現(xiàn)代心臟除顫術(shù)講稿東南大學(xué)牛丙寅

現(xiàn)代心臟除顫術(shù)講稿東南大學(xué)牛丙寅目前一頁\總數(shù)四十頁\編于十三點

心臟電除顫術(shù)始于1956年。

近數(shù)十年來除顫有了很大進展------

60年代由醫(yī)師做院前除顫,在冠心病治療單元由護士除顫;

70年代由醫(yī)師作院前手控除顫并證明能增加存活率；

80年代開始采用埋藏式自動體內(nèi)除顫（ICD）.

目前二頁\總數(shù)四十頁\編于十三點80年代中期由急救技術(shù)員、非專業(yè)救護人員等培訓(xùn)后，應(yīng)用自動體外除顫器（AED）實行院前現(xiàn)場除顫；90年代開始由警察、消防隊員作除顫。進入21世紀，《指南》推出普及公眾除顫(PAD)將作為復(fù)蘇的重要一環(huán)，在今后10年內(nèi)不斷發(fā)展。目前三頁\總數(shù)四十頁\編于十三點《2005國際心肺復(fù)蘇（CPR）與心血管急救ECC）指南》將心肺復(fù)蘇（CPR）中的基本生命支持（BLS）更新、規(guī)范為：判斷、啟動急救服務(wù)（EMS）系統(tǒng)、CPR中的ABC和D，“D”即是除顫術(shù)，也稱為電生理治療.電生理治療：體外自動除顫器、電除顫、心臟復(fù)律、起搏治療（ElectricalTherapies：AutomatedExternalDefibrillators,Defibrillation,Cardioversion,andPacing）在基本生命支持階段（心肺復(fù)蘇第一階段），施救者和醫(yī)務(wù)人員通常使用AEDs為患者進行搶救，而人工除顫、心臟復(fù)律和起搏治療則在進一步救生的過程中即心肺復(fù)蘇第二階段）使用。目前四頁\總數(shù)四十頁\編于十三點April,2010

適應(yīng)癥

-室性心動過速(無脈搏)-室顫最終目的

-恢復(fù)竇性心律目前五頁\總數(shù)四十頁\編于十三點要做到早期除顫:首先要確立時間觀念，時間就是心臟、時間就是大腦、時間就是生命。盡最大的可能及早除顫。其次要有熟練的操作技術(shù)，操作者必須事前經(jīng)過除顫培訓(xùn)，事前熟練操作過你要用的除顫儀。第三,要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得。目前六頁\總數(shù)四十頁\編于十三點一、早期除顫的意義

1、生存鏈：目前七頁\總數(shù)四十頁\編于十三點2、早期除顫與心搏驟停

早期電除顫對救治心搏驟停的患者至關(guān)重要。

大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無脈電活動。兒童發(fā)生率小于10%。目前八頁\總數(shù)四十頁\編于十三點April,2010早期除顫對于救活心臟驟停（SCA）病人至關(guān)重要，其原因如下：1.SCA最常見和最初發(fā)生的心律失常是心室纖顫（VF）；2.電除顫是終止VF最有效的方法；3.隨著時間的推移，成功除顫的機會迅速下降；4.短時間VF既可惡化并導(dǎo)致心臟停搏。目前九頁\總數(shù)四十頁\編于十三點

除顫是對VF最有效的治療方法。CPR中的心臟按壓只針對心臟的機械活動有效，及時有效的CPR可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。

藥物除顫效果不確切。

目前十頁\總數(shù)四十頁\編于十三點

成功除顫的機會轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時間的推移，除顫成功的機會迅速下降，每過1分鐘約下降7--8%。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。

目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于十三點

VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線，則復(fù)蘇成功希望很小.

目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于十三點April,2010目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于十三點體外自動除顫器

AutomatedExternalDefibrillators1、除顫成功的因素：患者方面的因素包括除顫前室顫和復(fù)蘇的時間、心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應(yīng)用某些抗心律失常藥物等。操作因素包括時間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響。

目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(1)時間：影響除顫成功最重要的因素是時間。除顫的時機是治療室顫的關(guān)鍵，從室顫開始到除顫的時間愈長，成功可能愈小。時間因素對某些病例影響較小，例如冷水淹溺者、平時慢性缺氧者。目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于十三點

《指南》要求院前早期除顫的時間是：求救急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)系統(tǒng)后5分鐘內(nèi)完成電除顫。要求院內(nèi)除顫時間：在醫(yī)院任何地方或救護車內(nèi)發(fā)生的心臟停搏，從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內(nèi)。

注重除顫+心肺復(fù)蘇的聯(lián)合目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(2)電極的位置：影響除顫成功的第二個重要因素是電極的位置，兩個電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過心肌。目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于十三點電極的位置一般均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心位于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開，涂于電極板上的導(dǎo)電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導(dǎo)電糊或鹽水相連。

