硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用策略

硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用策略

二〇一四年三月第一頁(yè)，共七十三頁(yè)。1第二頁(yè)，共七十三頁(yè)。2硝酸甘油片0.5mg*100片單硝酸異山梨酯片（欣康）20mg*48片硝酸異山梨酯片5mg*100片單硝酸異山梨酯緩釋片（依姆多）60mg*7片第三頁(yè)，共七十三頁(yè)。3硝酸甘油注射液5mg:1ml單硝酸異山梨醇酯氯化鈉注射液（欣康）20mg:100ml第四頁(yè)，共七十三頁(yè)。4一、硝酸酯類藥物靜脈制劑的臨床應(yīng)用二、硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑

三、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法

四、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問題

第五頁(yè)，共七十三頁(yè)。5第六頁(yè)，共七十三頁(yè)。6第七頁(yè)，共七十三頁(yè)。7第八頁(yè)，共七十三頁(yè)。8第九頁(yè)，共七十三頁(yè)。9第十頁(yè)，共七十三頁(yè)。10一、硝酸酯類藥物靜脈制劑的臨床應(yīng)用硝酸酯類藥物通過提供外源性一氧化氮(NO)分子而起到擴(kuò)張靜脈、小動(dòng)脈(管徑0.3～1mm

)、冠狀動(dòng)脈(冠脈)作用。促進(jìn)合成前列環(huán)素(PGI2)、抑制血栓素A2(TXA2)、增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)濃度，起到抗血小板聚集及阻斷血小板活性作用。抑制血管平滑肌增殖、延緩心室肥厚及心室腔擴(kuò)張，改善心室重構(gòu)。第十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。11硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用適應(yīng)癥急性冠脈綜合征(ACS)急性心衰或慢性心衰加重期高血壓急癥冠脈旁路移植術(shù)(CABG)圍手術(shù)期或經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中第十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。12急性冠脈綜合征急性ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定性心絞痛抗心肌缺血藥物第十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。13心房除極心室除極心室復(fù)極早期心室復(fù)極晚期第十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。14改善急性心肌缺血的機(jī)制1、硝酸酯類藥物具有血管擴(kuò)張作用，通過減輕左室前負(fù)荷，降低左室舒張末期容量，使心肌氧耗量下降;

