中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)

中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)第一頁(yè)，共30頁(yè)。專(zhuān)家共識(shí)或臨床實(shí)踐指南的必要性前言在隨后的2年里，CSCO胃腸間質(zhì)瘤專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)該共識(shí)，多次組織專(zhuān)家討論，根據(jù)最新的文獻(xiàn)資料進(jìn)行修改補(bǔ)充，廣泛征求意見(jiàn)，由此形成中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版)，現(xiàn)予公布中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.專(zhuān)家共識(shí)或臨床實(shí)踐指南的必要性近年來(lái)，胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinalstromaltumors,GIST）的診斷、治療和研究進(jìn)展迅速，為進(jìn)一步推動(dòng)GIST的規(guī)范化診治，建立包括病理科、影像科、外科、腫瘤內(nèi)科和消化內(nèi)科等在內(nèi)的多學(xué)科合作模式，有必要制定專(zhuān)家共識(shí)或臨床實(shí)踐指南作為重要參考2011版診斷治療共識(shí)2011版診治共識(shí)在既往中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤臨床操作中發(fā)揮了積極作用2013版診斷治療共識(shí)第二頁(yè)，共30頁(yè)。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報(bào)告模板第三頁(yè)，共30頁(yè)。GIST的定義胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤生物學(xué)行為和臨床表現(xiàn)：可以從良性至惡性免疫組化檢測(cè)：通常表達(dá)CD117大多數(shù)病例具有c-kit或PDGFRA活化突變中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第四頁(yè)，共30頁(yè)。病理診斷依據(jù)—組織學(xué)中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.組織學(xué)依據(jù)瘤細(xì)胞的形態(tài)通常將GIST分為3大類(lèi)：梭形細(xì)胞型(70%)上皮樣型(20%)混合型(10%)少數(shù)病例可含有多形性細(xì)胞，常見(jiàn)于上皮樣GIST內(nèi)間質(zhì)可呈硬化性，尤見(jiàn)于伴有鈣化的小腫瘤，偶可呈粘液樣第五頁(yè)，共30頁(yè)。病理診斷依據(jù)—免疫組化常規(guī)工作中推薦聯(lián)合采用這3項(xiàng)標(biāo)記物

中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.JoensuuH,etal.LancetOncol.2002;3(11):655-664.CD117陽(yáng)性率為94%-98%DOG1陽(yáng)性率為94%-96%多數(shù)梭形細(xì)胞GIST(特別是胃GIST)表達(dá)CD34第六頁(yè)，共30頁(yè)。病理檢測(cè)標(biāo)本的要求*對(duì)于直徑≥2cm的腫瘤組織，必須每隔1cm予以切開(kāi)，以達(dá)到充分固定中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.手術(shù)和活檢30min內(nèi)固定12-48h病理科免疫組化和分子生物學(xué)檢測(cè)取得組織標(biāo)本足夠中性10%福爾馬林液完全浸泡固定有條件的單位，宜留取新鮮組織妥善凍存以備日后基因檢測(cè)第七頁(yè)，共30頁(yè)。GIST病理診斷思路胃腸道間葉來(lái)源的腫瘤CD117，DOG1免疫組化檢測(cè)CD117-/DOG1+，CD117+/DOG1-組織學(xué)符合GIST，并排除其他腫瘤，必要時(shí)行c-kit和/或PDGFRA基因突變檢測(cè)CD117和DOG1彌漫+GISTCD117-/DOG1-組織學(xué)符合GIST并排除其他腫瘤c-kit基因和/或PDGFRA基因突變檢測(cè)突變無(wú)突變野生型GIST突變中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第八頁(yè)，共30頁(yè)。專(zhuān)家推薦

疑難病例進(jìn)行c-kit或PDGFRA突變分析，為明確GIST診斷

術(shù)前擬用伊馬替尼治療

所有初次診斷的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移性GIST，擬行靶向治療原發(fā)可切除GIST手術(shù)后，中?高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)擬行靶向治療

鑒別NF1型GIST、完全性或不完全性Carney’s三聯(lián)征家族性GIST以及兒童GIST鑒別同時(shí)性和異時(shí)性多原發(fā)GIST繼發(fā)性耐藥需要重新檢測(cè)基因?qū)W分析基因突變檢測(cè)十分重要，有助于一些疑難病例的診斷和鑒別診斷，預(yù)測(cè)分子靶向治療藥物的療效，指導(dǎo)臨床治療檢測(cè)基因突變的位點(diǎn)，至少應(yīng)包括c-kit基因的第9、11、13和17號(hào)外顯子以及PDGFRA基因的第12和18號(hào)外顯子中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.基因檢測(cè)第九頁(yè)，共30頁(yè)。原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)原發(fā)GIST術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)：參考2008年Joensuu等發(fā)表的改良版NIH危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)，將原發(fā)腫瘤部位和腫瘤破裂也作為預(yù)后的基本評(píng)估指標(biāo)危險(xiǎn)度分級(jí)*腫瘤大小(cm)核分裂象數(shù)(/50HPF)腫瘤原發(fā)部位極低

