支氣管哮喘的治療進展

關(guān)于支氣管哮喘的治療進展第1頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月概述支氣管哮喘(bronchialasthma)簡稱哮喘,是一種慢性氣道炎癥性疾患.其中許多細胞參與其反應(嗜酸性粒細胞,肥大細胞,t淋巴細胞,中性粒細胞,氣道上皮細胞等) 在易感人群中這種炎癥會造成反復發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶和咳嗽,尤其在夜間/或清晨發(fā)作加劇.通常在胸肺部聽到哮鳴音.這種癥狀與氣道受限有關(guān).經(jīng)治療后至少可部分逆轉(zhuǎn).第2頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學全球有1.6億患者,各國患病率1%----13%不等,我國的患病率為1%----4%,13至14歲兒童的患病率為3%----5%.兒童患病率大于青壯年,老年人群的患病率有增高趨勢.成人男女患病率大致相同.發(fā)達國家患病率高于發(fā)展中國家,城市高于農(nóng)村,約40%的患者有家族史.隨著現(xiàn)代免疫學分子生物學的發(fā)展,近十余年來有關(guān)支氣管哮喘的基礎(chǔ)與臨床防治研究得到飛速發(fā)展,特別是通過對引起氣道高反應性的細胞因子網(wǎng)絡中的各種細胞因子的調(diào)節(jié)作用,可能是今后支氣管哮喘治療的研究方向.第3頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因復雜且易反復發(fā)作,大多數(shù)學者認為它是一種基因遺傳性病癥,是受內(nèi)外因遺傳因素及環(huán)境因素共同作用的結(jié)果.1.遺傳因素過去認為哮喘是一種單基因遺傳疾病,近年的研究則認為它是一種多基因遺傳病;是位于不同染色體上多對致病基因共同作用所致,由若干微小效應累積作用的致病基因構(gòu)成了遺傳因素.遺傳因素在哮喘患病中的作用大小取決于遺傳度的高低,遺傳度越高則遺傳因素在發(fā)病中作用越大.第4頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因2.激發(fā)因素花粉,塵螨,真菌,動物皮毛脫屑,煙霧,青霉素及有害氣體及職業(yè)性吸入物等等.3.藥物有些藥物可引起哮喘發(fā)作如:普萘洛爾,阿司匹林,抗生素,菌苗,抗毒血清,酶制劑.4.氣候氣溫,氣壓,濕度或空氣中離子變化與哮喘發(fā)作有一定的關(guān)系.空氣中陰離子增多可使哮喘緩解.5.感染呼吸道感染如病毒,細菌,真菌等均可誘發(fā)或加重哮喘.6.運動部分哮喘病人在劇烈運動停止后約2---5min,可引起哮喘發(fā)作,多在30----60min內(nèi)自行緩解.發(fā)病機制尚不明了.7.食物如魚類,蝦蟹,蛋類,牛奶等.嬰兒最常見,隨著年齡增長發(fā)病率遞減.8.精神因素情緒激動,緊張不安等因素可致哮喘發(fā)作.第5頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制目前機制不完全清楚.變態(tài)反應,氣道炎癥,氣道反應性增高及神經(jīng)因素極其相互作用被認為與哮喘的發(fā)病關(guān)系密切.(一)免疫學機制免疫系統(tǒng)在功能上分為體液(抗體)介導的和細胞介導的免疫,均參與哮喘的發(fā)病.抗原通過抗原遞呈細胞激活t細胞,活化的輔助性t細胞產(chǎn)生白細胞介素進一步激活b淋巴細胞,后者合成特異性ige并結(jié)合于肥大細胞和嗜堿性粒細胞等表面的ige受體.若變應原再次進入體內(nèi),可與結(jié)合在細胞表面的ige交聯(lián),使該細胞合成并釋放多種活性介質(zhì)導致平滑肌收縮,黏液分泌增加,血管通透性增高和炎癥細胞浸潤等.

