慢性腎臟病的血脂管理

關(guān)于慢性腎臟病的血脂管理第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

慢性腎臟病進展的原因一、CKD的自然病程二、影響CKD進展的因素：

1、年齡,性別,種族,基因等不可控因素；2、引發(fā)CKD的起始因素；3、影響CKD預(yù)后和進程的可控因素：蛋白尿、高血壓、血糖、血脂、肥胖、高尿酸血癥及吸煙等不良生活習慣第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月脂代謝紊亂脂代謝紊亂既是CKD的臨床表現(xiàn)，又是導致靶器官損害的危險因素血脂管理既是治療CKD的基礎(chǔ)，也是改善預(yù)后的關(guān)鍵之一CKD與脂質(zhì)紊亂第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月提綱CKD患者血脂紊亂特點血脂紊亂對CKD的影響KDIGO新指南第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月血脂異常在腎臟病病人中的發(fā)生率第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

慢性腎臟病時的脂質(zhì)代謝紊亂膽固醇合成與代謝異常甘油三酯的合成異常HDL代謝異常富含TG脂蛋白的代謝異常LDL代謝異常第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

慢性腎臟病時的脂質(zhì)代謝紊亂CKD患者沒有一個安全的血脂濃度CKD患者存在全身或局部的微炎癥狀態(tài)，引起膽固醇代謝失衡，脂質(zhì)在腎沉積，引起或加重腎損害；Ch、TG、HDL、LDL代謝異常CKD繼發(fā)的脂質(zhì)代謝紊亂的不典型性和特殊性LDL-C濃度可不增高，但小顆粒、高密度LDL組分明顯增高；細胞內(nèi)膽固醇代謝存在明顯紊亂，動脈硬化發(fā)生率、死亡率明顯上升；第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎功不全及透析患者血脂紊亂主要表現(xiàn)為Ⅳ型高脂血癥，TG中度↑；膽固醇量變化可以不明顯，主要表現(xiàn)為質(zhì)的改變；患者血清膽固醇水平越低，心血管疾病死亡率反而增高，呈“U”型曲線；HD、PD患者脂質(zhì)譜有所不同

第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月提綱CKD患者血脂紊亂特點血脂紊亂對CKD的影響KDIGO新指南第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月脂代謝紊亂與腎臟病脂代謝紊亂是CKD的一種臨床表現(xiàn)，一種伴隨的生化改變，一種結(jié)果。脂代謝紊亂是CKD的一種病因，一種進展因素，更是CKD中CVD進展的重要因素。傳統(tǒng)觀念

今日觀點第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

LDLLp(a)VLDLHDL2乳糜微粒CMIDLCM殘粒脂代謝紊亂與CKD間因果關(guān)系脂代謝紊亂腎臟損傷CKD本身可引起高脂血癥高脂血癥也可導致腎臟損害以及原有腎臟病加重第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月脂質(zhì)對慢性腎病進展的影響原發(fā)性脂質(zhì)疾病糖尿病營養(yǎng)代謝性疾病感染慢性炎癥異常脂質(zhì)血癥炎癥AGEs氧化應(yīng)激氧化LDL糖化LDL小密度LDLIDL、VLDL脂蛋白a異常的HDL腎小球損害腎病第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月脂代謝紊亂增加CKD的CVD風險17,898例研究對象，隨訪10.5年高TC和TG血癥心血管相關(guān)事件風險升高JAmSocNephrol16(2):529–38.第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管事件的發(fā)病率隨CKD的進展顯著增加0403020102.113.6511.2921.8036.60≥6045-5930-4415-29<15GFRCV事件發(fā)生率（%）Circulation.2003;108:2154-69AnnInternMed.2001;134:629-636-14-第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月脂代謝紊亂增加透析患者死亡風險

炎癥/營養(yǎng)不良亞組分析：TC水平與透析患者死亡風險正相關(guān)第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月普通人群橫斷面調(diào)查證實：

