江蘇省三級綜合醫(yī)院評審實施細則

1第五章內(nèi)容(nèiróng)一、確立護理管理組織體系(tǐxì)二、護理人力資源管理三、臨床護理質(zhì)量管理與改進四、護理安全管理五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第二頁，共五十五頁。2

第五章以外涉及到護理(hùlǐ)標(biāo)準(zhǔn)在第一、二、三、四、六中涉及到護理標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)75款；核心標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)9款涉及到的護理內(nèi)容：護士配置患者安全醫(yī)德醫(yī)風(fēng)護士資質(zhì)崗位職責(zé)培訓(xùn)方面護理質(zhì)量應(yīng)急方面不良事件報告第三頁，共五十五頁。3一、院領(lǐng)導(dǎo)履行(lǚxíng)對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位一、確立護理管理組織(zǔzhī)體系（共四大項）

第四頁，共五十五頁。

內(nèi)容(nèiróng)擇要

護理(hùlǐ)管理體系有效運行。護理部有責(zé)有權(quán)，參與護理人員績效分配，在護士錄用、護士長選任等方面有主導(dǎo)建議權(quán)。第五頁，共五十五頁。5二、執(zhí)行(zhíxíng)三級(醫(yī)院一科室一病區(qū))理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作第六頁，共五十五頁。6護理部主任具有高級專業(yè)(zhuānyè)技術(shù)職務(wù)，組織協(xié)調(diào)能力強，熟悉相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度，有較強的臨床工作和教學(xué)、科研能力科護士長、護士長具有中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)，取得省級護理管理人員崗位培訓(xùn)合格證書內(nèi)容(nèiróng)擇要

第七頁，共五十五頁。按照《護士條例》的規(guī)定，實施(shíshī)護理管理工作依法執(zhí)行(zhíxíng)護理人員準(zhǔn)入管理內(nèi)容(nèiróng)擇要

第八頁，共五十五頁。8三、實施護理人員分級管理，病房實施責(zé)任制整體護理工作模式，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者(huànzhě)提供全面、全程的責(zé)任制護理措施第九頁，共五十五頁。9四、實行護理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督(jiāndū)與協(xié)調(diào)機制第十頁，共五十五頁。10

落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2.對護理核心制度(zhìdù)(分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度(zhìdù))和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

3.相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。

內(nèi)容(nèiróng)擇要

第十一頁，共五十五頁。11

關(guān)注點垂直管理體系怎么逐步建立？醫(yī)院對護理工作是怎樣支持的？護理管理體系能否有效運行？護士(hùshi)條例落實情況護理人員分級管理落實第一(dìyī)部分第十二頁，共五十五頁。12一、有護理人員管理規(guī)定(guīdìng)、實現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬二、護理(hùlǐ)人力資源管理

(共5大項)

(

第十三頁，共五十五頁。13以崗位管理為核心護士配置護士分級護士考核護士分配

職稱晉升崗位設(shè)置護士培訓(xùn)第十四頁，共五十五頁。14

護士崗位(gǎngwèi)管理要考慮崗位管理制度怎樣落實？

不同級別(jíbié)的護士如何使用？不同級別的護士績效差別？不同級別的護士培訓(xùn)與發(fā)展？探討(tàntǎo)與實施第十五頁，共五十五頁。15

二、護理人力資源配備(pèibèi)與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案第十六頁，共五十五頁。161．各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配(diàopèi)的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。3．有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。4.對儲備人員有培訓(xùn)、考核。

內(nèi)容(nèiróng)擇要

第十七頁，共五十五頁。17

三、以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配（★）

有護理崗位說明書，包括(bāokuò)工作任務(wù)和任職條件，有實例可查第十八頁，共五十五頁。18

關(guān)注點合理配置（數(shù)據(jù)）能級對應(yīng)(duìyìng)人力資源預(yù)案彈性調(diào)配

護理部對全院護士統(tǒng)一調(diào)配制定人力資源調(diào)配預(yù)案建立護理應(yīng)急隊建立護理人力庫2-3項第十九頁，共五十五頁。19

四、建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者(huànzhě)滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性第二十頁，共五十五頁。20五、有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障(bǎozhàng)措施到位，并有實施記錄第二十一頁，共五十五頁。21有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評。

1.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2.有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門(bùmén)和專人負責(zé)落實。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障4.培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤

內(nèi)容(nèiróng)擇要

第二十二頁，共五十五頁。22

落實?？谱o理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o理人才

1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床(línchuánɡ)所需的專科護理人員、2.有開展專科護理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3.按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。5.根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o理人6.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制

內(nèi)容(nèiróng)擇要

第二十三頁，共五十五頁。23完善的績效考核方案績效考核要掛鉤優(yōu)勞優(yōu)得調(diào)動護士積極性繼教與培訓(xùn)（專人、保障、制度、效果）

?？谱o士：恰當(dāng)培養(yǎng)合理(hélǐ)使用追蹤評價

關(guān)注點評聘分開(fēnkāi)低職高(zhíɡāo)聘培訓(xùn)要：與實際工作需要一致與培訓(xùn)對象需求一致4-5項探索第二十四頁，共五十五頁。24