根據(jù)變應原吸入后哮喘發(fā)生的時間可分為:速發(fā)型哮喘反應,遲發(fā)型哮喘反應和雙相型哮喘反應.第6頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制(二)氣道炎癥氣道慢性炎癥被認為是哮喘的本質(zhì).啟動機制為

1.活化的th2細胞分泌的細胞因子,可以直接激活肥大細胞,嗜酸性粒細胞及肺泡巨噬細胞等多種炎癥細胞,使之在氣道浸潤和聚集.2.各種細胞因子及環(huán)境刺激因素可作用于氣道上皮細胞,后者分泌內(nèi)皮素-1及基質(zhì)金屬蛋白酶并活化各種生長因子,以上因子共同作用于上皮下成纖維細胞和平滑肌細胞,使之增殖而引起氣道重塑

3.由血管內(nèi)皮及氣道上皮細胞產(chǎn)生的黏附分子可介導白細胞與血管內(nèi)皮細胞的黏附,白細胞由血管內(nèi)轉(zhuǎn)移至炎癥部位,加重了氣道炎癥過程.第7頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制(三)氣道高反應性表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反應,是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個重要因素.目前普遍認為氣道炎癥是導致氣道高反應性的重要機制之一.(四)神經(jīng)機制神經(jīng)因素也被認為是哮喘發(fā)病的重要環(huán)節(jié),支氣管受復雜的自主神經(jīng)支配.第8頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月病理

支氣管壁增厚,黏膜腫脹充血形成皺襞,黏液栓塞局部可發(fā)現(xiàn)肺不張.鏡下可見氣道上皮下有肥大細胞,肺泡巨嗜細胞,噬酸性粒細胞,淋巴細胞與中性粒細胞浸潤.氣道粘膜下組織水腫,微血管通透性增加,支氣管內(nèi)分泌物貯留.哮喘長期反復發(fā)作,表現(xiàn)為支氣管平滑肌基層肥厚,氣道上皮細胞下纖維化,基底膜增厚等,導致氣道重構(gòu)和周圍肺組織對氣道的支持作用消失.第9頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月

環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細胞,細胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及炎癥介質(zhì)互相作用上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘環(huán)境激發(fā)因子第10頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)癥狀伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽.癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作,經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天,用支氣管舒張藥或自行緩解.在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一.青少年常表現(xiàn)為運動性哮喘體征發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài),有廣泛的哮鳴音,呼氣音延長.但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作,哮鳴音可不出現(xiàn).第11頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷標準1.反復發(fā)作的喘息,呼吸困難,胸悶或咳嗽.多與接觸變應原,冷空氣,物理,化學性刺激,病毒性上呼吸道感染,運動等有關(guān).2.發(fā)作時兩肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長.3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病所引起的喘息,氣急,胸悶和咳嗽.5.臨床表現(xiàn)不典型者至少應有下列三項中的一項:

支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;支氣管舒張試驗陽性;晝夜pef變異率≥20%符合1----4條或4,5條者,可以診斷為支氣管哮喘第12頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管哮喘的分期及病情嚴重程度分級急性發(fā)作期氣促,咳嗽,胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇,常有呼吸困難,以呼氣流量降低為其特征,常因接觸變應原等刺激物或治療不當所致.哮喘急性發(fā)作時其程度輕重不一,病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn),偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命,故應對病情作出正確評估,以便給予及時有效的緊急治療.慢性持續(xù)期許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作,但在相當長的時間內(nèi)仍有不同頻度和不同程度地出現(xiàn)癥狀.根據(jù)其臨床表現(xiàn)和肺功能可將慢性持續(xù)期的病情程度分為四級.緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀,體征消失,肺功能恢復到急性發(fā)作前水平,并維持4周以上.第13頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘急性發(fā)作的病情嚴重度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮煩躁嗜睡意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分鐘輔助呼吸機活動常無可有常有胸腹矛盾運動及三凹征哮鳴音散在呼吸末期響亮,彌散響亮彌散減弱乃至無脈率(次/分)<100次/分鐘100—120次/分>120次/分鐘>120次/分或脈率變慢或不規(guī)則奇脈(收縮壓下降)無(10mmhg)可有(10—25mmhg)常有(25mmhg)無使用β2受體激動劑>80%60%---80%<60%或100l/分鐘或作用時間<2小時后pef預計值或個人最佳值%Ph------------降低降低Pao2正常60---80mmhg<60mmhgPaco2<45mmhg≤45mmhg>45mmhgSao2>95%91%---95%≤90%第14頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重度的分級

