早期篩查及現(xiàn)代宮頸病變的陰道鏡的臨床應(yīng)用1

早期篩查及現(xiàn)代宮頸病變的陰道鏡的臨床應(yīng)用1第一頁，共71頁。宮頸的組織學特點

宮頸主要由纖維組織構(gòu)成，其中含有平滑肌、血管和彈性纖維等。子宮頸的陰道部為復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。宮頸的頸管粘膜呈多數(shù)直行皺襞，表面為高柱狀上皮細胞，陰道部宮頸表面的復(fù)層鱗狀上皮和宮頸的柱狀上皮在宮頸外口處分界稱為鱗柱交界,此處是宮頸癌的好發(fā)部位。第二頁，共71頁。新鱗柱交界鱗狀化生上皮與柱狀上皮的結(jié)合部稱為新鱗柱交界（NSCJ）。原始鱗柱交界原始鱗狀上皮細胞與柱狀上皮細胞的結(jié)合部稱為原始鱗柱交界（OSCJ）轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）：又稱移行帶，OSCJ與NSCJ之間的區(qū)域第三頁，共71頁。

原始鱗柱交界的位置因人而異，一般有3種不同排列形式原始鱗柱交界位于宮頸外口或接近外口的宮頸管內(nèi)，整個宮頸陰道部甚至小部分宮頸管下段均為鱗狀上皮所覆蓋，宮頸表面光滑，呈類似正常陰道粘膜的桃紅色。第四頁，共71頁。原始鱗柱交界位于遠離宮頸外口的宮頸陰道部，幾乎大部分甚至整個宮頸陰道部均為鮮紅色的光滑柱狀上皮所覆蓋。原始鱗柱交界位于宮頸陰道部，圍繞宮頸外口形成一個橢圓形鮮紅色區(qū)，但表面仍光滑，此種情況最常見。第五頁，共71頁。

宮頸管內(nèi)膜外移是一種生理現(xiàn)象，且隨著年齡的增長，外移的內(nèi)膜逐漸鱗狀上皮化，絕經(jīng)后鱗柱交界均退縮至宮頸管內(nèi)，故患者無分泌物增多或接觸性出血等癥狀時，一般定期隨訪即可，無需治療。第六頁，共71頁。宮頸細胞學、陰道鏡與組織病理學,即三階梯技術(shù)

三階梯診療程序是篩查、診治、管理宮頸癌前病變的基本原則現(xiàn)代宮頸癌篩查目標傳統(tǒng)意義上的宮頸癌篩查(cervicalcancerscreening)是以早期檢出宮頸癌為目的,現(xiàn)代的宮頸癌篩查則是以早期檢出高級別CIN并進行阻斷性治療為目標第七頁，共71頁。123細胞學篩查

陰道鏡檢查

病理組織學宮頸疾病三階梯診斷程序第八頁，共71頁。宮頸上皮內(nèi)瘤變（CervicalIntraepithelialNeoplasia，CIN）即宮頸非典型增生是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程CINI——宮頸輕度非典型增生CINII——宮中度非典型增生CINIII——宮頸重度非典型增生第九頁，共71頁。LSIL低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-gradesquamousintraepitheliallesion）——CINIHSIL高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-gradesquamousintraepitheliallesion）——CINII——CINIII第十頁，共71頁。重要共識持續(xù)的高危型HPV感染是發(fā)生CIN與宮頸癌的生物學病因。絕大多數(shù)的CIN與早期宮頸癌位于宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)中未成熟化生的鱗狀上皮及(或)新的鱗柱上皮交界區(qū)。低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)是一種在年輕婦女中很常見的、自限性的HPV感染,高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)因具有向?qū)m頸浸潤癌的方向發(fā)展的高度潛能,臨床診治與隨訪必須規(guī)范第十一頁，共71頁。HPV病毒感染女性在其初次性交的第一個10年,HPV感染率高達80%,其中絕大多數(shù)感染靠機體天然免疫力,在感染后的1~2年內(nèi)自動清除,只有極少數(shù)婦女最終會發(fā)展為宮頸癌。高度高危型主要導致高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)及宮頸癌的發(fā)生。低度危險型一般與惡性病變無關(guān)，主要引起尖銳濕疵和低級別CIN。第十二頁，共71頁。宿主因素與宮頸癌的關(guān)系最恒定的是性伴侶數(shù)。當性伴侶數(shù)≥6個且初次性交在15歲以前時婦女患宮頸癌的危險性上升5~10倍以上。早婚（≤20歲）、早育（≤20歲）、多孕（≥5次）、多產(chǎn)（≥5次），吸煙及被動吸煙也可能與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。第十三頁，共71頁。宮頸癌篩查及早診早治指南（2003年）建議有3年以上性行為或2l歲以上有性行為的婦女應(yīng)每年進行1次細胞學檢查，連續(xù)2次細胞學正?？筛闹?年后復(fù)查；連續(xù)2次HPV檢測和細胞學正?？裳又?~8年后復(fù)查。第十四頁，共71頁。WHO宮頸癌綜合防治實踐指南(2006年)(1)年齡≥30歲的婦女開始篩查，也包括不足30歲的高危人群。一般不包括25歲以下婦女。(2)如果婦女在一生中只篩查1次，最好的年齡是35歲至45歲。(3)50歲以上婦女，每5年篩查1次是適當?shù)摹?4)如果資源許可，在25～49歲間可以3年篩查1次。(5)在任何年齡段都無必要每年進行篩查。(6)65歲以上婦女，如果最后兩次涂片是陰性，就不必再篩查。根據(jù)篩查的結(jié)果，對不同人群分別采取定期復(fù)查，縮短間隔時間復(fù)查，陰道鏡檢查或進行進一步治療等處理。第十五頁，共71頁。

