治療ICU膿毒血癥選擇

關于治療ICU膿毒血癥選擇第1頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒血癥占ICU患者感染比例達12％肺炎下呼吸道感染泌尿道感染膿毒血癥VincentJL,etal.JAMA.1995;274:639-44ICU患者感染構成比(%)967/2064368/2064363/2064247/2064傷口感染142/2064肺炎、下呼吸道感染以及膿毒血癥占ICU感染比例高達76.7％一項來自于EPIC研究項目，對17個國家1417ICU中心的10038例患者感染調查研究結果第2頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月40.617.7P<0.001死亡率(%)102030405060708082.454.1P=0.025(13/32)(11/57)(N=34)預測死亡率實際死亡率未合并膿毒血癥合并膿毒血癥90合并膿毒血癥導致患者死亡率更高VAP患者2ICU膿毒血癥患者11.SmithRL,etal.Chest.1991;100:164-72.AgbahtK,etal.CritCareMed.2007;35:2064-701.一項1986-1989年對34例合并膿毒血癥ICU患者評價膿毒血癥和患者死亡率關系的研究結果2.一項2003-2006年單中心、觀察偏倚的回顧性分析研究,對ICUVAP合并膿毒血癥患者死亡率相關因素的分析研究第3頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸道感染是ICU患者發(fā)生膿毒血癥最主要的原發(fā)病灶腹腔內感染MathurP,etal.IndianJMedRes.2005;122:305-8呼吸道感染外科傷口感染泌尿道感染靜脈導管感染呼吸道感染20.4%10.2%4%49%16.3%外科傷口感染泌尿道感染靜脈導管感染腹腔內感染一項來自于2001.7-2001-12對140例ICU住院患者共發(fā)生152例次膿毒血癥的起源、致病菌的研究結果第4頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月G+菌是ICU膿毒血癥中最主要致病菌LauplandKB,etal.JHospInfect.2004;58:137-45G+菌G-菌酵母菌厭氧菌構成比(%)(N=244)一項對4473例ICU住院患者收集到244例菌株進行菌譜及藥敏試驗的研究結果第5頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月金葡菌在ICU膿毒血癥中檢出率最高45/24428/24420/24418/244金葡菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌屬鏈球菌屬檢出率(%)LauplandKB,etal.JHospInfect.2004;58:137-45一項對4473例ICU住院患者收集到244例菌株進行菌譜及藥敏試驗的研究結果第6頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU中G+致病菌耐藥性呈增長趨勢1995百分比(%)199619971998199920002001200220032004摘自CDC.Availableat:/ncidod/dhqp/ar_mrsa_data.html.MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；VRE：耐萬古霉素腸球菌；第7頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥G+菌導致膿毒血癥死亡率更高4527P＝0.007死亡率(%)10203040506070806424P<0.001N=93N=101MSSA膿毒血癥MRSA膿毒血癥VSE膿毒血癥VRE膿毒血癥90腸球菌膿毒血癥2金葡菌膿毒血癥11.BlotSI,etal.ArchInternMed.2002;162:2229-352.LucasGM,etal.ClinInfectDis.1998;26:1127-33(30/47)(9/38)MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；VSE：萬古霉素敏感腸球菌第8頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月血流感染病情危急，是導致ICU患者死亡的危險因素之一；而血流感染病原菌常無法在短期內檢出，故在血流感染臨床診斷初步確立，留取血和其他相關標本送培養(yǎng)后即應開始經(jīng)驗性治療汪復等。實用抗感染治療學。2005版第9頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月不恰當?shù)某跏冀?jīng)驗性抗菌治療使膿毒血癥死亡率明顯上升死亡率(%)102030405060708061.928.990膿毒血癥1社區(qū)獲得性膿毒血癥269.437P<0.05P<0.001不恰當?shù)目咕委熣_的抗菌治療不恰當初始治療使死亡率上升研究顯示，不恰當治療是病死率高的重要獨立危險因素1-2不恰當初始治療定義為：

