ACS患者他汀序貫治療策略

中國冠脈介入治療20年成就斐然更多患者獲益2008年我國完成介入手術18.8萬例，位居亞洲第一治療更加規(guī)范經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2009）發(fā)表加強開展PCI的醫(yī)療機構資質及術者要求技術日益提高PTCA斑塊消蝕技術冠脈支架置入藥物洗脫支架（DES）的廣泛使用CTO的介入操作技術顯著進步目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于九點在提高介入治療技術同時進一步提升理念關注病變關注病人目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于九點以患者為中心，探索介入患者規(guī)范管理模式術前術中術后選擇適宜的治療方式規(guī)范圍手術期藥物治療完善術后隨訪管理目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于九點ACS患者近期死亡風險高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530進入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于九點ACS患者需綜合管理1、急性期/圍手術期用藥的規(guī)范管理他汀類藥物抗血小板藥物血管擴張藥物2、長期二級預防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛B血壓、β-blockerC降脂、戒煙D降糖、飲食控制E患者教育、體育鍛煉目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于九點阿托伐他汀針對ACS人群研究不斷深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLESI20082009NAPLESII(2009ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2009ACC)目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于九點ACS患者他汀干預策略早治療，早獲益！強化治療，更多獲益！術前強化，額外獲益！長期治療，持續(xù)獲益！目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于九點1,盡早強化他汀治療，顯著改善近期預后MIRACL：

早期（入院1-4天）強化他汀與常規(guī)治療相比治療在16周即顯著減少心血管事件NAPLESI：早期（術前3天）他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于九點MIRACL：

阿托伐他汀早期強化降脂顯著減少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰劑0510150481216從雙盲研究開始到發(fā)生事件的時間(周)16％累積事件發(fā)生率（％）曲線在1個月就分離SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.ACS發(fā)生后及PCI術后短期（30天）內他汀強化非常重要目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于九點NAPLESI：

PCI術前3天他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例

他汀組對照組

他汀組對照組CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于九點早期強化他汀治療－降膽固醇治療的新趨勢NCEPATPIII：ACS患者為再次復發(fā)冠脈事件的極高?；颊?。所有因ACS住院患者，都應考慮進行強化他汀治療ACS患者應盡早使用他汀加拿大AMI治療質量監(jiān)測指標制定小組：入院后24小時內血脂檢測結果已不是ACS的患者他汀治療的前提，不論患者血脂水平如何都應立即啟動他汀治療NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39CMAJ?October21,2008;179(9)目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于九點2,PCI術前負荷量他汀，顯著改善近期預后NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于九點NAPLESII：

PCI術前負荷量阿托伐他汀對圍手期心肌梗死的影響前瞻性、隨機、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究冠狀動脈內新病灶，擇期PCI未服用他汀心肌壞死標記物陰性（包括SAP和UAP）術前24h阿托伐他汀80mg（338名）術前24小時不服用阿托伐他?。?30名）阿司匹林氯吡格雷(術前300mg負荷量)擇期PCI術后6hrs和12hrsCKMB>3XULN(圍手術期心梗)PresentedinACC2009目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于九點NAPLESII：PCI術前負荷量阿托伐他汀減少

圍手術期心梗的發(fā)生0246810121416p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009阿托伐他汀N=338安慰劑N=330cTnI>3UNL患者的百分比051015202530354026.639.1p<0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%阿托伐他汀N=338安慰劑N=330目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于九點針對NAPLESII專家述評

之前的PROVEIT研究顯示早在他汀治療的14天曲線就開始分離，這提示大劑量阿托伐他汀可通過降脂外作用使ACS患者早期獲益。

PROVEIT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)在出現(xiàn)在了導管室……。臨床實踐中，臨床醫(yī)生應該在冠脈綜合征患者一入院和PCI術前一晚就開始強化他汀治療。——DrChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA)/viewarticle/590450目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于九點ARMYDA-ACS:

術前應用他汀對接受PCI的ACS患者預后的影響入選患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者給予早期介入治療（<48小時）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰劑(n=95)PCI術（n=171）阿托伐他?。?0mg/d阿托伐他?。?0mg/d隨機分組主要終點：30天內發(fā)生主要心臟不良事件（死亡、心肌梗死或血運重建）術前12小時PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.隨機、安慰劑對照研究目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于九點阿托伐他汀安慰劑P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI術前給予阿托伐他汀，顯著增加無心臟事件存活率1237142130PCI術后時間（天）020406080100無主要心臟不良事件的存活率（％）95%83%目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于九點1.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑Β受體阻滯劑ACEI阿托伐他汀30天內發(fā)生主要心臟不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析顯示：PCI術前阿托伐他汀治療使術后主要心臟事件降低88%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于九點ARMYDA-RECAPTURE:

