讓視覺感更好第32頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月十二、連接生理鹽水保持視野的清晰第33頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月剝離神經(jīng)根與粘連的髓核。髓核一般位于神經(jīng)根下部，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，鉗取亞甲藍(lán)染色髓核。工作套管將神經(jīng)根和硬膜囊擋在外面只顯露髓核，可以方便的應(yīng)用雙極電凝或雙極射頻止血而不用擔(dān)心損傷神經(jīng)根和硬膜囊，這也是傳統(tǒng)后路鏡(MED)難以做到之處。上圖髓核暴露于鏡下、髓核鉗鉗取髓核、臭氧消融髓核第34頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第四步:髓核摘除射頻消融髓核第35頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第三步:調(diào)節(jié)影像咬除黃韌帶進(jìn)入椎管調(diào)節(jié)灌注速度至影像清晰，清理工作套管內(nèi)的殘留組織顯露黃韌帶。出血可以使用雙極射頻止血。用專用黃韌帶咬切鉗咬除黃韌帶進(jìn)入椎管內(nèi)。硬膜囊、神經(jīng)根為硬膜外脂肪覆蓋可以用髓核鉗清除。將工作套管旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管內(nèi)將硬膜囊擋在工作套管外只顯露神經(jīng)根。分離神經(jīng)根和髓核，雙極電凝儀止血，修復(fù)破損纖維。硬膜囊、神經(jīng)根被擋在工作套管外只顯露髓核術(shù)后神經(jīng)根的下部是切除髓核后的照片第36頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月雙極射頻電極通過椎間孔鏡的工作通道獨(dú)特設(shè)計(jì)的雙極射頻電極工作原理

電極收縮突出的髓核電極小關(guān)節(jié)囊止血

電極汽化髓核組織采用獨(dú)特設(shè)計(jì)的可伸屈和轉(zhuǎn)向的射頻雙極電極，鏡下達(dá)到工作區(qū)域，用于消融漂浮的絮狀物使視野清晰、止血、進(jìn)一步消融髓核、收縮后縱韌帶和纖維環(huán)。

電極熱皺縮纖維環(huán)

C型臂下看雙極射頻電極第37頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第38頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)前根據(jù)突出或脫垂的髓核位置和性質(zhì)選擇側(cè)臥位或俯臥位

第一步術(shù)前:體位定位,準(zhǔn)備麻醉,注射亞甲蘭2.脊柱側(cè)路入路技術(shù)第39頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

首先沿著脊突標(biāo)記正中線，一般要旁開中線10-12cm。第一步先標(biāo)出棘突中線第二步標(biāo)出病變椎間盤第40頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第三步如是L5-S1需要標(biāo)出髂嵴最高點(diǎn)，當(dāng)C型臂放在側(cè)位時(shí)，用一個(gè)長(zhǎng)的器械，如抓鉗，幫助確定進(jìn)針路線。當(dāng)達(dá)到突出的髓核時(shí)，畫一條進(jìn)針路線。然后在水平距離線上再畫交叉點(diǎn)。此點(diǎn)即為進(jìn)針點(diǎn)。第41頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月交叉點(diǎn)就是局麻進(jìn)針點(diǎn)

理想的進(jìn)針位置是稍微到達(dá)小關(guān)節(jié)突的頭端

手術(shù)采用局麻，常用的參考配方如下(可根據(jù)情況作適當(dāng)調(diào)整)：針頭插到關(guān)節(jié)突下緣第42頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月穿刺針先穿刺到上關(guān)節(jié)突下緣，然后往下壓低針柄使穿刺針進(jìn)入正位片到達(dá)小關(guān)節(jié)內(nèi)緣，側(cè)位在椎體后緣。第43頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月C臂穿刺針的位置第44頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月椎間盤顯影第45頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月逐步插入逐級(jí)擴(kuò)張管插入工作套管

插入套管第二步:建立工作通道造影劑注射完畢后，取出注射器，從穿刺針里先插入10G的導(dǎo)絲，導(dǎo)絲不能超過穿刺針，然后固定導(dǎo)絲退出12號(hào)的穿刺針，X光定位確定正位片超過棘突、側(cè)位片上看不能進(jìn)入盤內(nèi)，再沿著10G的導(dǎo)絲針插入一級(jí)擴(kuò)張別超過導(dǎo)絲，然后逐級(jí)穿入2、3、4、5、6、7、級(jí)擴(kuò)張管。第46頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月環(huán)據(jù)模型的位置

正位C型臂看環(huán)據(jù)的位置

側(cè)位C型臂看環(huán)據(jù)的位置第三步:椎間孔狹窄可用環(huán)據(jù)擴(kuò)大椎間孔第47頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月工作套管示意圖

