抗菌藥物在神經(jīng)外科的應(yīng)用

關(guān)于抗菌藥物在神經(jīng)外科的應(yīng)用第1頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)感染肺部感染第2頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

在國(guó)內(nèi)部分研究中，顱內(nèi)感染已列為四大醫(yī)院感染之一(肺部、泌尿系統(tǒng)、深部外傷切口、顱內(nèi))。神經(jīng)外科感染主要有：開(kāi)顱手術(shù)后感染和外源性腦膿腫，一般都很嚴(yán)重且預(yù)后差。由于很多抗菌藥物難以在腦脊液中達(dá)到有效治療濃度，因此治療困難，死亡率高。

顱內(nèi)感染第3頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)外科病區(qū)常見(jiàn)病原菌醫(yī)院內(nèi)CNS感染2/3為革蘭陰性菌,1/3為革蘭陽(yáng)性球菌。

大腸埃希菌腸道桿菌肺炎克雷伯桿菌陰溝腸桿菌產(chǎn)氣腸桿菌G-桿菌銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）鮑曼不動(dòng)桿菌許秀華《臨床醫(yī)院感染學(xué)》(修訂版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社2005;203第4頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

神經(jīng)外科病區(qū)常見(jiàn)病原菌

金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌肺炎鏈球菌

尚有部分兩種細(xì)菌混合感染者，例如需氧菌+厭氧菌、G-桿菌+G+球菌、G-桿菌+真菌。G+球菌第5頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有報(bào)道：神經(jīng)外科術(shù)后腦膜炎

69%由G-桿菌引起（70%是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌。不動(dòng)桿菌屬、枸櫞酸菌屬和變形桿菌亦常見(jiàn)）。19%由葡萄球菌屬引起。腦室分流術(shù)后感染

75%由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由G-桿菌引起。許秀華《臨床醫(yī)院感染學(xué)》(修訂版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社2005;203第6頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

對(duì)硬膜外麻醉和鎮(zhèn)痛病人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，從硬膜外導(dǎo)管末端分離出的微生物，依次為凝固酶陰性葡萄球菌（41%）、金黃色葡萄球菌（35%）、G-桿菌（14%）、其他細(xì)菌（10%）。在腦膿腫中，厭氧菌是最常見(jiàn)的致病菌。在免疫受損病人的CNS感染，真菌相對(duì)多見(jiàn)，以假絲酵母菌屬、曲霉、新生隱球菌屬引起為多。第7頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)外科手術(shù)可分4類感染手術(shù)：包括腦膿腫、硬膜下膿腫、骨髓炎等手術(shù)。術(shù)后感染發(fā)生率為30%～80%；污染手術(shù)：包括伴有開(kāi)放性顱骨骨折、頭皮裂傷的腦外傷或頭皮裂傷﹥4小時(shí)，感染發(fā)生率為10%～25%；清潔污染手術(shù)：包括進(jìn)入鼻旁竇或乳突的手術(shù)，修補(bǔ)顱骨骨折或無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷者，感染發(fā)生率為6.8%～15%。清潔手術(shù)：為擇期的非急癥手術(shù)，手術(shù)感染率為2.6%～5%?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》草案中華外科雜志2003.6~2006.7第8頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏可使感染危險(xiǎn)性顯著增加；術(shù)后切口外引流；手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補(bǔ)材料等）；伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿系統(tǒng)等感染）；違反外科無(wú)菌操作原則；手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（﹥4小時(shí)）以及再次手術(shù)者；頭皮消毒不徹底?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》草案中華外科雜志2003.6~2006.7第9頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