分離到的病原菌對所使用的藥物不敏感31.IbrahimEH,etal.Chest.2000;118:146-155.2.VallesJ,etal.Chest.2003;123:1615-1624.3.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.第10頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒血癥病原診斷及治療需綜合考慮：原發(fā)感染灶是否存在患者原發(fā)疾病及有無免疫功能受損患者所在地區(qū)細菌耐藥變遷情況在病原診斷未確立之前：需結合上述因素給予經(jīng)驗性抗菌藥物治療；待病原診斷確立后根據(jù)病情予以調整治療ICU膿毒血癥指導原則汪復等。實用抗感染治療學。2005版第11頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU膿毒血癥流行病學現(xiàn)狀、起源及其危害ICU膿毒血癥治療指導原則萬古霉素治療膿毒血癥失敗因素分析斯沃治療ICU膿毒血癥新選擇內容提要第12頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月影響萬古霉素療效的因素“MICCREEP”(MIC漂移)hVISA，VRSA增加劑量以克服不足的努力會涉及安全性和有效性第13頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MRSA對萬古霉素的MIC值高漂01020304050607080901000.180.50.7511.5234MIC

(mg/L)百分比(%)200120032005(年)SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-94第14頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月萬古霉素對金葡菌MIC≥1ug/mL比例日益增加WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886年近年來，萬古霉素對70%金黃色葡萄球菌的MIC值≥1μg/mL*分離菌株的百分比(%)*一項自2000年1月至2004年12月UCLA醫(yī)學中心對6003例臨床分離金黃色葡萄球菌菌株進行的分析監(jiān)測結果2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)第15頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月MRSA對萬古霉素MIC越高，治療MRSA感染失敗率越高(10/21)(12/17)(23/25)治療失敗率(%)0.512MIC,μg/mLMoise-BroderPA,etal.ClinInfectDis.2004Jun15;38(12):1700-5第16頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月金葡菌對萬古霉素MIC增加，hVISA占有比例越來越大TenoverFC,etal.ClinInfectDis.2007May1;44(9):1208-15例數(shù)萬古霉素MIC,μg/mL0204060801000.50.7511.52346812120第17頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月hVISA膿毒血癥導致治療越來越困難hVISAVSSAP值攜帶致病菌5/510/480.001膿毒血癥天數(shù)26(19-49)3.5(1-7)0.002未達到目標血清谷濃度5/511/360.006萬古霉素治療失敗5/51/48＜0.001CharlesPG,etal.ClinInfectDis.2004Feb1;38(3):448-51一項對53例MRSA膿毒血癥患者研究，比較萬古霉素治療hVISA及VS-MRSA臨床療效的結果*hVISA：異質性萬古霉素中介金葡菌第18頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月毒性反應限制萬古霉素的使用*谷濃度：體內藥物的最低濃度1.HidayatLKetal.ArchIntMed.2006;116:2138-2144.2.Lee-SuchSCetal.2006ICAAC.AbstractL-1298.?一項自2004年8月1日-2005年6月30日95例MRSA感染患者參加評價萬古霉素劑量與治療結果關系的前瞻性、隊列研究

萬古霉素谷濃度*≥15μg/mL療程超過14天2治療醫(yī)院獲得性MRSA感染1?腎毒副反應發(fā)生率(%)11/63第19頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU膿毒血癥流行病學現(xiàn)狀、起源及其危害ICU膿毒血癥治療指導原則萬古霉素治療膿毒血癥失敗因素分析斯沃治療ICU膿毒血癥新選擇內容提要第20頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃治療ICU膿毒血癥全新選擇斯沃對G+菌(MRSA/VRE)抗菌活性更穩(wěn)定，具有良好的藥代動力學優(yōu)勢斯沃治療MRSA、VRE膿毒血癥以及治療膿毒血癥原發(fā)病灶臨床療效更佳斯沃具有良好的安全性第21頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃對G+菌具有良好的抗菌活性致病菌抗菌藥物MIC903(g/mL)MIC范圍3(g/mL)敏感率(%)2004年12005年22006年3金黃色葡萄球菌萬古霉素10.12--4100.0100.099.9斯沃20.25-4100.0100.0100.0凝固酶陰性葡萄球菌萬古霉素10.12-2100.0100.0100.0斯沃10.06->8100.0100.099.5腸球菌萬古霉素2