長期他汀治療的患者，PCI術前負荷量阿托伐他汀的療效造影前12小時阿托伐他汀80mg造影前2小時阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰劑

（175例）主要終點:30天心臟死亡,MI,TVR（靶血管重建）發(fā)生率30天長期(>30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛或

NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dPresentedinACC2009目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于九點PresentedinACC200930天時聯(lián)合主要終點顯著降低

ARMYDA-RECAPTURE:長期他汀治療的患者，PCI術前負荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預后P=0.045%目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于九點012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：術前服用阿托伐他汀使術后30天主要心臟事件降低48%ACSLVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

1.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)負荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多個支架2.4(1.1-5.4)*P=0.041PresentedinACC2009目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于九點012LVEF<40%IIb/IIIa受體阻斷劑345

2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)負荷量阿托伐他汀*0.17(0.10-0.81)多個支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示：ACS患者術后30天主要心臟事件降低82%PresentedinACC2009目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于九點針對ARMYDA-RECAPTURE專家述評“無論他汀獲益的機制如何，這一結果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實，將有可能改變臨床實踐。很顯然，他汀應該與阿司匹林和氯吡格雷一樣，成為首先考慮使用的藥物。

我相信他汀正成為非常上游的治療”/viewarticle/590450——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于九點PCI術前阿托伐他汀強化治療，顯著改善患者預后AMYDA-ACS既往未服用他汀急診PCI立普妥?術前12小時80mg+術前2小時40mgAMYDA-RECAPTURE既往他汀治療擇期PCIPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PresentedinACC2009ACS患者無論既往是否服用他汀，無論急診PCI還是擇期PCI，術前阿托伐他汀強化治療均可顯著改善ACS患者預后目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于九點3長期強化他汀治療，顯著改善遠期預后PROVE-ITIDEAL-ACS目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于九點PROVEIT：

ACS后他汀治療，是否降低心臟事件危險性？ACS住院10天內患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子隨機化N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg15±5天后隨訪調查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰劑安慰劑ASA+標準治療第30天隨訪調查，其后每四個月隨訪調查，平均隨訪兩年，最少18個月主要終點：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術和腦卒中的聯(lián)合終點CannonCPetal.NEnglJMed2004;350目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于九點PROVEIT:

阿托伐他汀強化治療組主要終點下降16%CannonCPetal.NEnglJMed2004;3500死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL

普伐他汀40mg降至95mg/dL曲線很早就分離，3個月P=0.03并且獲益持續(xù)到研究結束目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于九點研究設計：專門針對ACS患者隨訪4.8年隨機分組立普妥?80mg/天辛伐他汀20-40mg/天IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者隨機分組前2個月內發(fā)生過心肌梗死的ACS患者患者群主要終點：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、卒中和血管重建）IDEAL-ACS亞組分析：

長期他汀強化治療能否使ACS患者獲益目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于九點IDEAL-ACS：他汀強化治療5年，顯著降低ACS患者死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀隨機分組后時間（年）01234510203040506018%

RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（％）目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于九點ACS患者應堅持長期強化他汀治療“如果不一定需要使用最大劑量的他?。ò⑼蟹ニ?0mg/日），我認為阿托伐他汀40mg/日已經(jīng)是強化的他汀治療”“由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會持續(xù)一段時間，ACS事件發(fā)生后這種他汀強化治療應堅持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于九點ACS患者他汀序貫治療策略建議PCI術前2小時他汀強化阿托伐他汀

40mg/日PCI治療者術后維持他汀治療阿托伐他汀

40mg/日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE藥物治療者ACS患者入院立即啟動他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）MRICAL維持他汀強化治療阿托伐他汀

40mg/日MRICALPROVEIT出院帶藥前1個月阿托伐他汀40mg/日之后阿托伐他汀

20mg/日長期維持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE

PROVE-IT目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于九點依據(jù)PCI患者他汀序貫治療策略建議，PCI圍手術期及術后患者如何使用立普妥？

A.入院：立普妥80mg→PCI術前2小時：立普妥40mg/日→PCI術后：立普妥40mg/日→出院帶藥：立普妥40mg/日維持1個月

B.入院：立普妥80mg→PCI術前2小時：立普妥40mg/日→PCI術后：維持立普妥40mg/日→出院帶藥：立普妥40mg/日1個月→長期維持（二級預防）：立普妥20mg/日目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于九點依據(jù)PCI患者他汀序貫治療策略建議，PCI圍手術期及術后患者如何使用立普妥？

正確答案：

B.入院：立普妥80mg→PCI術前2小時：立普妥40mg/日→PCI術后：維持立普妥40mg/