傳染源及傳播途徑

可來(lái)自于自身菌群，也可來(lái)自外環(huán)境，包括周圍病人或醫(yī)務(wù)人員。顱腦外傷侵襲性操作和手術(shù)，包括腰穿、鞘內(nèi)給藥、腦室穿刺、顱腦手術(shù)等，手術(shù)切口部位的正常菌群，空氣中的細(xì)菌和無(wú)菌物品污染的細(xì)菌可在操作和手術(shù)過(guò)程中進(jìn)入CNS。第10頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月開(kāi)顱手術(shù)后感染的時(shí)限早期可發(fā)生于手術(shù)后48小時(shí)～15天內(nèi)的感染，遲者可見(jiàn)于術(shù)后數(shù)月，通常為急性炎癥性病變。目前已有共識(shí)：一般手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于手術(shù)后感染。《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》草案中華外科雜志2003.6~2006.7第11頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥有減少術(shù)后感染的作用，但抗菌藥物不能取代嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、輕柔的手術(shù)操作。應(yīng)在麻醉后或切開(kāi)皮膚前給藥衛(wèi)生部38號(hào)文規(guī)定：神經(jīng)外科圍術(shù)期預(yù)防用藥品種為一代頭孢、二代頭孢，頭孢曲松。手術(shù)時(shí)間﹥3h，應(yīng)追加一次劑量。頭孢曲松半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8h，無(wú)須追加。常規(guī)擇期手術(shù)后不必要繼續(xù)使用預(yù)防性抗菌藥物。若術(shù)前已有污染發(fā)生（如開(kāi)放性創(chuàng)傷）或患者有感染高危因素（高齡、免疫功能低下、糖尿?。┩Ｋ帟r(shí)間可延長(zhǎng)到24~48h?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》草案中華外科雜志2003.6~2006.7第12頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌性腦膿腫主要有三個(gè)來(lái)源臨近感染灶蔓延而來(lái)，如中耳炎、乳突炎、鼻旁竇（主要是額竇、篩竇）、牙周感染等；遠(yuǎn)隔部位感染灶血行播散，如肺膿腫、膿胸、軟組織感染、骨髓炎、腹腔感染等。創(chuàng)傷感染。常見(jiàn)病原菌原發(fā)性或源自鄰近感染：鏈球菌、厭氧類桿菌、腸道桿菌、金黃色葡萄球菌創(chuàng)傷或手術(shù)后:金黃色葡萄球菌、腸道桿菌

準(zhǔn)確定位診斷和引流是關(guān)鍵，抗菌治療一般只是輔助治療手段?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》草案中華外科雜志2003.6~2006.7第13頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)外科手術(shù)后感染種類開(kāi)顱術(shù)后切口感染：分為淺表感染和深部感染。G+球菌來(lái)源于術(shù)者和患者皮膚，特別是術(shù)者手或臉部及患者皮膚脫屑，在手術(shù)過(guò)程中污染致病。G-桿菌來(lái)源于各種沖洗液或引流系統(tǒng)。早期癥狀多不明顯，數(shù)日后頭皮出現(xiàn)紅腫。如頭皮下積膿，病人會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，WBC計(jì)數(shù)增高。需行穿刺抽吸放出膿（積）液并行細(xì)菌培養(yǎng)，一般不需切開(kāi)引流《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》草案中華外科雜志2003.6~2006.7第14頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與手術(shù)室環(huán)境欠佳及無(wú)菌技術(shù)缺陷緊密相關(guān)。病原菌可來(lái)自皮膚、手術(shù)器械、術(shù)中放置腦室引流管或手術(shù)區(qū)留置引流管。開(kāi)顱時(shí)鼻旁竇或乳突氣房開(kāi)放，潛伏的細(xì)菌可能成為感染源。術(shù)后化膿性腦膜炎多發(fā)生在術(shù)后3天，病人表現(xiàn)為突然高熱、頸強(qiáng)直、精神淡漠。常見(jiàn)病原菌:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸道桿菌細(xì)菌性腦膜炎：第15頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硬腦膜外積膿一般局限于硬腦膜外腔，如硬腦膜縫合不嚴(yán)，則感染可能向硬腦膜下擴(kuò)散。CT檢查可見(jiàn)硬腦膜外有積膿征象。除抗感染治療外，應(yīng)手術(shù)清除硬腦膜外積膿，刮除炎性肉芽組織徹底清創(chuàng)，必要時(shí)需去除受累骨瓣。第16頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦膿腫多與腦室引流管和硬膜下引流的放置時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)。術(shù)后病人發(fā)熱、癲癇，可及時(shí)行CT或MRI檢查。確診后可先抗感染治療，待膿腫局限后或伴有顱內(nèi)壓增高時(shí)手術(shù)清除膿腫，并徹底沖洗，嚴(yán)密縫合硬腦膜。第17頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查