<2≤5任何部位低

2.1-5.0≤5任何部位中等

≤2>5非胃原發(fā)2.1-5.0>5胃5.1-10.0≤5胃高任何

任何腫瘤破裂>10任何任何部位任何>10任何部位>5>5任何部位2.1-5.0>5非胃原發(fā)5.1-10.0≤5非胃原發(fā)中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.*改良版NIH標(biāo)準(zhǔn)第十頁(yè)，共30頁(yè)。預(yù)后分組腫瘤參數(shù)腫瘤大小(cm)核分裂象(/50HPF)疾病進(jìn)展(患者百分?jǐn)?shù))a胃GIST小腸GIST1≤2≤50022.1-5.0≤51.94.33a5.1-10.0≤53.6243b＞10≤512524≤2＞50b50b52.1-5.0＞516736a5.1-10.0＞555856b＞10＞58690原發(fā)GIST切除術(shù)后危險(xiǎn)度分級(jí)《2010年版WHO消化道腫瘤分類(lèi)》和《2013年版WHO軟組織腫瘤分類(lèi)》均采用Miettinen等提出的6類(lèi)8級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)預(yù)后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類(lèi)a基于AFIP標(biāo)準(zhǔn)1784例患者的研究；b病例數(shù)較少中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.良性GIST惡性潛能未定GIST惡性GIST根據(jù)我國(guó)目前的實(shí)際情況，專(zhuān)家委員會(huì)建議：對(duì)于原發(fā)完全切除GIST的危險(xiǎn)度評(píng)估以改良版NIH為主，AFIP標(biāo)準(zhǔn)作為參考第十一頁(yè)，共30頁(yè)。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報(bào)告模板第十二頁(yè)，共30頁(yè)。GIST的手術(shù)適應(yīng)證(一)局限性GIST，原則上可直接進(jìn)行手術(shù)切除；不能切除的局限性GIST，或接近可切除，但切除風(fēng)險(xiǎn)較大或可能?chē)?yán)重影響臟器功能者，宜先行術(shù)前分子靶向藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)；位于胃的最大徑線≤2cm的無(wú)癥狀擬診GIST，如合并不良因素*應(yīng)考慮切除；如無(wú)不良因素，可定期復(fù)查超聲內(nèi)鏡。對(duì)于位于直腸的＜2cm的GIST，傾向于手術(shù)切除*不良因素為邊界不規(guī)整、潰瘍、強(qiáng)回聲和異質(zhì)性中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第十三頁(yè)，共30頁(yè)。GIST的手術(shù)適應(yīng)證(二)中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.急診手術(shù)適應(yīng)證：GIST引起完全性腸梗阻、消化道穿孔、保守治療無(wú)效的消化道大出血以及腫瘤自發(fā)破裂引起腹腔大出血時(shí)，須行急診手術(shù)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST：未經(jīng)分子靶向藥物治療，但估計(jì)能夠完全切除且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大；分子靶向藥物治療有效，且腫瘤維持穩(wěn)定的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性GIST，估計(jì)所有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶均可切除的情況下；局限性進(jìn)展的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性GIST，鑒于分子靶向藥物治療后總體控制滿(mǎn)意，只有單個(gè)或少數(shù)病灶進(jìn)展，可以考慮謹(jǐn)慎選擇全身情況良好的患者行手術(shù)切除第十四頁(yè)，共30頁(yè)。GIST的手術(shù)原則腹腔鏡手術(shù)容易引起腫瘤破裂和導(dǎo)致腹腔種植，因此不推薦常規(guī)應(yīng)用中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.手術(shù)目標(biāo)是盡量爭(zhēng)取R0切除；在完整切除腫瘤的同時(shí)，應(yīng)避免腫瘤破裂和術(shù)中播散；GIST很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，一般情況下不必行常規(guī)清掃手術(shù)中探查要細(xì)心輕柔，避免破潰出血術(shù)后切緣陽(yáng)性：分子靶向藥物治療第十五頁(yè)，共30頁(yè)。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報(bào)告模板第十六頁(yè)，共30頁(yè)。GIST術(shù)前治療——意義中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.減小腫瘤體積，降低臨床分期對(duì)于特殊部位的腫瘤可以保護(hù)重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能縮小手術(shù)范圍，避免不必要的聯(lián)合臟器切除，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加根治性切除機(jī)會(huì)對(duì)于瘤體巨大、術(shù)中破裂出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，可以減少醫(yī)源性播散的可能性第十七頁(yè)，共30頁(yè)。術(shù)前治療的適應(yīng)證中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.術(shù)前估計(jì)難以達(dá)到R0切除腫瘤體積巨大(＞10cm)，術(shù)中易出血、破裂，可能造成醫(yī)源性播散特殊部位的腫瘤(如胃食管結(jié)合部、十二指腸、低位直腸等)，手術(shù)易損害重要臟器的功能雖然腫瘤可以切除，但是估計(jì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后復(fù)發(fā)率、死亡率均較高估計(jì)需要實(shí)施多臟器聯(lián)合切除手術(shù)第十八頁(yè)，共30頁(yè)。