第四步:放置工作套管沿著6或7級(jí)逐級(jí)擴(kuò)張管放置工作套管。設(shè)計(jì)有多種樣式的工作套管以滿足不同突出的特殊需要。標(biāo)準(zhǔn)配置提供的是最常用的工作套管，所有工作套管的外徑都一樣是7.5mm確定放好工作套管以后，取出導(dǎo)絲和逐級(jí)擴(kuò)張管.用C型臂確定工作套管放置的位置。正確的位置應(yīng)該是放在神經(jīng)根下方，椎間盤水平頂端正好在中線，開口朝向突出的髓核。第48頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月

連接椎間孔鏡到光源和攝像機(jī)。打開光源，調(diào)節(jié)白平衡，達(dá)到最佳彩色效果。把椎間孔鏡放入工作套管。調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力對(duì)取得良好效果很重要。插入椎間孔鏡后可以看到各種組織結(jié)構(gòu)。由于髓核染色，可以清楚地區(qū)別突出的髓核、神經(jīng)根和硬脊膜。第五步:調(diào)節(jié)影像摘除髓第49頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月鏡下看到突出髓核碎片鏡下看到突出髓核碎片和硬膜囊鏡下看到突出髓核碎片和神經(jīng)根摘除椎間盤后可見第50頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月摘除髓核示意圖C型臂下顯示椎間孔鏡下看到椎間孔鏡下看到摘取髓核碎片

摘除的髓核碎片

手術(shù)后神經(jīng)根清晰可見第51頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第六步:

應(yīng)用雙極射頻修復(fù)殘留髓核和出血點(diǎn)凝血第52頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第七步：

注入臭氧，拔出工作套管，縫合切口，用無菌敷料貼敷傷口第53頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月第七步：注入三氧拔出工作套管，縫合切口，用無菌敷料貼敷傷口第54頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月三、椎間孔鏡圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前健康宣教與心理護(hù)理：

患者容易產(chǎn)生緊張、懼怕心理，擔(dān)心手術(shù)效果。對(duì)患者做好針對(duì)性心理護(hù)理，用通俗易懂的語言向患者講解椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和操作過程，消除患者對(duì)疾病與手術(shù)的憂慮、恐懼，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。第55頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前護(hù)理手術(shù)前體位訓(xùn)練

椎間孔鏡手術(shù)要求患者俯臥位，為耐受手術(shù)，指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位，每天練習(xí)2次，每次30一60min，循序漸進(jìn)，直至能堅(jiān)持1小時(shí)以上。第56頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護(hù)理體位護(hù)理患者術(shù)后回病房，采取3人平托搬運(yùn)法，將患者移至病床上。術(shù)后平臥4一6h，待呼吸、血壓平穩(wěn)后可翻身，翻身過程及翻身后要保持脊柱在一水平線，避免扭轉(zhuǎn)，側(cè)臥位應(yīng)稍前傾，用稍硬的枕頭置于脊柱后。術(shù)后前24小時(shí)盡量不下床，不坐立。第57頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月病情觀察

監(jiān)測(cè)并記錄生命體征，觀察雙下肢感覺、活動(dòng)情況，了解患者腰痛癥狀有無緩解、麻木是否減輕、直腿抬高度數(shù)有無增加、有無大小便功能障礙等，并與術(shù)前做比較，如患者下肢疼痛、麻木不消失或較術(shù)前加重，下肢及肛門周圍感覺喪失加重或擴(kuò)大，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。第58頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月飲食護(hù)理

1、術(shù)前無須禁食，術(shù)后無胃腸道癥狀即刻即可進(jìn)食水。

2、指導(dǎo)患者合理飲食，以增加營養(yǎng)、水分的攝人，多食含纖維的食物，如水果、蔬菜等，盡量少食甜食、面食或喝冷飲料，以防止腹脹、便秘的發(fā)生。第59頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月咳嗽的觀察與護(hù)理

術(shù)后要注意觀察患者有沒有感冒等情況，如有咳嗽，咳痰，便秘等增加腹內(nèi)壓的病情，要及時(shí)處理。以防止腹內(nèi)壓增加所致椎間盤內(nèi)壓力增大，髓核再發(fā)突出。第60頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月大小便護(hù)理

1、術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者在床上平臥位大小便。

2、尿色觀察。因術(shù)中使用美蘭作為顯像劑，部分美蘭被術(shù)中沖洗出來，部分經(jīng)腎臟代謝，因此尿液顏色呈藍(lán)綠色，患者尿液顏色多于術(shù)后12小時(shí)恢復(fù)正常，無須特殊處理。3、術(shù)后24小時(shí)之內(nèi)盡量在床上大小便，如有不能配合者，可遵醫(yī)囑下床，坐馬桶大小便，并帶腰圍。4、如有便秘等情況不能強(qiáng)行排便，可使用緩瀉劑或灌腸。第61頁，課件共65頁，創(chuàng)作于2023年2月康復(fù)鍛煉

功能鍛煉可增加腰背肌力，有助于改善肌肉萎縮，使腰背肌起