0.25->1694.794.391.7斯沃2

0.5-8100.0100.0

99.1-99.5*ZAAPS:ZyvoxAnnualAppraisalofPotencyandSpectrum一項來自于全球16個國家，在2004年對共計4098例革蘭陽性分離菌株對各種藥物的細菌耐藥性進行的的監(jiān)測結果一項來自于全球16個國家，在2005年對共計4209例革蘭陽性分離菌株對各種藥物的細菌耐藥性進行的的監(jiān)測結果一項來自于全球16個國家，在2006年對共計4216例革蘭陽性分離菌株對各種藥物的細菌耐藥性進行的的監(jiān)測結果1.JonesRNetal.JAntimicrobChemother.2006;57:279-87；2.RossJEetal.IntJAntimicrobAgents.2007;29:295-3013.JonesRNetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2007;59:199-209；第22頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃對MRSA的MIC值更為穩(wěn)定SteinkrausGetal.JAntimicrobChemother.2007;60:788-9401020304050607080901000.180.50.7511.5234斯沃MIC(mg/L)百分比(%)200120032005(年)第23頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃在血漿中濃度遠高于對MRSA的MIC90值ThallingerC,etal.JAntimicrobChemother.2008;61:173-6Tim(h)利奈唑胺濃度(mg/L)1357健康受試者膿毒血癥患者休克患者血漿濃度斯沃對MRSA的MIC=1ug/mL002468510152025第24頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃與對照藥比較治療G+菌感染薈萃分析研究試驗設計人群對照組肺炎膿毒血癥SSTICepedaetal(2004)雙盲、多中心√√替考拉寧Wilcoxetal(2004)多中心√√√替考拉寧Kaplanetal(2003)多中心√√√萬古霉素Wunderinketal(2003)雙盲、多中心√萬古霉素Sanpedroetal(2002)多中心√√頭孢菌素Stevensetal(2002)多中心√√√萬古霉素Rubinsteinetal(2001)雙盲、多中心√萬古霉素Sharpeetal(2005)標準√萬古霉素Weigeltetal(2005)多中心√萬古霉素Lipskyetal(2004)多中心√阿莫西林+克拉維酸Wibleetal(2003)單盲、多中心√頭孢菌素Stevensetal(2000)雙盲、多中心√雙氯西林臨床療效第25頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃治療G+菌感染臨床療效評價FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.偏向斯沃偏向對照組SSTI1.67(1.31-2.12)P＜0.0001膿毒血癥2.07(1.13-3.78)P＝0.02肺炎1.03(0.75-1.41)專家指出：斯沃治療膿毒血癥臨床療效顯著優(yōu)于對照組斯沃治療肺炎臨床療效與對照組相當斯沃治療SSTI臨床療效顯著優(yōu)于對照組OR*OR(95％可信區(qū)間)*OR：比值比，相應效應指標，即試驗治療與對照治療優(yōu)劣比較臨床療效0.010.1110100第26頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃治療膿毒血癥臨床療效顯著優(yōu)于對照組FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.0.010.1110100Cepedaetal(2004)1.73(0.47-0.39)Kaplanetal(2003)1.66(0.52-5.26)Sanpedroetal(2002)6.30(1.16-34.26)Stevensetal(2002)0.64(0.12-3.53)Wilcoxetal(2004)3.25(0.82-12.88)合計1.03(0.75-1.41)偏向斯沃偏向對照組P＝0.02OROR(95％可信區(qū)間)臨床療效第27頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃治療膿毒血癥臨床療效顯著優(yōu)于對照組FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.