脂代謝紊亂增加CKD患病風險來自美國NHANESⅢ7,832例成年人低HDL-C和高甘油三酯血癥增加CKD患病風險

第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

普通人群隊列研究證實：

脂代謝紊亂增加CKD發(fā)生風險美國10,096例非糖尿病成年人群，隨訪9年以eGFR<60mL/min/1.73m2定義CKD高甘油三酯和低HDL-C血癥是CKD發(fā)生的危險因素.第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月提綱CKD患者血脂紊亂特點血脂紊亂對CKD的影響KDIGO新指南第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2013年11月KDIGO血脂管理臨床實踐指南發(fā)布適用于所有CKD患者，包括成人和兒童（非透析、透析和腎移植）新指南共13項推薦內(nèi)容KDIGO血脂管理指南強調(diào)

CKD患者需規(guī)范控制血脂第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月1.成人CKD患者血脂質(zhì)狀態(tài)的評估1.1對新確診的CKD成人患者（包括維持性透析或腎移植的患者），推薦進行血脂質(zhì)譜評估（總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：成人部分1.2對大部分CKD患者（包括透析、腎移植）不需要隨訪檢測血脂（未分級）第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月CKD分期第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用2.1.1：對年齡≥50歲、eGFR<60ml/min/1.73m2但未透析或腎移植（G3a-G5）的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療（1A）KDIGO指南：成人部分2.1.2：對年齡≥50且eGFR≥60ml/min/1.73m2的CKD患者（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類藥物

（1B）2.2：對年齡為18～49歲、未透析亦未腎移植的CKD患者，如伴有冠心?。ㄐ墓；蚬诿}重建術(shù)）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病死亡或非致命性心梗風險>10%，則建議應(yīng)用他汀類治療

（2A）2.3.1：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療

（2A）2.3.2：對開始透析時已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物

（2C）2.4：對成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療

（2B）第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

強調(diào)他汀類治療，

高危人群啟動治療更加積極SHARP研究(TheStudyofHeartandRenalProtection)結(jié)果：與安慰劑相比，辛伐他汀和依折麥布聯(lián)合治療可降低GFR3a-5期患者主要動脈硬化事件風險（冠心病死亡、心肌梗死、缺血性卒中）第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月他汀類顯著降低

CKD患者的心腦血管病風險NakamuraH,etal.Atherosclerosis.2009Oct;206(2):512-7.48%73%-24-第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月KDIGO血脂管理指南冠心病死亡或非致命性心梗10年風險往往被用作冠心病風險評估，并且以其超過10%作為降脂治療的閾值。在年齡大于50歲的CKD患者中，冠心病死亡或非致命性心梗10年風險均大于10%。第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用2.1.1：對年齡≥50歲、eGFR<60ml/min/1.73m2但未透析或腎移植（G3a-G5）的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療（1A）KDIGO指南：成人部分2.1.2：對年齡≥50且eGFR≥60ml/min/1.73m2的CKD患者（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類藥物

（1B）2.2：對年齡為18～49歲、未透析亦未腎移植的CKD患者，如伴有冠心病（心?；蚬诿}重建術(shù)）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病死亡或非致命性心梗風險>10%，則建議應(yīng)用他汀類治療

（2A）2.3.1：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療

（2A）2.3.2：對開始透析時已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物

（2C）2.4：對成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療

（2B）第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月對透析患者的四大研究顯示

強化降脂治療對于改善預(yù)后并不確切ALERT研究：AssessmentofLescolinRenalTransplantation4D研究：DieDeutscheDiabetesDialyseStudieAURORA研究：AStudytoEvaluatetheUseofRosuvastatininSubjectsonRegularHemodialysis:AnAssessmentofSurvivalandCardiovascularEventsSHARP研究：TheStudyofHeartandRenalProtection第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

他汀類藥物調(diào)脂治療問世以來，在冠心病的一級預(yù)防、二級預(yù)防的作用無可替代強化降低LDL-C水平是預(yù)防心血管事件發(fā)生和CVD死亡發(fā)生的基礎(chǔ)對ESRD的保護作用有限，why？第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

他汀對ESRD臨床獲益有限的可能原因CKD患者存在許多其他心血管危險因素（貧血、炎癥、血管鈣化、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能障礙、CKD-MBD等）在綜合因素作用下，CKD（ESRD）患者的心血管病理基礎(chǔ)與冠心病不同，心臟及血管常有嚴重鈣化他汀類對鈣化性斑塊的作用有限第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2.成人CKD患者降膽固醇藥物應(yīng)用2.1.1：對年齡≥50歲、eGFR<60ml/min/1.73m2但未透析或腎移植（G3a-G5）的患者，推薦應(yīng)用他汀類藥物或他汀聯(lián)合依折麥布治療（1A）KDIGO指南：成人部分2.1.2：對年齡≥50且eGFR≥60ml/min/1.73m2的CKD患者（G1-G2），推薦應(yīng)用他汀類藥物