2、擴(kuò)張外周動(dòng)脈作用，降低左室后負(fù)荷3、擴(kuò)張冠脈的心外膜血管、病變區(qū)及非病變區(qū)的冠脈和側(cè)支血管，使血液易從心外膜向心內(nèi)膜缺血區(qū)流動(dòng)第十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。15在臨床常用劑量范圍內(nèi)，不引起微動(dòng)脈(管徑在0.3mm以下)擴(kuò)張。冠脈竊血×第十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。16在ACS治療中的定位改善缺血相關(guān)癥狀：硝酸酯類首選治療措施縮小心肌梗死面積第十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。17ACS時(shí)應(yīng)用指征ACS起初發(fā)病48h內(nèi)為控制心肌缺血，或?yàn)榭刂坪喜⒋嬖诘母哐獕?、心衰需要持續(xù)靜脈應(yīng)用硝酸酯。癥狀緩解后12-24h可停止靜脈用藥第十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。18ACS時(shí)硝酸酯類應(yīng)用注意事項(xiàng)(1)處理好硝酸酯類藥物與其他抗心肌缺血藥物的關(guān)系β受體阻滯劑鈣拮抗劑硝酸酯抗心肌缺血第十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。19ACS時(shí)硝酸酯類應(yīng)用注意事項(xiàng)(1)處理好硝酸酯類藥物與其他抗心肌缺血藥物的關(guān)系硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑均為抗心肌缺血的首選藥物，ACS時(shí)硝酸酯類藥物與β受體阻滯劑常聯(lián)合應(yīng)用，如合用出現(xiàn)低血壓等不能耐受情況時(shí)，應(yīng)優(yōu)先保留β受體阻滯劑，停用硝酸酯類藥物。第二十頁(yè)，共七十三頁(yè)。20ACS時(shí)硝酸酯類應(yīng)用注意事項(xiàng)因β受體阻滯劑既可改善缺血癥狀又可改善預(yù)后，而硝酸酯類藥物主要用于改善癥狀，尚無改善心血管預(yù)后的證據(jù)。如果已經(jīng)使用了β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物，仍有心絞痛發(fā)作，或考慮為痙攣性心絞痛時(shí)可選用鈣拮抗劑(1)處理好硝酸酯類藥物與其他抗心肌缺血藥物的關(guān)系第二十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。21ACS時(shí)硝酸酯類應(yīng)用注意事項(xiàng)(2)下壁、右室心肌梗死時(shí)慎用硝酸酯類藥物下壁、右室心肌梗死患者常因右室功能障礙，而致左室舒張末期容量減少，出現(xiàn)低血壓，硝酸酯類藥物的血管擴(kuò)張作用易致左室前負(fù)荷進(jìn)一步下降，加重低血壓狀態(tài)，不宜使用。但如出現(xiàn)血壓升高伴心肌缺血相關(guān)癥狀或心衰時(shí)，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可應(yīng)用硝酸酯類藥物第二十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。22硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用適應(yīng)癥急性冠脈綜合征(ACS)急性心衰或慢性心衰加重期高血壓急癥冠脈旁路移植術(shù)(CABG)圍手術(shù)期或經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中第二十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。23急性心衰或慢性心衰加重期改善心衰的作用機(jī)制硝酸酯類藥物通過擴(kuò)張靜脈，降低心室舒張末期壓，降低前負(fù)荷;擴(kuò)張阻力血管，降低后負(fù)荷，被廣泛用于心衰的治療。第二十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。24急性心衰或慢性心衰加重期定位硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用是首選治療措施。硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用后一旦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，應(yīng)轉(zhuǎn)向能夠改善心血管預(yù)后的β受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療以及基礎(chǔ)疾病本身的治療。如病情需要可輔以口服的硝酸酯類、利尿劑、洋地黃類藥物等改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和癥狀的治療第二十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。25急性心衰或慢性心衰加重期應(yīng)用指征ACS、缺血性心肌病、心肌病(擴(kuò)張性、圍產(chǎn)期心肌病、酒精中毒性等)、瓣膜病(以瓣膜反流為主的)、高血壓等合并的急性左心衰或慢性心衰急性加重期。第二十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。26急性心衰或慢性心衰加重期控制心衰時(shí)注意事項(xiàng)(1)硝酸酯類藥物與硝普鈉的選擇：硝酸酯類藥物與硝普鈉作為血管擴(kuò)張劑均為控制急性左心衰的首選藥物之一。但不建議硝普鈉用于冠心病所致心衰。第二十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。27急性心衰或慢性心衰加重期控制心衰時(shí)注意事項(xiàng)硝普鈉因擴(kuò)張微動(dòng)脈作用，應(yīng)用后主要使非缺血區(qū)的微動(dòng)脈擴(kuò)張，由此造成冠脈血流流向非缺血區(qū)，形成冠脈“竊血”現(xiàn)象。第二十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。28急性心衰或慢性心衰加重期控制心衰時(shí)注意事項(xiàng)急性心肌梗死患者應(yīng)用硝普鈉后導(dǎo)致病死率升高;此外硝普鈉還可產(chǎn)生羥自由基及過氧亞硝酸根而致脂質(zhì)過氧化，出現(xiàn)細(xì)胞水平的毒性作用;肝腎功能不全患者由于硝普鈉代謝及清除受到影響，易致氰化物蓄積第二十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。29急性心衰或慢性心衰加重期控制心衰時(shí)注意事項(xiàng)硝普鈉良好的擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈作用，降壓作用明確，可用于高血壓伴急性左心衰的患者。硝酸酯類藥物主要用于冠心病合并心衰的患者。適用于不伴有血壓升高的心衰患者，如擴(kuò)張性心肌病等。第三十頁(yè)，共七十三頁(yè)。30急性心衰或慢性心衰加重期控制心衰時(shí)注意事項(xiàng)對(duì)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄、肥厚性梗阻性心肌病、限制性心肌病、心包填塞等心室充盈受限的疾病、重度主動(dòng)脈瓣狹窄以及以右心衰為主的心衰發(fā)作，硝酸酯類血管擴(kuò)張劑易致低血壓，應(yīng)慎用第三十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。31第三十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。32硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用適應(yīng)癥急性冠脈綜合征(ACS)急性心衰或慢性心衰加重期高血壓急癥冠脈旁路移植術(shù)(CABG)圍手術(shù)期或經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中第三十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。33高血壓急癥

