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文檔簡介

病史采集-4臨床技能：聶景蓉學(xué)習(xí)目標一二掌握常見癥狀的臨床特點具有良好的醫(yī)患溝通能力，熟練運用問診技巧采集病史簡要病史男，52歲。

左上腹痛伴腹脹4小時，急診就診。

簡要病史要求：作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。（1）發(fā)病誘因：有無進食油膩食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無劇烈運動。（2）腹痛：性質(zhì)、程度、持續(xù)性或陣發(fā)性，有無放射及轉(zhuǎn)移，加重或緩解因素。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。（3）腹脹：程度，加重或緩解因素。是否有排氣、排便。（4）伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，有無反酸、燒心、惡心、嘔吐、腹瀉，有無頭暈、心悸、胸悶、胸痛。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史2、診療經(jīng)過（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)，血、尿淀粉酶，血脂，心電圖，腹部B超或X線平片。（2）治療情況：是否禁食，是否用過止痛藥物治療，療效如何。一、問診內(nèi)容（一）現(xiàn)病史3、一般情況：發(fā)病以來精神、飲食、睡眠及大小便、體重變化情況。一、問診內(nèi)容（二）其他相關(guān)病史1、有無藥物過敏史。2、與該病有關(guān)的其他病史：有無類似發(fā)作史，有無消化性潰瘍、膽囊炎、膽石病、胰腺疾病、腎結(jié)石、心血管疾病病史。有無外傷、手術(shù)史。二、問診技巧（一）條理性強，能抓住重點。（二）能夠圍繞

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