新生兒羊水糞染處理的新觀點(diǎn)

關(guān)于新生兒羊水糞染處理的新觀點(diǎn)第1頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

羊水有胎糞污染常預(yù)示著有胎兒宮內(nèi)窘迫(臀先露時(shí)可例外)，其中部分轉(zhuǎn)為出生窒息。如又吸入糞染羊水可使新生兒發(fā)生更嚴(yán)重的胎糞吸入綜合征，均帶來諸多不利甚至死亡。

第2頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

但若娩出后能及時(shí)正確的識(shí)別和處理羊水糞染兒，可明顯減少和減輕窒息和/或胎糞吸入綜合征的發(fā)生，取得良好預(yù)后，故對(duì)此類初生兒的處理十分重要。近年來國(guó)際上對(duì)羊水胎糞污染的處理觀點(diǎn)與國(guó)內(nèi)不同，效果很好，也劃歸在新生兒復(fù)蘇范疇，值得我們學(xué)習(xí)。第3頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月羊水胎糞污染的處理觀點(diǎn)一、羊水胎糞污染概述二、初步處理策略三、對(duì)羊水Ⅲ度糞染兒要?dú)夤軆?nèi)清吸嗎？四、九十年代的處理原則五、2000年后處理原則六、導(dǎo)管法氣管內(nèi)抽吸胎糞操作方法七、洗胃第4頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月一、羊水胎糞污染概述

8%~15%的分娩不可避免的會(huì)出現(xiàn)胎糞羊水污染，我國(guó)按羊水中進(jìn)入的胎糞量引起羊水形狀改變的程度分為三度。第5頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ度：羊水著色成黃色或淺黃色，質(zhì)稀薄。Ⅱ度：羊水成綠色或淡綠色，質(zhì)粘稍混濁，但無顆粒狀物；Ⅲ度：羊水呈黃綠色或墨綠色，質(zhì)厚呈糊狀或豌豆湯狀，甚至瀝青狀，含有大量胎糞顆粒和糞塊，Ⅲ度污染可占整個(gè)MSAF的1/5~1/3（視產(chǎn)科監(jiān)護(hù)質(zhì)量而定）。第6頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月一般來說，羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始終良好者，不一定是胎兒窘迫，臨床上最擔(dān)心的是Ⅲ度污染，往往提示胎兒窘迫，應(yīng)及早結(jié)束分娩，即使娩出新生兒Apgar評(píng)分可能≥7分也應(yīng)警惕，需積極應(yīng)對(duì)和處理。第7頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)然，新生兒預(yù)后與羊水胎糞污染的程度密切相關(guān)，Ⅲ度污染者新生兒預(yù)后不良的發(fā)生率明顯增多，不過更準(zhǔn)確說，最終預(yù)后與復(fù)蘇者的處理好壞更密切相關(guān)，處理得好預(yù)后不良的發(fā)生率會(huì)明顯減少。第8頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月二、初步處理策略

凡遇羊水Ⅲ度糞染，或Ⅰ度、Ⅱ度污染但伴早產(chǎn)、胎心慢、胎監(jiān)異常等高危因素，產(chǎn)時(shí)應(yīng)提前呼叫新生兒醫(yī)師到產(chǎn)房（手術(shù)室）協(xié)助進(jìn)行新生兒復(fù)蘇處理。提案投娩出時(shí)先請(qǐng)產(chǎn)科立即擠凈或洗凈口鼻咽部污染羊水，越徹底越好，胎兒娩出后即交與新生兒醫(yī)生按羊水污染做常規(guī)處理。新生兒未建立第一口呼吸前，用大孔吸痰管（12~14F）快速將口鼻咽部粘液和污染物吸凈。第9頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月羊水混濁Ⅲ度或Ⅱ度生命體征不活躍者（呼吸不規(guī)則、心率慢、或肌張力低下）即行氣管插管，吸出氣管內(nèi)混濁羊水。在口鼻咽部為吸盡前，助手可雙手適當(dāng)緊箍新生兒胸部（目前也不強(qiáng)調(diào)有指征盡早氣管內(nèi)抽吸），一方出現(xiàn)喘息樣呼吸將污染羊水誤吸至下層氣道，緊箍時(shí)間為10S左右，注意不可用力過大，造成胸部損傷，同時(shí)給予輕快而徹底的口咽鼻吸引。產(chǎn)房?jī)?nèi)操作者應(yīng)避免用口吸引。第10頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月吸引順序?yàn)橄瓤谇缓蟊乔?，因吸引鼻腔刺激大，可能引發(fā)呼吸將口腔分泌物吸入肺內(nèi)。吸引負(fù)壓不超過13.3kPa（100mmHg），每次吸引時(shí)間不超過3-5S。