概念高血壓急癥是指血壓明顯升高(≥180/120mmHg)伴靶器官損害的一組臨床綜合征。第三十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。34高血壓急癥

靜脈給予硝酸甘油、硝酸異山梨酯在高血壓急癥中降壓起效迅速、療效明確。但硝酸酯類藥物擴(kuò)張外周動(dòng)脈的作用相對(duì)較弱，呈劑量依賴性，且存在個(gè)體差異，故需要監(jiān)測(cè)血壓，逐漸調(diào)整劑量，直至達(dá)到目標(biāo)血壓。對(duì)于ACS、心衰合并高血壓者較為適宜。第三十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。35高血壓急癥

硝酸酯類藥物可引起顱內(nèi)壓升高，降低腦組織灌注壓，不建議用于出血性或缺血性卒中伴高血壓患者。對(duì)于其他非ACS相關(guān)的高血壓急癥，應(yīng)優(yōu)先使用指南推薦的其他降壓藥物。第三十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。36硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用適應(yīng)癥急性冠脈綜合征(ACS)急性心衰或慢性心衰加重期高血壓急癥冠脈旁路移植術(shù)(CABG)圍手術(shù)期或經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中

CoronaryArteryBypassGrafting第三十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。37CABG圍手術(shù)期和經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中的應(yīng)用

第三十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。38CABG圍手術(shù)期和經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中的應(yīng)用

CABG圍手術(shù)期心肌缺血是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，與圍手術(shù)期心肌梗死和心律失常密切相關(guān)，也是決定患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。圍手術(shù)期因麻醉、氣管插管、手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激、局部炎癥反應(yīng)、冠脈和橋血管痙攣等均可導(dǎo)致心肌氧供需失衡、血壓升高。第三十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。39CABG圍手術(shù)期和經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中的應(yīng)用

40%的CABG術(shù)后死亡是由于心肌缺血導(dǎo)致的。CABG圍手術(shù)期高血壓發(fā)生率為33%-61%。靜脈硝酸酯類可用于控制圍手術(shù)期高血壓、心肌缺血。第四十頁(yè)，共七十三頁(yè)。40CABG圍手術(shù)期和經(jīng)皮冠脈造影或介入術(shù)中的應(yīng)用

冠脈內(nèi)注射硝酸酯類藥物后若狹窄迅速明顯減輕或消失，提示由冠脈痙攣所致;若狹窄更加嚴(yán)重，提示其為動(dòng)脈粥樣硬化病變所致。因?yàn)橄跛狨ヮ愃幬飻U(kuò)張了正常冠脈，使原有狹窄顯得更加嚴(yán)重第四十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。41一、硝酸酯類藥物靜脈制劑的臨床應(yīng)用二、硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑

三、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法

四、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問題

第四十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。42硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑合理劑型應(yīng)具備如下特點(diǎn)：