CSF常規(guī)及生化、C反應(yīng)蛋白

CSF涂片

CSF涂片染色是確診顱內(nèi)感染病原體的簡(jiǎn)便而有效的方法，但用過(guò)抗菌藥物者約有半數(shù)CSF涂片染色找不到細(xì)菌，真菌則需取CSF離心沉淀物涂片多次檢查。腦脊液革蘭染色涂片或快速抗原試驗(yàn)可立即作出病原學(xué)診斷?！稇?yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》草案中華外科雜志2003.6~2006.7第18頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

CSF細(xì)菌培養(yǎng)是確診顱內(nèi)感染的經(jīng)典方法。在抗生素給藥之前，先采集CSF標(biāo)本，做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。為明確病原菌目標(biāo)治療及調(diào)整治療方案提供依據(jù)。注意無(wú)菌操作，將標(biāo)本直接接種于血培養(yǎng)瓶，可提高陽(yáng)性率。做真菌培養(yǎng)的CSF至少需5ml,且應(yīng)反復(fù)多次培養(yǎng),可提高陽(yáng)性率。第19頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其他行頭顱CT或MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)腦膜炎性改變，明確腦實(shí)質(zhì)受累部位。必要時(shí)可做腦組織活檢，從病變組織分離出病原體后可確診。第20頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療

對(duì)癥及支持治療降低顱壓、止痛、抗驚厥、保護(hù)腦細(xì)胞及調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、增強(qiáng)免疫、營(yíng)養(yǎng)支持等。清除感染灶徹底處理手術(shù)感染傷口，根治中耳炎、乳突炎，取出被污染的腦室分流裝置，對(duì)腦膿腫者進(jìn)行穿刺或手術(shù)治療等。積極治療肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等，可切斷血行感染的途徑。第21頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物治療神經(jīng)外科感染的原則顱內(nèi)感染應(yīng)選用易透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物，在CSF中可達(dá)到有效治療濃度?？咕V覆蓋常見(jiàn)病原菌，且具有良好的殺菌活性。足量足療程懷疑耐藥菌感染需聯(lián)合給藥：青霉素類或頭孢類+喹諾酮類三代頭孢+氨基糖苷類《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》草案中華外科雜志2003.6~2006.7第22頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥效學(xué)---首選殺菌性抗菌藥：由于血腦屏障存在和淋巴系統(tǒng)缺乏,顱內(nèi)感染的靶位發(fā)生在人體防御功能最薄弱區(qū)域,此處體液免疫和細(xì)胞免疫功能顯著降低,必須選擇殺菌劑以殺滅病原菌---首選廣譜抗菌藥：經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)必須覆蓋顱內(nèi)感染常見(jiàn)病原菌

抗菌藥物類別和品種的選擇第23頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

顱內(nèi)感染常見(jiàn)致病菌的多數(shù)菌株耐藥嚴(yán)重，因而造成了治療上的困難。近年來(lái)的研究顯示，三代頭孢頭孢噻肟、頭孢曲松，氧頭孢烯類的拉氧頭孢在CSF中濃度高，達(dá)到G+菌和G-菌的MBC的20倍以上，靜脈給藥治療細(xì)菌性腦膜炎和顱內(nèi)感染可取得好的效果，但耐藥問(wèn)題值得注意。聯(lián)合使用2種以上抗生素可減少耐藥的產(chǎn)生。第24頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

當(dāng)全身常規(guī)給藥療效不佳時(shí)，同時(shí)鞘內(nèi)給藥可提高CSF中的藥物濃度，為防止藥物的化學(xué)性刺激，可于鞘內(nèi)給藥的同時(shí)注入地塞米松1mg?？垢腥局委煏r(shí)，療程一定要足夠，一般認(rèn)為需用至體溫正常、CSF正常、病原學(xué)檢查陰性后10～14日方才停藥。顱內(nèi)感染的抗菌藥物選擇如下：第25頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌顱內(nèi)感染對(duì)苯唑西林敏感的:苯唑西林2gq6h甲氧西林耐藥金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌（MRSA/MRCNS）:

萬(wàn)古霉素1gq12h﹥1h滴完磷霉素4g

q8h～q6h先于萬(wàn)古靜滴第26頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸球菌顱內(nèi)感染氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦耐藥糞腸球菌、屎腸球菌:萬(wàn)古霉素第27頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)藥敏結(jié)果可選：哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶+阿米卡星(15mg/kg/d，分2次)或妥布霉素(5mg/kg/d)。肺炎克雷伯菌或腸桿菌屬顱內(nèi)感染第28頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后較差，病死率60%以上。根據(jù)藥敏結(jié)果：可選大劑量頭孢他啶2gq8h

、頭孢吡肟2gq12h

聯(lián)用環(huán)丙沙星或氨基糖苷類（阿米卡星或妥布霉素），耐藥菌株可美洛培南1gq8h（嚴(yán)重感染2gq8h）。必要時(shí)鞘內(nèi)注射慶大每次5～10mg（兒童?成人量）或阿米卡星每次20mg(兒童?成人量)。銅綠假單胞菌顱內(nèi)感染第29頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

多發(fā)生于顱腦術(shù)后免疫力低下者，部分經(jīng)呼吸道血行擴(kuò)散至CNS，可并發(fā)腦室炎、腦積水和腦膿腫等?；颊呖捎懈邿?、驚厥和頭痛，腦膜刺激征則較輕，CSF混濁，涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性。預(yù)后較差，病死率80%以上。感染誘因除顱腦手術(shù)外，尚有顱咽管穿刺抽吸、腰穿等。接觸不動(dòng)桿菌感染患者的護(hù)士手上帶菌達(dá)29%，工作人員的手和鼻咽部帶菌也為重要的傳染源。鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染特點(diǎn)第30頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

污染的醫(yī)療器械傳播：氧氣濕化瓶、霧化面罩、呼吸機(jī)管道、靜脈導(dǎo)管等。此外病房設(shè)備中潮濕的床單、門把手、開(kāi)關(guān)、電話機(jī)、病歷夾等物品都可以成為傳染源。

不動(dòng)桿菌在干燥濾紙上可存活6d，干燥手指上可存活36～72d，鋼板上２個(gè)月，易形成氣溶膠，由空氣傳播。治療原則是及時(shí)處理免疫力下降的各種因素和消除引起感染的誘因，并選擇有效的抗菌藥物。鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染傳播途徑第31頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

敏感菌株根據(jù)藥敏結(jié)果可選哌拉西林、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星等。耐藥菌株根據(jù)藥敏結(jié)果，采用:

氨芐西林/舒巴坦3gq6h（舒巴坦≥4g）頭孢哌酮/舒巴坦3gg8h（頭孢哌酮透過(guò)CSF濃度有限）、美洛培南1gq8h（嚴(yán)重感染2gq8h)

＋喹諾酮類(左氧0.4～0.5qd、環(huán)丙0.4q12h）或+氨基糖苷類（阿米卡星0.4qd或q12h）

鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染治療第32頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染治療

必要時(shí)鞘內(nèi)注射慶大每次5～10mg（兒童?成人量）或阿米卡星20mg(兒童?成人量)以2ml注射用水稀釋后,注射時(shí)以CSF邊稀釋邊緩慢注入。第33頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月厭氧菌感染多數(shù)病人均繼發(fā)于鄰近組織的感染，如中耳炎、鼻竇炎、會(huì)厭炎、腦膿腫、頭和頸部手術(shù)、惡性腫瘤或手術(shù)部位的感染，多數(shù)病人可為復(fù)數(shù)菌感染。首選甲硝唑，2g/d,分次靜。氯霉素、哌拉西林亦可選用，或甲硝唑+大劑量青霉素G第34頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1-1