一、根據(jù)分級護理的原則(yuánzé)和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機制三、臨床護理(hùlǐ)質(zhì)量管理與改進(共12大項)

第二十五頁，共五十五頁。1、依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度2、護理人員掌握分級護理內(nèi)容3、有醫(yī)院護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和實施方法4、科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施（護士長及質(zhì)控護士對護理質(zhì)量進行監(jiān)控、評價及記錄）

內(nèi)容(nèiróng)擇要

第二十六頁，共五十五頁。26掌握分級護理內(nèi)容落實分級護理工作檢查、追蹤(zhuīzōng)、改進有護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)并實施

關(guān)注點第二十七頁，共五十五頁。27二、依據(jù)《護士(hùshi)條例》、《護士(hùshi)守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。(★)

第二十八頁，共五十五頁。1.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)(fúwù)規(guī)劃、目標(biāo)及實施方案2.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制3.有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80％，護理人員知曉率100％4.市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上。

內(nèi)容(nèiróng)擇要

第二十九頁，共五十五頁。29

100%三級醫(yī)院(yīyuàn)全面開展有?？铺攸c、有細、量化護理工作滿意度高

要依據(jù)江蘇省優(yōu)質(zhì)護理(hùlǐ)要求

關(guān)注點第三十頁，共五十五頁。30實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供(tígōng)適宜的護理服務(wù)。(★)

【C】

1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制。

2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。

內(nèi)容(nèiróng)擇要

BA第三十一頁，共五十五頁。31實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供(tígōng)適宜的護理服務(wù)重點(★)（患者、家屬、滿意度）個性化護理需求護理人員掌握相關(guān)的知識落實、追蹤、評價、持續(xù)改進

關(guān)注點第三十二頁，共五十五頁。32

四、有危重患者護理(hùlǐ)常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范第三十三頁，共五十五頁。33

1、護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能

2、有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估(pínɡɡū)和安全防范措施

內(nèi)容(nèiróng)擇要

第三十四頁，共五十五頁。34護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程(liúchéng)及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施

關(guān)注點第三十五頁，共五十五頁。35五、遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理六、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療(zhìliáo)、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)七、遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)(在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準(zhǔn)確無誤)

內(nèi)容(nèiróng)擇要

第三十六頁，共五十五頁。八、保障儀器、設(shè)備和搶救物品(wùpǐn)的有效使用有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。第三十七頁，共五十五頁。371.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容(nèiróng)。

3.護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。4.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。

內(nèi)容(nèiróng)擇要

第三十八頁，共五十五頁。38九、為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)

1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護理人員使用(shǐyòng)

2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式護士參加發(fā)餐，確認(rèn)病人治療飲食落實到位第三十九頁，共五十五頁。39

十、有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制(jīzhì)十一、按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件定期質(zhì)量評價十二、建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度第四十頁，共五十五頁。40一、有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)(zhízé)明確，有監(jiān)管措施關(guān)注點：

1.組織健全、責(zé)任明確（專人）

2.有年度護理質(zhì)量工作計劃

3.工作計劃落實到位

4.評價與改進

四、護理安全(ānquán)管理（共6大項）

第四十一頁，共五十五頁。41

二、有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改進措施到位三、有護理安全(不良)事件成因分析(fēnxī)及改進機制有主動報告護理不良(bùliáng)事件制度與激勵措施

第四十二頁，共五十五頁。42主動報告制度、激勵機制追溯與系統(tǒng)(xìtǒng)敏感性成因分析及改進機制

關(guān)注點網(wǎng)報與管理(guǎnlǐ)教育(jiàoyù)與督查2-3項第四十三頁，共五十五頁。43四、有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等五、臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防(yùfáng)與處理規(guī)范

執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。

第四十四頁，共五十五頁。44六、有緊急(jǐnjí)意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練

1.有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護理人員均知曉。第四十五頁，共五十五頁。45

五、特殊護理單元(dānyuán)質(zhì)量管理與監(jiān)測

（共三大項）

第四十六頁，共五十五頁。46

一、按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》由手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測(jiāncè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測(jiāncè)改進效果的記錄

手術(shù)部第四十七頁，共五十五頁。手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度(zhìdù)手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)；有培訓(xùn)；工作人員配備合理；有消毒隔離制度，各項制度落實到位

內(nèi)容(nèiróng)擇要4-1

第四十八頁，共五十五頁。48

二、按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心(室)護理(hùlǐ)質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理(hùlǐ)部有監(jiān)測改進效果的記錄

供應(yīng)(gōngyìng)中心第四十九頁，共五十五頁。實施集中管理，合理配備工作人員，建立(jiànlì)與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求

（供應(yīng)室通過驗收）(★)

內(nèi)容(nèiróng)擇要5-2第五十頁，共五十五頁。50

三、有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定