迅速起效并達(dá)到穩(wěn)態(tài);不易引起心動(dòng)過速;不易引起低血壓;半衰期較短，方便調(diào)節(jié)。硝酸甘油及硝酸異山梨酯靜脈制劑具有上述特征第四十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。43硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑第四十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。44硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑5-單硝酸異山梨酯口服無肝臟首關(guān)清除效應(yīng)，口服生物利用度100%。靜脈滴注的起效、達(dá)峰和達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間明顯遲于同等劑量的口服制劑，靜脈推注雖可明顯加快起效時(shí)間，但可造成血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng)。第四十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。45硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑5-單硝酸異山梨酯靜脈制劑起效緩慢，藥物作用滯后，不利于劑量的調(diào)節(jié)。連續(xù)靜脈給藥需近24h才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度;血藥濃度不斷升高，有潛在藥物蓄積和產(chǎn)生低血壓的危險(xiǎn);半衰期長(zhǎng)，一旦產(chǎn)生副作用，很難通過調(diào)整劑量來改善。第四十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。46硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑因此，從藥代動(dòng)力學(xué)及用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)角度5-單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性，應(yīng)予以擯棄。歐美國(guó)家亦無該劑型。第四十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。47硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑硝酸酯類靜脈制劑特點(diǎn)硝酸酯為脂溶性物質(zhì)，為生產(chǎn)成穩(wěn)定的注射液常需要特殊的生產(chǎn)工藝或助溶劑，常用的助溶劑有無水乙醇、丙二醇等。不同廠家的生產(chǎn)工藝不同，使用助溶劑的種類及含量不同。不同廠家生產(chǎn)的硝酸酯制劑滲透壓亦不同。不含助溶劑且為等張溶液的硝酸酯類制劑臨床應(yīng)用更便捷且安全。第四十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。48一、硝酸酯類藥物靜脈制劑的臨床應(yīng)用二、硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑三、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法

四、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問題

第四十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。49硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法

（一）硝酸酯類藥物初始應(yīng)用指正常血壓者用藥后血壓較基線下降10%，高血壓者用藥后血壓較基線下降30%，但收縮壓不能低于90mmHg。應(yīng)用過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓及心率，尤其是初次使用硝酸酯類藥物者，避免出現(xiàn)明顯低血壓。血壓效應(yīng)第五十頁(yè)，共七十三頁(yè)。50硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法（二）硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量硝酸甘油：起始劑量5～10μg/min，每3～5分鐘以5～10μg/min的步距遞增劑量，劑量上限一般不超過200μg/min。硝酸甘油注射劑經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射，常用劑量為200μg/次。若冠脈痙攣持續(xù)存在，可以持續(xù)靜脈滴注。第五十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。51硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法（二）硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量硝酸異山梨酯：初始劑量1～2mg/h，根據(jù)個(gè)體需要每5～l5分鐘以1mg/h的步距調(diào)整劑量，劑量上限一般不超過8～10mg/h。硝酸異山梨酯經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)注射劑量為2mg/次。第五十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。52硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法對(duì)于心衰伴有血壓升高者，靜脈硝酸酯類藥物劑量一般較大。大多數(shù)患者在上述劑量范圍內(nèi)可以緩解癥狀。個(gè)別患者可能需要更大劑量的硝酸酯類藥物。

第五十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。53硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法

文獻(xiàn)報(bào)道硝酸甘油最大劑量可用至640μg/min，硝酸異山梨酯最大用至50mg/h。緊急時(shí)，為迅速改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，有報(bào)道可以靜脈推注硝酸異山梨酯1～2mg/次，繼之持續(xù)靜脈滴注

第五十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。54硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法（三）靜脈用藥持續(xù)時(shí)間1、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用目的是為了迅速控制心肌缺血、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、改善癥狀，一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)逐漸減少靜脈用量，過渡至口服藥物控制。第五十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。55硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法（三）靜脈用藥持續(xù)時(shí)間2、控制心肌缺血時(shí)，一般在病情穩(wěn)定后12～24h逐漸停用。第五十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。56硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法（三）靜脈用藥持續(xù)時(shí)間3、控制心衰時(shí)，一般在病情穩(wěn)定后24～48h逐漸停用。在減量或停止靜脈用藥后病情反復(fù)，常需重新靜脈用藥，同時(shí)調(diào)整口服用藥，直至病情穩(wěn)定。第五十七頁(yè)，共七十三頁(yè)。57硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法（三）靜脈用藥持續(xù)時(shí)間4、用于控制血壓時(shí)，一旦血壓控制達(dá)到靶目標(biāo)，口服藥物已經(jīng)起效時(shí)，即可停用靜脈藥物，轉(zhuǎn)為口服藥物進(jìn)一步控制血壓。第五十八頁(yè)，共七十三頁(yè)。58硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法(四)停止靜脈用藥?kù)o脈用藥時(shí)間越長(zhǎng)、劑量越大，停止靜脈用藥時(shí)應(yīng)逐漸減少劑量，避免出現(xiàn)癥狀反跳。一般硝酸甘油減量至5μg/min、硝酸異山梨酯減量至1mg/h時(shí)可停用。第五十九頁(yè)，共七十三頁(yè)。59一、硝酸酯類藥物靜脈制劑的臨床應(yīng)用二、硝酸酯類藥物不同的靜脈制劑