腦膜炎癥時(shí)抗菌藥物的腦脊液濃度CSF/血藥濃度比≥50%

CSF/血藥濃度比率

5%～50%CSF/血藥濃度比率＜5%CSF藥物濃度甚微或不能測(cè)得者

氯霉素

SD甲硝唑異煙肼吡嗪酰胺氟康唑氟胞嘧啶SMZ亞胺培南③TMP美洛培南青霉素①拉氧頭孢氨芐西林培氟沙星哌拉西林②氧氟沙星替卡西林②左氧氟沙星頭孢呋辛環(huán)丙沙星頭孢他啶加替沙星頭孢曲松萬(wàn)古霉素頭孢噻肟利福平頭孢唑肟乙胺丁醇頭孢吡肟磷霉素氨曲南氨基糖苷類苯唑西林頭孢唑啉頭孢哌酮頭孢西丁頭孢孟多

林可霉素克林霉素紅霉素克拉霉素阿奇霉素羅紅霉素兩性霉素B

多粘菌素類酮康唑伊曲康唑①高劑量時(shí)亦達(dá)不到對(duì)青霉素高度耐藥肺炎鏈球菌腦膜炎的治療濃度；②尚達(dá)不到對(duì)銅綠假單胞菌腦膜炎的治療濃度；③由于可致癲癇發(fā)作，避免用于腦膜炎患者。第35頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

表1-2抗菌藥物鞘內(nèi)注射劑量

抗菌藥物成人兒童

慶大霉素

5～10mg/d?成人量妥布霉素4mg/d

阿米卡星15～25mg/d?成人量苯唑/氯唑西林10mg/d5mg/d

氨芐西林20mg/d

兩性霉素B0.025mg漸增至1mg0.1～0.5mg

異煙肼50mg/d1mg/kg

萬(wàn)古霉素10mg/d

1～5mg/d第36頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

表１-3

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染抗菌藥物選擇

病原體藥物名稱

劑量

療程

備注

成人

小兒金葡菌苯唑西林12g／d50～100mg／(kg·d)>4周加慶大或頭孢唑林鞘內(nèi)注射MRSA萬(wàn)古霉素2g／d20～40mg／(kg·d)配合鞘內(nèi)給藥肺炎鏈球菌青霉素G1280～2000萬(wàn)U／d1280～2000萬(wàn)U／d>2周宜分次靜脈滴注腸球菌屬同MRSA流感嗜血桿菌氨芐西林6～12g／d100～150mg／(kg·d)>2周銅綠假單胞菌頭孢他啶頭孢吡肟4～6g／d4g／d150mg／(kg·d)>4周第37頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病原體

藥物名稱

劑量療程

備注

成人

小兒其他G-桿菌哌拉西林頭孢呋辛頭孢噻肟頭孢曲松頭孢他啶環(huán)丙沙星12～16g／d6～7.5g／d6～12g／d4g／d４～８g／d400～800mg/d50～100mg／(kg·d)50～150mg／(kg·d)禁用或慎用>4周宜分3～4次靜脈滴注隱球菌屬兩性霉素B小劑量開(kāi)始1~2mg／d

，遂日增加到1mg(kg·d)同左總量約3g配合鞘內(nèi)注射，0.05~0.1mg/d

，逐漸遞增至0.5~1mg/d

，可與氟胞嘧啶合用表１-3第38頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病原體

藥物名稱

劑量療程

備注

成人

小兒氟胞嘧啶氟康唑

100～150mg／(kg·d)200~400mg／d

同左3~6mg／(kg·d)

至CSF培養(yǎng)陰性8~12周

易產(chǎn)生耐藥性，宜與兩性霉素B合用

厭氧菌

甲硝唑氯霉素青霉素G

15mg／(kg·d)1~2g/d1280～2000萬(wàn)U

同左50mg／(kg·d)30萬(wàn)～60萬(wàn)U／(kg·d)