分級臨床特點間歇癥狀<每周1次,短期出現(xiàn),夜間哮喘癥狀≤2次/月,(第一級)pef1≥80%預計值或pef≥80%個人最佳值,pef變異率<20%

輕度持續(xù)癥狀≥每周1次但<每天1次,可能影響活動和睡眠,

夜間哮喘癥狀>2次/月,但<每周1次.(第二級)pev1≥80%預計值或pef≥80%個人最佳值,pef變異率20%---30%

中度持續(xù)每日有癥狀,影響活動和睡眠,

夜間哮喘癥狀≥1次/周,但<每周1次.pef變異率>30%(第三級)pev1占%預計值為60%---79%或pef60%---79%個人最佳值,

嚴重持續(xù)每日有癥狀,頻繁出現(xiàn),經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限,(第四級)pev1<60%預計值或pef<60%個人最佳值,變異率>30%第15頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷心源性哮喘常見于左心衰竭,發(fā)作時的癥狀與哮喘相似,心原性哮喘多有高血壓,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征,兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音,胸部x線檢查有助于鑒別,可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑作診斷性治療.,未確診前忌用腎上腺素或嗎啡.第16頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷喘息型慢性支氣管炎實際為慢性支氣管炎合并哮喘,多見于中老年人,有肺氣腫體征,兩費聞及濕羅音.支氣管肺癌血痰,痰中可找到癌細胞,x線,ct,mri檢查或纖支鏡檢查可明確診斷.變態(tài)反應性肺浸潤胸部x線檢查可見多發(fā)性,此起彼伏的淡薄斑片陰影,肺組織活檢也有助鑒別.第17頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月治療控制癥狀保持肺功能正常避免治療副作用第18頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的治療歷史

腎上腺萃取物1900

髓質(zhì)皮質(zhì)腎上腺素1904年氫化可的松異丙腎上腺素1940年倍氯米松沙丁胺醇1970年布地奈德1980年沙美特羅1990年氟替卡松1990年1999奧克斯都保普米克都保舒利迭第19頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗炎藥1----糖皮質(zhì)激素

抑制炎癥細胞遷移和活化;抑制細胞因子生成;抑制炎性介質(zhì)的釋放;增強平滑肌細胞β2受體的反應性.吸入劑:丙酸氟替卡松(輔舒酮),丙酸倍氯米松(必可酮),布地奈德.普米克都保.口服劑:強的松,強的松龍.注射劑:琥珀酸可的松,甲基強的松龍.第20頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月抗炎藥2-----色苷酸二鈉可部分抑制ige誘導的肥大細胞釋放介質(zhì)對其他炎癥細胞釋放介質(zhì)有選擇性抑制作用能預防變應原引起的速發(fā)和遲發(fā)反應以及運動及過度通氣引進的氣道收縮可霧化和干粉吸入第21頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管松弛藥1-----β2激動劑機制:激發(fā)腺苷環(huán)化酶環(huán)磷酸腺苷游離鈣離子,支氣管舒張.短效(4—6h):沙丁胺醇(喘樂寧),特布他林.非諾特羅等.長效(12—24h):布卡特羅(美喘清),沙美特羅(施立穩(wěn)),邦備特羅,奧克斯都保.用法:口服,霧化吸入或靜脈滴注.第22頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管松弛藥2-----茶堿1.舒張支氣管抑制磷酸二酯酶,使環(huán)磷酸腺苷游離鈣離子,支氣管舒張.

拮抗腺苷受體,刺激腎上腺分泌腎上腺素增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用第23頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管松弛藥2-----茶堿2.抗炎作用

cd8血清cd8cd4細胞內(nèi)血清cd43.免疫4.調(diào)節(jié)因子5.其他:中樞興奮,呼吸肌,血小板活化,擴pa第24頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管松弛藥2-----茶堿可口服,注射,有長效(多索茶堿),短效第25頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月支氣管松弛藥3-----抗膽堿藥物阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,迷走神經(jīng)興奮性下降,支氣管舒張游離鈣離子,支氣管舒張.溴化異丙托品霧化吸入5min起效,維持4---6h.第26頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月其他藥物酮替酚曲尼斯特氯雷他定白三烯調(diào)節(jié)劑(5脂氧酶抑制劑和半胱胺酸白三烯受體拮抗劑)第27頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2月輕度哮喘-----治療長期規(guī)律吸入皮質(zhì)激素.口服β2受體激動劑,加口服長效β2受體激動劑或長效茶堿.或加抗膽堿藥第28頁，課件共36頁，創(chuàng)作于2023年2