陰道鏡檢查目前已成為婦科防癌檢查的常用手段，出于操作方便，病人無痛苦，無交叉感染，且可提供可靠的活檢部位，并可及時拍攝照片．保存有價值的臨床資料，因而決定了它今后仍然有推廣應(yīng)用價值。

第十六頁，共71頁。

陰道鏡是一種臨床檢查方法，其主要功能是將欲觀察的病變部位放大10至40倍，用來觀察病變部位血管和上皮的改變。但出于其放大倍數(shù)有限，它不能觀察到細胞的細微結(jié)構(gòu)，只能觀察由病變引起的局部形態(tài)學改變。所以它只提供可疑病變部位，而不能作為確定病變性質(zhì)的診斷手段。第十七頁，共71頁。陰道鏡檢查的指征1、經(jīng)典指征：評價異常細胞學，如TBS診斷中的1）非典型鱗狀上皮細胞（ASC）2）非典型鱗狀上皮細胞-不除外上皮內(nèi)高度病變（ASC-H）3）非典型腺上皮細胞（AGC）第十八頁，共71頁。4）低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）5）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）6）可疑浸潤癌或肯定浸潤癌在我國，還包括巴氏5級分類法中的Ⅱb級以上的所有診斷。第十九頁，共71頁。2、本人或性伴侶患生殖器濕疣3、性交出血或婦科檢查懷疑子宮頸癌者4、各種久治不愈的陰道炎5、CIN、VAIN、VIN治療后的隨訪第二十頁，共71頁。6、CINⅢ或子宮頸癌手術(shù)前除外VAIN或陰道癌7、妊娠合并CIN或早期宮頸癌的妊娠期與產(chǎn)褥期的評估8、艾滋病或免疫功能低下者的常規(guī)篩查第二十一頁，共71頁。

現(xiàn)代陰道鏡檢查技術(shù)的操作程序

檢查前24小時內(nèi)禁止性交、灌洗、上藥和婦科內(nèi)診等，也盡量不在陰道鏡檢查前做宮頸細胞學涂片檢查，以免損傷宮頸上皮，影響觀察結(jié)果。第二十二頁，共71頁。

操作方法陰道鏡放置窺器開啟光源直接觀察醋酸試驗碘試驗操作步驟詳細觀察第二十三頁，共71頁。現(xiàn)代陰道鏡檢查技術(shù)的操作程序?qū)㈥幍犁R攝像機鏡頭置于患者的外生殖器的適當距離調(diào)焦。放置窺陰器充分暴露子宮頸，肉眼觀察判斷宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)是否可以清楚地觀察到360°。用干棉球或鹽水棉球輕輕蘸凈宮頸表面與陰道內(nèi)的分泌物，用低倍放大倍數(shù)觀察宮頸陰道有無黏膜白斑或異型血管。

第二十四頁，共71頁。使用3﹪或5﹪的醋酸濕敷宮頸1分鐘后重點觀察轉(zhuǎn)化區(qū)。用術(shù)語LSIL或HSIL定性描述轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)外醋白上皮的表現(xiàn)特征和異型血管的特征。觀察異型血管時應(yīng)使用綠色濾光片，以使血管形態(tài)更清楚。第二十五頁，共71頁。要注意觀察記錄以下3種不同類型轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）的特征：

1、TZ的面積或大或小全部位于宮頸管外側(cè)；TZ的內(nèi)外邊界全部清晰可見。第二十六頁，共71頁。第二十七頁，共71頁。2、僅見部分TZ，尚有部分進入宮頸管內(nèi)不可見。第二十八頁，共71頁。第二十九頁，共71頁。3、TZ全部進入宮頸管內(nèi)無法觀察。第三十頁，共71頁。第三十一頁，共71頁。使用魯格碘液涂布宮頸陰道，用術(shù)語LSIL、HSIL定性描述移形區(qū)內(nèi)外碘著色的特征。將醋酸前后與碘試驗后的陰道鏡圖像用計算機存儲或彩色打印。外陰肛周部位的病變要在使用醋酸3分鐘后觀察。第三十二頁，共71頁。陰道鏡檢查后最重要的工作是：在陰道鏡的指引下對下生殖道的所有癌前期病變提供準確的活檢標本。為患者建立陰道鏡檢查專用病例檔案，收集存儲每一次的陰道鏡圖像資料，制定下一步診治方案，與患者談話溝通并約定下次就診時間。第三十三頁，共71頁。2002年版新國際陰道鏡術(shù)語及其分級診斷摘要第三十四頁，共71頁。正常陰道鏡所見