2~3周

新生兒及血液病人不用

表１-3第39頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后肺炎第40頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后肺炎常見(jiàn)致病菌術(shù)后肺炎的致病菌最常見(jiàn)的是腸桿菌科細(xì)菌,大腸埃希菌1G+菌以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主1由于誤吸的原因，厭氧菌也占有一定比例1重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320ContriversPetal.CryptCareMed.2002;30:368-375*一項(xiàng)前瞻性評(píng)價(jià)837例接受外科手術(shù)后發(fā)生院內(nèi)肺炎的研究,對(duì)328例術(shù)后肺炎患者痰液及血培養(yǎng)檢測(cè)的結(jié)果致病菌菌株數(shù)(%)G-菌237(72)

大腸埃希菌107(33)

流感嗜血桿菌63(19)G＋菌175(53)

金葡菌87(27)

肺炎鏈球菌32(10)其它22(7)術(shù)后肺炎致病菌構(gòu)成比2*MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌第41頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月誤吸與細(xì)菌定植全麻/意識(shí)受損/氣管插管或鼻胃管留置等情況下，誤吸率達(dá)70％G-菌多定植于上呼吸道；胃內(nèi)細(xì)菌多定植于呼吸道年齡年老患者一般基礎(chǔ)情況較差，器官功能減退手術(shù)部位和手術(shù)時(shí)間胸部及上腹部手術(shù)后肺炎發(fā)病率最高手術(shù)歷時(shí)越長(zhǎng)，術(shù)后肺炎發(fā)病率越高其它*術(shù)后肺炎的高危因素張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320*包括慢性阻塞性肺病與吸煙；免疫因素；肺不張；糖尿??；心功能不全，肥胖，術(shù)中肺擠壓及術(shù)后住院時(shí)間或重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，醫(yī)源性因素等第42頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌定植可提示術(shù)后肺炎在細(xì)菌定植的患者中，約63％手術(shù)后繼發(fā)呼吸道感染BeldaJetal.Chest.2005;128:1571-1579.細(xì)菌定植的患者(N=37)13/5415/24一項(xiàng)對(duì)78例肺切除術(shù)后患者進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，評(píng)價(jià)肺切除術(shù)后患者發(fā)生呼吸道感染的高危因素。其中自28例患者收集37例菌株進(jìn)行檢測(cè)P=0.003第43頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

起病于術(shù)后24小時(shí)發(fā)熱(體溫≥38.5℃)

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10000/mm3;胸片示肺部浸潤(rùn)痰或氣管吸出物培養(yǎng)，支氣管刷檢，肺組織活檢，血培養(yǎng)

診斷依據(jù)張淵等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2007;10:1318-1320第44頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療原則

應(yīng)重視病原學(xué)檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對(duì)常見(jiàn)病原菌的抗菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。療程根據(jù)不同病原菌、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥。第45頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表2-1

醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物

備注金葡菌甲氧西林敏感（MSSA）

一代或二代頭孢菌素，林可霉素，克林霉素

氨芐西林／舒巴坦阿莫西林/克拉維酸

有青霉素類過(guò)敏性休克史者不宜用頭孢菌素類

甲氧西林耐藥（MRSA）萬(wàn)古霉素、替考拉寧磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合，不宜單用

腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類

氟喹諾酮類，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類

腸桿菌科細(xì)菌（產(chǎn)ESBLs）β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方（頭孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）

碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南、帕尼培南等）

銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類

具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類

通常需聯(lián)合用藥

不動(dòng)桿菌屬氨芐西林／舒巴坦，頭孢哌酮／舒巴坦

碳青霉烯類，氟喹諾酮類

重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類

真菌氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）厭氧菌克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸甲硝唑第46頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、

合理，基于以下兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第47頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物二、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥第48頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

各種抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性以及人體吸收、分布、代謝和排泄特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師可根據(jù)各種抗菌藥物的特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證選用抗菌藥物。第49頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月品種選擇：根據(jù)本病區(qū)肺部感染常見(jiàn)病原菌流行趨勢(shì)或細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。危急重癥感染:必須采取“盡早有效控制”的經(jīng)驗(yàn)治療,特別強(qiáng)調(diào)盡快給廣譜(或聯(lián)用)強(qiáng)有力的抗菌治療,廣譜和/或聯(lián)用的目的是覆蓋被感染靶位的有可能的致病菌,包括耐藥菌株三、在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則第50頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性