術(shù)前治療時(shí)間及手術(shù)時(shí)機(jī)1月2月3月4月5月6月術(shù)前治療6個(gè)月每2-3個(gè)月評(píng)估治療的效果，應(yīng)用Choi或參考RECIST標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)術(shù)前1周停藥術(shù)后盡快進(jìn)行藥物治療*術(shù)前治療時(shí)，推薦先進(jìn)行基因檢測(cè)并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果確定伊馬替尼的初始劑量中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第十九頁(yè)，共30頁(yè)。GIST術(shù)后輔助治療中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者腫瘤破裂考慮延長(zhǎng)輔助治療時(shí)間輔助治療至少3年輔助治療至少1年高危中危中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十頁(yè)，共30頁(yè)。藥物療效的判斷——影像學(xué)檢查的應(yīng)用中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.CT：掃描范圍應(yīng)包括整個(gè)腹、盆腔區(qū)域?qū)雍瘛?mm軸位圖像測(cè)量腫瘤最大徑線增強(qiáng)靜脈期，于腫瘤最大層面采用曲線邊緣描記法獲得腫瘤整體CT值PET-CT：目前診斷GIST和評(píng)估分子靶向藥物治療療效最為敏感的手段MRI：可能成為PET-CT之外另一項(xiàng)可以提供功能定量指標(biāo)的影像學(xué)手段第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。GIST靶向治療療效Choi評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效定義CR全部病灶消失，無(wú)新發(fā)病灶PRCT測(cè)量腫瘤長(zhǎng)徑縮小≥10%，和/或腫瘤密度(Hu)減小≥15%；無(wú)新發(fā)病灶；無(wú)不可測(cè)量病灶的明顯進(jìn)展SD不符合CR、PR或PD標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)腫瘤進(jìn)展引起的癥狀?lèi)夯疨D腫瘤長(zhǎng)徑增大≥10%，且Hu變化不符合PR標(biāo)準(zhǔn)；出現(xiàn)新發(fā)病灶；新的瘤內(nèi)結(jié)節(jié)或已有瘤內(nèi)結(jié)節(jié)體積增大既往多采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)，僅考慮到瘤灶體積變化因素Choi等結(jié)合長(zhǎng)徑和CT的Hu值提出新的標(biāo)準(zhǔn)CR：完全緩解；PR：部分緩解；SD：疾病穩(wěn)定；PD：疾病進(jìn)展中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。隨訪原則—術(shù)后隨訪每3個(gè)月1次中高危患者術(shù)后隨訪01年3年4年5年2年每3個(gè)月1次每3個(gè)月1次每6個(gè)月1次每6個(gè)月1次每年1次低?；颊呙?個(gè)月1次每6個(gè)月1次每6個(gè)月1次每6個(gè)月1次每6個(gè)月1次GIST手術(shù)后最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是腹膜和肝臟，故推薦進(jìn)行腹、盆腔增強(qiáng)CT或MRI掃描作為常規(guī)隨訪項(xiàng)目，必要時(shí)行PET?CT掃描由于肺部和骨骼轉(zhuǎn)移發(fā)生率相對(duì)較低，建議至少每年1次胸部X線檢查，在出現(xiàn)相關(guān)癥狀情況下推薦進(jìn)行ECT骨掃描術(shù)后隨訪中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十三頁(yè)，共30頁(yè)。隨訪原則——轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)/不可切除或術(shù)前治療患者中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.治療前必須進(jìn)行增強(qiáng)CT或MRI，作為基線和療效評(píng)估的依據(jù)開(kāi)始治療后，至少應(yīng)每3個(gè)月隨訪，復(fù)查增強(qiáng)CT或MRI；如果涉及治療決策，可以適當(dāng)增加隨訪次數(shù)治療初期(前3個(gè)月)的密切監(jiān)測(cè)非常重要，必要時(shí)可進(jìn)行PET?CT掃描確認(rèn)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)，并應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，指導(dǎo)臨床治療第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。目錄前言病理診斷原則外科治療原則分子靶向藥物治療原則附件：標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報(bào)告模板第二十五頁(yè)，共30頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報(bào)告模板中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)(2013年版).臨床腫瘤學(xué)雜志,2013;18(11):1030-1037.第二十六頁(yè)，共30頁(yè)。PS:外科共識(shí)——GIST術(shù)后輔助治療適應(yīng)證中高危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者作為術(shù)后輔助治療適應(yīng)人群指南強(qiáng)烈推薦輔助治療前行c-KIT和PDGFRA基因突變檢測(cè)c-KIT外顯子11突變、

c-KIT外顯子9突變*與PDGFRA非842V突變患者輔助治療野生型GIST患者可以獲益？有待進(jìn)一步研究/