三、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用劑量及方法

四、硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問題

第六十頁(yè)，共七十三頁(yè)。60硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問題

(一)正確處理藥物療效與耐藥性的關(guān)系任何硝酸酯類制劑連續(xù)應(yīng)用48～72h后，均可產(chǎn)生耐藥，而經(jīng)過一個(gè)短的停藥期(24h)后，耐藥迅速消失。有研究表明，靜脈硝酸甘油較硝酸異山梨酯更易產(chǎn)生耐藥性。另外一項(xiàng)研究顯示，持續(xù)靜脈輸注硝酸異山梨酯產(chǎn)生耐藥性時(shí)，通過追加劑量仍可達(dá)到藥物療效第六十一頁(yè)，共七十三頁(yè)。61硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問題

(一)正確處理藥物療效與耐藥性的關(guān)系在ACS、急性心衰或慢性心衰加重期、高血壓急癥等病情不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)該關(guān)注靜脈硝酸酯類藥物有益的治療作用，不應(yīng)過度擔(dān)心耐藥性的問題而過早停藥導(dǎo)致病情反復(fù)。當(dāng)確系病情需要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用靜脈硝酸酯類藥物時(shí)，可通過聯(lián)合用藥(如β-R、ACEI、利尿劑等)和/或增加硝酸酯劑量等措施減少耐藥性;第六十二頁(yè)，共七十三頁(yè)。62硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問題

(一)正確處理藥物療效與耐藥性的關(guān)系同時(shí)應(yīng)聯(lián)合藥物及非藥物手段積極治療基礎(chǔ)疾病，最終達(dá)到穩(wěn)定病情的目的。一旦病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早停用靜脈用藥，以減少耐藥性以及長(zhǎng)期靜脈輸注對(duì)內(nèi)皮功能等的不良影響。第六十三頁(yè)，共七十三頁(yè)。63硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問題

(一)正確處理藥物療效與耐藥性的關(guān)系病情不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)主要考慮藥物的有益治療作用，可持續(xù)靜脈用藥。病情穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)避免耐藥性的問題，盡早停用靜脈用藥，過渡至口服間歇給藥。(24h內(nèi)至少保證6h無藥期)第六十四頁(yè)，共七十三頁(yè)。64硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問題

(二)避免過度應(yīng)用及應(yīng)用不足過度應(yīng)用表現(xiàn)在對(duì)于ACS患者心肌缺血已控制穩(wěn)定，但仍長(zhǎng)期持續(xù)小劑量靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物;對(duì)于胸悶、胸痛病因待定的患者長(zhǎng)期應(yīng)用靜脈硝酸酯，在不能除外ACS的初期，可以使用硝酸酯類藥物，一旦經(jīng)過檢查除外ACS，應(yīng)盡早停用。第六十五頁(yè)，共七十三頁(yè)。65硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問題

(二)避免過度應(yīng)用及應(yīng)用不足應(yīng)用不足表現(xiàn)在使用初始劑量后，癥狀尚未緩解，不積極調(diào)整劑量，盲目使用低劑量維持;對(duì)于病情尚未穩(wěn)定的患者，因擔(dān)心耐藥性，而過早停用靜脈用藥或因采用間斷靜脈用藥方法，導(dǎo)致病情反復(fù)第六十六頁(yè)，共七十三頁(yè)。66硝酸酯類藥物靜脈應(yīng)用相關(guān)問題

(三)藥物的聯(lián)合應(yīng)用及相互作用1.硝酸酯類藥物與磷酸二酯酶抑制劑：硝酸酯類藥物不宜與5型磷酸二酯酶抑制劑如西地那非、他達(dá)那非、伐地那非合用。已有報(bào)道兩者合用導(dǎo)致血壓明顯降低，誘發(fā)嚴(yán)重心血管事件。但硝酸酯類藥物能否與3型磷