先M后N第11頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月注意要用粗導(dǎo)管吸引，才能做到快和徹底，吸引咽深部時(shí)，監(jiān)護(hù)心率，因可能引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致呼吸暫停和心率減慢。也有復(fù)蘇者先用喉鏡暴露聲門，若見聲門口有胎糞阻塞或涌出，在直視下用消毒棉簽卷出或吸管吸出，比盲吸更有針對(duì)性和容易徹底。第12頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月三、對(duì)羊水Ⅲ度糞染兒要?dú)夤軆?nèi)清吸嗎？●

一個(gè)個(gè)臨床實(shí)例告訴我們，羊水Ⅲ度糞染兒是發(fā)生胎糞吸入綜合征的主體人群和高危人群，且一旦發(fā)生，25%~60%需要用機(jī)械通氣，5%~12%治療無效而死亡，預(yù)后不良者多與生后復(fù)蘇處理不當(dāng)和失誤有關(guān)，令人擔(dān)憂的是這種不當(dāng)和失誤往往又在許多地方渾然不知，不被覺察，抑制生命悲劇不斷重演。第13頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月其實(shí)，凡遇羊水Ⅲ度糞染，無論伴或不伴出生窒息（現(xiàn)不伴窒息的更多），都絕不能掉以輕心，這類Ⅲ度糞染兒多在污染的羊水中浸泡了4-6小時(shí)（指趾甲可染呈黃綠色）或10-12小時(shí)以上（臍帶、胎脂、胎盤羊膜均可染呈胎糞色），加上羊水本身一直和胎兒肺是交通的，難免氣管內(nèi)不吸入胎糞羊水，或胎糞羊水雖尚在胎兒口腔，但娩出時(shí)呼吸動(dòng)作會(huì)將其吸入氣管內(nèi)甚至肺內(nèi)，故對(duì)Ⅲ度糞染兒一定要視同緊急處理氣管異物一樣，以最短的時(shí)間、最快的動(dòng)作、最好的方法將氣道暢通，將胎糞徹底吸出和清除出來，切不可抱有僥幸心理，見初生兒當(dāng)時(shí)有哭聲、活動(dòng)好就盲目樂觀不做處理，結(jié)果往往是這類嬰兒時(shí)隔不久就發(fā)病，帶來惡果。這種情況需要而且完全能夠避免，就是要：不失時(shí)機(jī)地迅速氣管插管清吸干凈氣道內(nèi)胎糞。第14頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月四、九十年代的處理原則美國(guó)NRPG1994年的第3版關(guān)于羊水胎糞污染的處理原則和方法見圖1，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)也基本一致，即凡胎糞黏稠（Ⅲ度）需常規(guī)插管抽吸，而胎糞稀?。á?、Ⅱ度）則分兩種情況，一是伴窒息或無活力也需插管抽吸，二是不伴窒息或有活力則先觀察，必要時(shí)復(fù)蘇。第15頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月顯然決定是否插管首先是看胎糞黏稠與否，黏稠者一定要插管清吸，具體的氣管插管的指征是：①重度窒息，即一分鐘Apgar評(píng)分0~3分；②胎糞黏稠；③聲門或以下有胎糞；④早產(chǎn)兒羊水污染；⑤胃內(nèi)吸出胎糞者。按上述方法，對(duì)減少當(dāng)時(shí)較多的胎糞吸入綜合征發(fā)生率和病死率起到了積極的作用。如遇胎糞極黏稠不易吸出者，不少報(bào)道經(jīng)氣管注入0.5ml~1ml生理鹽水略沖稀后（同時(shí)加氧）則易吸出，取得良好效果。第16頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月五、2000年后處理原則

