治療充血性心力衰竭藥物

關(guān)于治療充血性心力衰竭藥物第1頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概述定義:充血性心力衰竭（CHF）指在靜脈回流正常情況下，由于原發(fā)心臟損傷引起心排血量相對(duì)或絕對(duì)減少，不能滿足全身組織器官代謝需要綜合征。特征:

組織血液灌流不足，體循環(huán)和肺循環(huán)淤血。表現(xiàn):

疲勞、呼吸短促、外周水腫或肺水腫。危害:

病因廣、發(fā)病率高、預(yù)后差，是各種病因所致心臟病終末階段。CHF過(guò)程中，心臟長(zhǎng)期處于代償狀態(tài)，最終形成代償過(guò)甚，心功能處于衰竭狀態(tài)（見(jiàn)圖）。第2頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)CHF病理生理

心肌功能變化(縮舒功能及血流動(dòng)力學(xué)障礙見(jiàn)圖)心肌結(jié)構(gòu)變化(細(xì)胞凋亡壞死

ECM↑纖維化心肌肥厚心室重構(gòu))

神經(jīng)-內(nèi)分泌變化(見(jiàn)圖)心肌AD-R信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)變化

(見(jiàn)圖)第3頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)心擴(kuò)血管β受體阻斷藥抗RAAS藥利尿第4頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、治療CHF藥物分類RAASI利尿藥-R阻斷藥強(qiáng)心苷類藥擴(kuò)血管藥非苷類正性肌力藥物鈣通道拮抗藥第5頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)RAAS抑制藥一、ACEI卡托、依那西拉、貝那培哚、雷米福辛普利二、AT1Ｒ拮抗藥氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦三、抗醛固酮藥

螺內(nèi)酯分類第6頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑制ACE抑制心肌血管重構(gòu)改善血流動(dòng)力學(xué)交感活性↓副交感↑

ACEIBKNOPGI2擴(kuò)血管,負(fù)荷↓AngⅡ醛固酮消除或緩解CHF

與利尿藥、地高辛合用第7頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月iDAGPLCAdrAⅡ ET

PKCα1AT1ETGqPIP2PKC促生長(zhǎng)激活原癌基因c-fos,c-myc肌漿網(wǎng)Ca2+↓IP３圖：心肌PLC的信號(hào)系統(tǒng)第8頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AngⅠ糜酶途徑﹥60%AngⅡACE途徑﹤30%AT1-R促生長(zhǎng)，心肌肥厚血管重構(gòu)AT1-RＩACEＩ氯沙坦纈沙坦厄貝沙坦二、AT1Ｒ拮抗藥第9頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、抗醛固酮藥抗醛固酮抑制生長(zhǎng)心肌肥厚血管重構(gòu)保鉀排鈉促NE攝取緩解冠脈心律失?！?/p>

CHF發(fā)病率和死亡率↓單用效差合用ACEI

螺內(nèi)酯第10頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)利尿藥

CHF伴V充血和外周水腫

排鈉利尿

心臟前、后負(fù)荷↓注意：

不良反應(yīng)用小劑量必要時(shí)用聯(lián)用（小量）地高辛ACEIＲI輕：中效中：中或強(qiáng)重：iv強(qiáng)效注意：大劑量血容量↓

腎血流↓

CHF惡化第11頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

抗交感和RAAS長(zhǎng)期用：改善心功能和血流動(dòng)力學(xué)抗心律失?？剐募∪毖档筒∷缆屎外馈Ｐ墓δ茌^穩(wěn)定Ⅱ～Ⅲ級(jí)擴(kuò)張型心肌病伴缺血CHF小量＋強(qiáng)心苷β受體阻斷藥防CA致Ca2+內(nèi)流心肌C壞死;改善心肌重構(gòu)。上調(diào)心R，恢復(fù)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)改善R對(duì)CA敏感性。抑制RAAS，減輕心臟前后負(fù)荷;HR↓和心MVO↓卡維洛爾阻斷R抗生長(zhǎng)抗氧化觀察時(shí)間較長(zhǎng)(3月)心功能可明顯改善；開(kāi)始小量用，逐步增量；聯(lián)合用藥利尿+ACEI+地高辛。第四節(jié)受體阻斷藥第12頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Gi↑GS↓AC↓ATPcAMP↓Ca2+↓心肌收縮↓Ｐ阻礙素GRK密度和數(shù)目↓1R與Gs脫偶聯(lián),減敏