(normalcolposcopicfindings)第三十五頁，共71頁。原始鱗狀上皮原始鱗狀上皮位于子宮頸陰道部，表面呈光滑的淡粉色，無柱狀上皮、無腺體開口、無納氏囊腫。醋酸試驗呈（－）反應(yīng)，碘試驗（＋）反應(yīng)。第三十六頁，共71頁。原始鱗狀上皮第三十七頁，共71頁。柱狀上皮柱狀上皮位于宮頸管內(nèi)或外，呈單柱狀，有腺體分泌黏液，醋酸試驗后可見到典型的葡萄串狀結(jié)構(gòu)。第三十八頁，共71頁。柱狀上皮第三十九頁，共71頁。新生鱗柱交界新生鱗柱交界距離宮頸內(nèi)口最近，陰道鏡下的最典型標志是，應(yīng)用醋酸后在成熟鱗狀上皮與柱狀上皮之間形成一條清晰的白線。第四十頁，共71頁。正常轉(zhuǎn)化區(qū)正常轉(zhuǎn)化區(qū)是由原始鱗柱狀上皮和化生的柱狀上皮組成，化生上皮具有“一過性”醋酸白反應(yīng)和碘試驗呈陽性的特征。第四十一頁，共71頁。第四十二頁，共71頁。異常陰道鏡所見（abnormalcolposcopicfindings）

第四十三頁，共71頁。醋白上皮醋白上皮:應(yīng)用醋酸后在細胞核密度增高的上皮區(qū)會變白，醋白上皮持續(xù)的時間愈長，提示病變愈嚴重。雖然不成熟化生上皮也會出現(xiàn)醋酸白上皮陽性，但常常出現(xiàn)快，消失得也快。如果密集的醋白上皮出現(xiàn)在柱狀上皮區(qū)，則提示柱狀上皮也有病變。

第四十四頁，共71頁。醋白上皮第四十五頁，共71頁。醋白上皮第四十六頁，共71頁。點狀血管點狀血管:陰道鏡重要特征之一。特指毛細血管的點狀圖像。細點狀血管多提示LSIL或化生，而粗點狀血管則提示HSIL。第四十七頁，共71頁。點狀血管第四十八頁，共71頁。點狀血管第四十九頁，共71頁。點狀血管第五十頁，共71頁。鑲嵌鑲嵌（mosaic）陰道鏡重要特征之一。鑲嵌是由新生血管構(gòu)成的圖像，因新生血管成角，故而形成“瓦塊狀”圖像。細小的鑲嵌多提示LSIL或化生，而粗大不規(guī)則的鑲嵌則提示HSIL。

第五十一頁，共71頁。碘試驗碘試驗陰性（iodinenegativity）施加魯格碘液（Lugol’siodine）后，成熟的富含糖原的鱗狀上皮被碘染成深褐色，不被碘染的區(qū)域可以是不成熟的化生上皮或CIN或鱗狀上皮萎縮（雌激素水平低落）。第五十二頁，共71頁。碘試驗醋酸白上皮區(qū)被碘染呈斑點狀，提示為不成熟化生或LSIL。碘試驗全部為陰性時，特別是在原密集厚實的醋酸白上皮區(qū)碘染呈“亮黃色“提示HSIL。第五十三頁，共71頁。碘試驗第五十四頁，共71頁。異型血管異型血管:陰道鏡重要特征之一。異型血管既不是點狀血管，也不是鑲嵌，也不是正常上皮內(nèi)具有細小分支的毛細血管，而是形態(tài)不規(guī)則的血管，如僵硬的、走向突然中斷的血管或逗號狀的、螺旋狀的或意大利面條狀的等等。第五十五頁，共71頁。異型血管第五十六頁，共71頁。異型血管第五十七頁，共71頁。陰道鏡圖像提示LSIL的特征病變的邊界不規(guī)則但表面光滑。醋酸白上皮出現(xiàn)得慢，消失得快（須動態(tài)觀察）。碘試驗大部分呈陽性，小部分呈斑點狀。細點狀血管和細而規(guī)則的鑲嵌第五十八頁，共71頁。LSIL第五十九頁，共71頁。LSIL第六十頁，共71頁。陰道鏡圖像提示HSIL的特征

病變的邊界銳利但表面多光滑醋酸白上皮為濃密厚實的牡蠣灰色，出現(xiàn)得快，消失得慢。碘試驗全部為陰性，在濃密厚實的醋酸白上皮區(qū)碘染呈“亮黃色”。第六十一頁，共71頁。陰道鏡圖像提示HSIL的特征粗點狀血管和相距甚寬、大小不等的粗鑲嵌。柱狀上皮處被覆密集厚實的醋酸白上皮，提示病變累及腺體。第六十二頁，共71頁。HSIL第