美國(guó)Wiswell這方面做了大量令人信服的研究，2094例結(jié)果顯示，對(duì)有活力的胎糞羊水污染患兒無論胎糞黏稠與否不一定馬上插管吸引，可先觀察再?zèng)Q定要不要插管，而對(duì)無活力的那部分糞染兒或聲門下有胎糞顆粒者則需行氣管插管吸引，這一觀點(diǎn)已被廣泛認(rèn)同和接受，寫進(jìn)了美國(guó)NRPG2000年第4版，2004年我國(guó)衛(wèi)生部與美合作的《新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)項(xiàng)目》在該版中譯本中給出了有關(guān)胎糞處理的小流程圖（圖2），說明決定是否插管不再是看胎糞黏稠與否而是看新生兒是否有活力，這點(diǎn)變化很重要。第17頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月所謂有活力是指呼吸好，肌張力正常，心率>100次/min，即三項(xiàng)均正常，可以理解為無窒息狀態(tài)，但所謂無活力是指三項(xiàng)中任一項(xiàng)不正常即是，更不用說兩項(xiàng)或三項(xiàng)不正常了，也可理解為窒息抑制狀態(tài)。第18頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月六、導(dǎo)管法氣管內(nèi)抽吸胎糞操作方法現(xiàn)新版指南推薦使用胎糞吸引管（國(guó)內(nèi)已有生產(chǎn)，約20元一支，一次性包裝）。即通過這種專用吸管一端接負(fù)壓吸引管直接吸引，吸管壁上有指按孔可手指開關(guān)負(fù)壓。具體方法見圖第19頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月當(dāng)完成氣管插管后（為吸引胎糞可稍插深至氣管分叉處），退出管芯，左手持喉鏡保持不動(dòng)（以備重復(fù)插管之需），右手暫持住氣管導(dǎo)管，助手將已連接好負(fù)壓裝置的胎糞吸引管接上氣管導(dǎo)管的尾端，再交給操作者右手接住，此時(shí)操作者右手拇指按住吸管指按孔遂形成管道負(fù)壓，開始邊吸引氣管內(nèi)胎糞邊慢慢退出氣管導(dǎo)管，直至整個(gè)導(dǎo)管完全退出，時(shí)間約在3~5秒，此時(shí)邊吸引導(dǎo)管內(nèi)充滿羊水胎糞，甚至管端也見吸住了大條塊狀固形胎糞被一并拖出，優(yōu)點(diǎn)是一次吸出物量多，糞塊和極粘稠物也能很快吸出或拖出，然后該導(dǎo)管拔下棄置，換新導(dǎo)管重新氣管插管，按上法重復(fù)一般需要再吸1~3次，確保最后拖吸能徹底干凈。第20頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月該法不像以前氣管沖洗那樣要注入生理鹽水稀釋后再用細(xì)管吸，節(jié)省了時(shí)間，提高了效率，改善了缺氧，也避免了如沖洗過度可能耗損肺表面活性物質(zhì)，減低肺功能的危險(xiǎn)。第21頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月注意點(diǎn)是一次拖吸完成后，該導(dǎo)管已布滿胎糞不能再用，故需準(zhǔn)備數(shù)支同型號(hào)導(dǎo)管使用；插管者必須很熟練，多次插管不能靠運(yùn)氣而要靠技術(shù)成功；同時(shí)插管要深，直達(dá)氣管分叉處，在慢慢邊退邊吸；指控負(fù)壓口要運(yùn)用自如，喉鏡到位后左手持穩(wěn)不退出，盡量保持聲門開放，以利下次再插管，縮短時(shí)間；助手要配合默契，做好一環(huán)扣一環(huán)，有時(shí)換管和吸引也可由助手完成；吸引操作時(shí)左側(cè)臥位較好（避免羊水粘液吸入粗短平直的右側(cè)支氣管），不便時(shí)當(dāng)然右側(cè)臥位亦可，比仰臥位吸痰時(shí)容易刺激咽后迷走神經(jīng)要好，同時(shí)下肢抬高以利引流；別忘了在操作過程中有時(shí)需要常壓給氧，如兩次抽吸之間有心率減慢，則需要暫停操作而給予加壓給氧直至心率恢復(fù)正常；如手頭暫無胎糞吸引管，可用下法替代，取下氣管導(dǎo)管尾端的復(fù)蘇囊接頭，用玻璃接頭插入管內(nèi)，尾部再接負(fù)壓吸引器，壓力調(diào)制100mmHg，即可同樣直接拖吸。第22頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月七、洗胃上述口鼻咽部及氣管內(nèi)均洗凈后別忘了洗胃，往往胃內(nèi)會(huì)吞有大量胎糞羊水，洗胃可避免因胃內(nèi)糞染羊水引起的嘔吐和誤吸，把羊水吸入呼吸道內(nèi)及肺內(nèi)，造成返流窒息，也能減少胎糞吸入綜合征的發(fā)生。此外，早期洗胃還可防止新生兒缺氧缺血性腦病并發(fā)的嘔吐。第23頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月方法：吸引復(fù)蘇斷臍完畢后新生兒仍置于紅外輻射臺(tái)上，先取平臥位，頭稍抬高，將胃管由口腔緩送至胃底部，長(zhǎng)度是耳垂到鼻尖再到劍突之和，然后取左側(cè)位，用1%碳酸氫鈉溶液50-100ML加溫至37℃左右，避免冷刺激胃黏膜引起嘔吐，每次用量