G蛋白偶聯(lián)受體激酶（GRK）活性,減敏

圖CHF心肌AD-R信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)1R↓2R↑CHFCa2+p

PKA↓第13頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)

苷元甾核強(qiáng)心苷不飽和酯環(huán)糖元二、分類及藥動(dòng)學(xué)

洋地黃毒苷地高辛毛花苷丙(西地蘭）毒毛花苷K（毒K）第五節(jié)強(qiáng)心苷類藥內(nèi)酯環(huán)

糖元強(qiáng)心苷的化構(gòu)

第14頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表常用強(qiáng)心苷分類及藥動(dòng)學(xué)藥物分類吸收率（％）蛋白結(jié)合率（％）肝腸循環(huán)（％）生物轉(zhuǎn)化（％）腎排泄（％）半衰期（h）洋地黃毒苷

90～100972730～7010120～

168地高辛60～85256.85～1060～9033～36

毛化苷丙毒Ｋ20～405少極少90～100232～55少０10012～19第15頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)心苷類——藥理作用一、心臟作用

1.正性肌力2.負(fù)性頻率3.心肌電生理的影響

4.對(duì)心電圖的影響二、對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用三、利尿作用四、對(duì)血管的作用第16頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.正性肌力作用(positiveisotropicaction

)

加強(qiáng)心肌收縮性特點(diǎn):

①加快心肌纖維縮短速度

收縮敏捷,舒張期相對(duì)↑

（圖26-3）

②增加CHF心輸出量壓力容積環(huán)左下移（圖26-4）③CHF耗氧量不變或↓強(qiáng)心苷類——藥理作用第17頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月強(qiáng)心苷正性肌力作用毒毛花苷-G5×10-7ＭTimeTime心肌纖維最大縮短速度，收縮有力而敏捷第18頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3Na+K+2K+Na+Na+Ca2+Ca2+Na-KATPaseNa-CaExchangeMyofilaments強(qiáng)心苷ContractilityCa2+Ca2+肌漿網(wǎng)Ca2+第19頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

強(qiáng)心苷+Na+-K+-ATP酶（心肌膜強(qiáng)心苷受體）

Na+-K+交換↓

Na+-Ca2+雙相交換↑

胞內(nèi)Ca2+↑

以鈣釋鈣

心肌收縮力↑

促肌漿網(wǎng)釋放鈣↑抑制第20頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.負(fù)性頻率作用CHF:反射性交感↑→HR↑強(qiáng)心苷:CO↑→反射性迷走N↑→HR↓

阿托品:抗迷走N→HR↑、傳導(dǎo)↑

強(qiáng)心苷類——藥理作用第21頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

電生理特性竇房結(jié)心房房室結(jié)浦氏纖維心室肌自律性↓↑傳導(dǎo)性↓↓↓ERP↓↓

↓3.對(duì)心肌電生理的影響迷走N↑→

K+外流↑→增加最大舒張電位→自律性↓,HR↓迷走N↑→Ca2+內(nèi)流↓→房室傳導(dǎo)↓→控制房顫室率迷走N↑

K+外流↑→

靜息電位加大→

0相除極↑→ERP縮短→房撲轉(zhuǎn)為房顫抑制Na+-K+-ATP酶→細(xì)胞失K+→降低舒張電位(上移)→自律性↑ERP縮短室速、室顫第22頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、對(duì)神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用三、利尿作用四、對(duì)血管的作用強(qiáng)心苷類—藥理作用中毒量：CTZ⊕→嘔吐交感中樞⊕→神經(jīng)沖動(dòng)↑

→快心律失常抑制RAAS→腎素↓→AngII醛固酮↓心功改善→腎血流,濾過(guò)率↑

抑制腎小管NKA酶→再吸收Na+↓,排H2O↑強(qiáng)心苷直接縮血管→外阻↑強(qiáng)心苷→交感↓>直接縮血管→阻力↓→CO及灌流量↑→動(dòng)脈壓不變或略升第23頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心收縮力↑CO↑MVO↓心功改善反射性迷走N↑