有效率(％)SanpedroetalCepedaetalWilcoxetalKaplanetalStevensetal合計臨床療效第28頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃治療VRE感染臨床療效卓越*其它：包括原發(fā)感染：肝膿腫、膽道膿腫、膽囊壞死、腸周膿腫、胰腺炎和導管相關性感染一項隨機、多中心、雙盲對照性研究，比較高劑量與低劑量斯沃治療明確或疑似耐萬古霉素腸球菌感染患者的臨床療效用法：高劑量斯沃(600mgq12h，po/iv)或低劑量斯沃(200mgq12h，po/iv)，治療7-28天，同時聯(lián)合氨曲南或氨基苷類抗生素斯沃說明書所有部位所有部位伴相關膿毒血癥所有部位不明的膿毒血癥肺炎皮膚軟組織泌尿道其它*臨床治愈率(%)39/5810/175/102/39/1312/1911/13高劑量組(斯沃600mgq12h，po/iv)基線已確定VRE感染的ITT成年患者，在治愈情況檢測隨訪時的治愈率臨床療效第29頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃治療引起ICU中膿毒血癥的原發(fā)病灶療效卓越呼吸道感染外科傷口感染泌尿道感染靜脈導管感染腹腔內感染與萬古霉素相比：斯沃治療肺部感染臨床療效更加卓越斯沃治療外科傷口感染臨床療效更加卓越第30頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃治療院內MRSA肺炎臨床療效顯著優(yōu)于萬古霉素臨床療效P=NS臨床治愈率(%)P=NSP<0.01(221/417)(202/387)(70//136)(59/136)(22/62)所有患者金葡菌肺炎MRSA肺炎(36/61)與萬古霉素組比較，斯沃治療組的臨床治愈率提高23.5%WunderinkRG.etal.ClinTher.2003;25:980-92.

第31頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃治療MRSA所致VAP*

臨床治愈率顯著優(yōu)于萬古霉素臨床療效與萬古霉素組比較，斯沃治療組的臨床治愈率提高41%萬古霉素P=0.07P=0.02P=0.06(n=434)(n=214)(n=179)(n=70)P=0.001斯沃臨床治愈率(%)KollefMHetal.IntensiveCareMed.2004;30:388-94.*VAP：呼吸機相關肺炎第32頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月WeigeltJ.etal.AmJSurg.2004;188:760-6.P=0.356P=0.158P=0.060(53/57)(48/55)(45/47)(40/46)(52/53)(47/54)臨床治愈率(%)臨床療效斯沃治療手術部位感染臨床治愈率優(yōu)于萬古霉素ITT人群:所有接受至少一劑研究藥物治療的患者；MITT人群:經(jīng)微生物學確診革蘭陽性菌感染的ITT患者CE人群:接受4天以上治療,并完成TOC隨訪的患者；第33頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月WeigeltJ.etal.AmJSurg.2004;188:760-6.P=0.0073P=0.0022P=NS(41/49)(28/49)(26/30)(8/9)(5/9)(14/29)臨床療效ME人群:經(jīng)微生物檢測,至少一種革蘭陽性菌感染且對研究藥物敏感的CE患者斯沃治療手術部位感染微生物清除率顯著優(yōu)于萬古霉素第34頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃具有良好的安全性產品說明書斯沃對照藥不良反應發(fā)生率(%)研究顯示斯沃和所有對照藥*不良反應發(fā)生率相當**對照組：萬古霉素、頭孢曲松、頭孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林、雙氯西林第35頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃治療ICU膿毒血癥新選擇第36頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月小結ICU中膿毒血癥發(fā)病率逐年升高，導致患者預后不善，嚴重威脅患者生命適當抗菌藥物經(jīng)驗性治療是ICU膿毒血癥最有效的治療手段萬古霉素治療MRSA膿毒血癥日益困難MRSA對萬古霉素的MIC值逐年升高萬古霉素治療膿毒血癥失敗率高VISA檢出率日益增加，治療更加困難斯沃作為抗MRSA新藥，具有現(xiàn)用藥物所沒有的多種優(yōu)勢對G+菌具有良好的抗菌活性，藥代動力學優(yōu)勢明顯治療膿毒血癥/引起膿毒血癥原發(fā)病灶臨床療效卓越，細菌清除率高具有良好的安全性第37頁，課件共41頁，創(chuàng)作于2023年2月斯沃簡要資料【名稱】利奈唑胺(商品名：斯沃)【適應癥】1.耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染，包括并發(fā)的菌血癥

2.院內獲得性肺炎

3.復雜性/非復雜性的皮膚和皮膚軟組織感染