（1B）2.2：對年齡為18～49歲、未透析亦未腎移植的CKD患者，如伴有冠心病（心?；蚬诿}重建術(shù)）、糖尿病、既往缺血性卒中、10年間發(fā)生冠心病死亡或非致命性心梗風險>10%，則建議應(yīng)用他汀類治療

（2A）2.3.1：對維持性透析的CKD患者，不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療

（2A）2.3.2：對開始透析時已經(jīng)使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療的患者，建議繼續(xù)應(yīng)用上述藥物

（2C）2.4：對成人腎移植患者，建議應(yīng)用他汀類治療

（2B）第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

他汀類每日劑量推薦mg/d第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2014年最新薈萃分析：

未顯示阿托伐他汀相關(guān)腎臟不良事件風險增加研究觀察阿托伐他汀治療對比安慰劑，或高劑量對比低劑量對腎臟相關(guān)不良事件(SAEs)發(fā)生風險的影響。主要終點為120天內(nèi)的腎臟相關(guān)不良事件在24項阿托伐他汀與安慰劑的對照研究中，腎臟相關(guān)不良事件發(fā)生風險無顯著差異(0.04%vs0.10%,p=0.162)AmJCardiol.2014Apr3Highvs.LowDosestatinsTrial2443914449TreatmentEventsNControlEventsNIDEALTNTPROVEITTIMI/AtoZ0499525006224364214295Statinsvs.PlaceboPooledplacebotrails41034598945OR(95%CI)1.95(0.20,18.77)0.14(0.01,2.17)1.03(0.57,1.88)0.40(0.13,1.19)FavorstreatmentFavorsControls第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

他汀類藥物治療CKD的理論依據(jù)降脂作用帶來的腎臟益處抗炎作用抗細胞增殖作用免疫調(diào)節(jié)作用減少細胞外基質(zhì)抗氧化作用

NephrolDialTr2011,26(2):407-410第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

他汀類藥物治療CKD的預(yù)期臨床獲益改善脂代謝紊亂減少CVD事件降低蛋白尿延緩腎臟病進展第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月3.兒童CKD患者的血脂質(zhì)狀態(tài)評估3.1：對新近確診的兒童CKD患者（包括維持性透析、腎移植患兒），推薦進行脂質(zhì)譜評估（總膽固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）（1C）KDIGO指南：兒童部分3.2：對CKD兒童（透析、腎移植），建議每年隨訪空腹血脂水平

（未分級）4.兒童CKD患者降膽固醇藥物治療4.1：對年齡小于18歲的CKD兒童（包括維持性透析、腎移植患兒），不建議使用他汀類或他汀類聯(lián)合依折麥布治療

（2C）第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月5.成人CKD患者降TG治療建議KDIGO指南：TG部分5.1：成人CKD患者伴高TG時（包括維持性透析、腎移植患者），建議改變生活方式療法（2D）6.兒童CKD降TG治療建議6.1：對CKD兒童伴高TG（包括維持性透析、腎移植患兒），建議改變生活方式療法（2D）第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2011歐洲血脂指南：

推薦他汀用于CKD患者以降低CVD風險EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818CKD是CAD等危癥，降LDL-C治療是首要推薦目標(ⅠA證據(jù))降低LDL-C可降低CKD患者CVD風險，應(yīng)被推薦(Ⅱa證據(jù))他汀被推薦用以適度延緩腎功能減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療的終末期腎病(ⅡaC證據(jù))鑒于他汀對病理性蛋白尿

(>300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀(Ⅱa證據(jù))對中重度CKD患者，他汀單獨使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)

(ⅡaC證據(jù))CAD(coronaryarterydisease)：冠狀動脈疾病第37頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月2014NICE指南：專篇探討CKD人群

ASCVD一級/二級預(yù)防針對有或無心血管疾病以及糖尿病和慢性腎臟?。–KD）的人群內(nèi)容涉及：CVD