交感↓負(fù)性頻率負(fù)性傳導(dǎo)阿托品

心房傳導(dǎo)↑ERP↑腦干付交感↑心對(duì)迷走N敏感性↑抑制RAAS神經(jīng)內(nèi)分泌利尿作用直接縮血管，外阻↑交感↓>直接縮血管總外阻↓腎小管NKA↓排Na+

H2O↑腎血流,濾過(guò)↑

強(qiáng)心苷抑制NKA治療CHF作用血管作用中毒量：快慢心律失常

交感↑CTZ↑第24頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

心律失常CHF療最好：伴有房顫和心室率快較好：伴高心、風(fēng)心、冠心和瓣膜病較差：伴甲亢、貧血、VitB1↓、肺心、心肌炎無(wú)效:伴嚴(yán)重二狹及縮窄性心包炎心房纖顫：

抑制房室結(jié)傳導(dǎo)→控制心室率心房撲動(dòng)：

房撲（ERP↓）→房顫（傳阻）→復(fù)律（停藥）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

迷走Ｎ↑，心房興奮性↓,房室結(jié)傳導(dǎo)↓強(qiáng)心苷類——臨床應(yīng)用急性:iV西地蘭毒-K慢性:每日維持量療法地高辛0.25mg（0.125~0.375mg)／d,6~7日達(dá)穩(wěn)態(tài)有效血濃度，中毒發(fā)生率↓第25頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫:350～600次/min

快細(xì)不協(xié)調(diào)顫動(dòng)房撲:250～350次/min

強(qiáng)易傳入心室強(qiáng)心苷抑制房室結(jié)傳導(dǎo)

控制心室率強(qiáng)心苷：心房ERP↓,房撲轉(zhuǎn)為房顫停藥后相對(duì)延長(zhǎng)ERP使異位節(jié)律落入ERP而停止折返→恢復(fù)竇性節(jié)律

強(qiáng)心苷類——臨床應(yīng)用第26頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月竇性心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯

CNS

心臟反應(yīng)（50%）快速型心律失常胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng)及防治眩暈、頭痛、失眠疲倦，視覺(jué)障礙(中毒先兆，停藥)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉補(bǔ)鉀苯妥英阿托品阿托品地高辛抗體Fab片段iv停藥HR<60次利多卡因鈣拮抗劑室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律、室速、室顫第27頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月奎尼丁胺碘酮＋地高辛→濃度↑合用減量普羅帕酮鈣通道阻滯苯妥英鈉＋地高辛→清除↑濃度↓擬腎上腺素藥＋強(qiáng)心苷→毒性↑排鉀利尿藥＋強(qiáng)心苷→毒性↑補(bǔ)鉀糖皮質(zhì)激素＋強(qiáng)心苷→毒性↑補(bǔ)鉀強(qiáng)心苷類——藥物相互作用第28頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第六節(jié)擴(kuò)血管藥擴(kuò)張靜脈心臟前負(fù)荷↓肺動(dòng)脈壓和LVEDP↓緩解肺淤血擴(kuò)張小動(dòng)脈外周阻力和心臟后負(fù)↓CO和動(dòng)脈供血↑緩解組織缺血

CHF緩解硝酸酯類肼屈嗪硝普鈉哌唑嗪第29頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物擴(kuò)血管應(yīng)用缺點(diǎn)硝酸甘油硝酸異三梨酯靜脈心外膜冠脈提高運(yùn)動(dòng)耐力缺血性CHF易耐受性肼屈嗪小動(dòng)脈腎血流量↑腎不佳CHF反射CA及RAAS↑硝普鈉小動(dòng)脈小靜脈危急CHF高危靜滴避光鮮配哌唑嗪α1，小動(dòng)脈小靜脈降前后負(fù)荷CHF首劑現(xiàn)象表

治療CHF的擴(kuò)血管藥比較第30頁(yè)，課件共36頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、

兒茶酚胺類

二、磷酸二酯酶抑制藥（PDEI）多巴胺異布帕胺多巴酚丁胺

米力農(nóng)、氨力農(nóng)、依諾昔酮：

僅供短時(shí)靜脈給藥。

匹莫苯：提高心肌對(duì)Ca2+敏感性。維司力農(nóng)：促N