目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于十三點April,2010除顫術(shù)位置的選擇目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于十三點目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于十三點目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于十三點目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于十三點目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(3)電擊能量：目前常規(guī)的除顫電能成人首次200J，若首次除顫不成功，第二次可用200～300J，第三次或以后的除顫則宜用360J。2005年《指南》提出首次達到最大能量360J.目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于十三點April,2010對1一8歲兒童使用兒科劑量減量系統(tǒng)。這些兒科劑量系統(tǒng)是專門為小于8歲的患者設(shè)計的《大概體重25kg(55pounds）或身高127cm(50inchs）》。一個常規(guī)的體外自動除顫儀（沒有兒科劑量減量系統(tǒng)）應(yīng)該用于大于等于8歲的患者《體重大于25kg(55pounds）或身高大于127Cm(50inchs）》和成人。兒科劑量減量系統(tǒng)不應(yīng)該用于大于等于8歲的患者，因為通過兒科劑量系統(tǒng)計算的能量劑量（如電擊）對大一點的兒童青少年成人是不足夠的。對于院內(nèi)復(fù)蘇，復(fù)蘇者應(yīng)該立即開始CPR并盡快使用體外自動除顫儀或人工除顫儀。如果使用人工除顫儀，推薦第一次電擊劑量2J/kg，第二次和以后電擊劑量為4J/kg，目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于十三點(4)除顫波型：使用單向電流除顫儀除顫時，首次高能量除顫的潛在負效應(yīng)與VF延長的負效應(yīng)一致，因此推薦一開始即應(yīng)高能量除顫。急救者使用單向AEDs除顫時應(yīng)該一開始就用360J進行除顫已經(jīng)得到一致認可近年來臨床研究使用的低能量雙相波除顫法，已證實其優(yōu)越性。采用雙向方形波首次電擊時可選擇150J-200J，或者采用直線雙向波第一次除顫時選擇120J。而第二次和后續(xù)除顫則應(yīng)選擇相同或更高的能量目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于十三點April,2010涂抹導(dǎo)電材料的目的成年人阻抗平均約為70-80歐姆。當(dāng)胸壁阻抗過高時，低能量電擊將不能產(chǎn)生足夠的電流以成功除顫。為了降低胸壁阻抗，除顫儀操作者應(yīng)使用導(dǎo)電材料。目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于十三點除顫流程

普通除顫器的操作步驟：急救人員到達前的緊急措施呼救、CPR-ABC

做好“D”的準備心電顯示室顫↓除顫，必要時可連續(xù)3次（200J、200～300J、360J）↓

檢查心電監(jiān)護、檢查脈搏↓↓有脈搏、有室上性心律無脈搏↓↓.恢復(fù)自主循環(huán)CPR1min.↓↓

檢查生命體征檢查脈搏，若無脈搏維持氣道通暢↓支持呼吸除顫，可360J重復(fù)3次高級生命支持↓

CPR1min.復(fù)蘇藥物↓檢查脈搏，若無脈搏↓除顫3次，連續(xù)360J.目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于十三點AED的操作流程：

急救人員到達前的緊急措施呼救，若無脈搏行CPR-ABCCPR、連接好AED

按壓“分析”鍵↓語音提示“除顫”按壓“除顫”鍵，若語音提示可連續(xù)3次↓檢查脈搏↓↓有脈搏無脈搏↓↓恢復(fù)自主循環(huán)CPR1min.↓↓

檢查生命體征檢查脈搏，若無脈搏維持氣道通暢↓支持呼吸按壓“分析”鍵，高級生命支持重復(fù)以上除顫3次↓

CPR1min.↓

檢查脈搏，若無脈搏↓按壓“分析”鍵，重復(fù)除顫3次目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于十三點

這是國外的實踐。開展使用AED的培訓(xùn)，在指定地點安裝AED，由受過訓(xùn)練的非專業(yè)人員使用，這是提高院前心跳驟停復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。普及公眾除顫（PAD）：目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于十三點

埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動過緩起搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動過速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測功能。

ICD目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于十三點依據(jù)ICD原理設(shè)計的外置式心臟自動除顫器于1999年正式應(yīng)用于臨床。外置式心臟自動除顫器目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于十三點除顫儀的使用

應(yīng)具備以下訓(xùn)練：標準心肺復(fù)蘇術(shù)訓(xùn)練熟悉AED或受過同等的AED操作訓(xùn)練具備有ACLS知識或訓(xùn)練接受過要使用的除顫儀的操作訓(xùn)練目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于十三點除顫儀使用的注意事項除顫是用來治療致命性心律失?！翌?除顫只是一種醫(yī)療上以可電擊的心電圖節(jié)律來恢復(fù)病人心跳的方式，應(yīng)根據(jù)實際情況配合使用心肺復(fù)蘇術(shù)、氧氣治療、藥物治療等方法。除顫禁止用來治療無脈電活動、室性自主節(jié)律、室性逸搏性心律和心電靜止.目前三十四頁\總