一例韋尼克腦病患者的護(hù)理查房

一例韋尼克腦病患者的護(hù)理查房.第一頁(yè)，共27頁(yè)。一例Wernicke-Korsakoff綜合征患者的

護(hù)理查房第二頁(yè)，共27頁(yè)。04030201疾病介紹病程匯報(bào)護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施討論目錄CONTENTS第三頁(yè)，共27頁(yè)。疾病介紹01第四頁(yè)，共27頁(yè)。概述韋尼克腦病是維生素b1缺乏引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝性疾病。發(fā)病年齡：30～70歲男性＞女性多見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)性厭食、孕婦嘔吐、肝病、胃全部切除、惡性腫瘤等致維生素b1（硫胺）缺乏第五頁(yè)，共27頁(yè)。發(fā)病機(jī)制維生素b1（硫胺）缺乏--糖三羧酸循環(huán)重要輔酶--引起腦組織代謝障礙、乳酸堆積最容易發(fā)生在第三腦室旁、中腦導(dǎo)水管周圍，因?yàn)檫@些部位葡萄糖氧化最豐富。因此，MRI表現(xiàn)為上述部位對(duì)稱性異常信號(hào)。第六頁(yè)，共27頁(yè)。發(fā)病機(jī)制選擇性腦室周圍區(qū)域損害累及腦橋和中腦眼運(yùn)動(dòng)中樞出現(xiàn)眼運(yùn)動(dòng)障礙累及小腦蚓部時(shí)出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)累及腦干和三腦室出現(xiàn)昏迷體征累及丘腦背側(cè)核團(tuán)出現(xiàn)記憶障礙第七頁(yè)，共27頁(yè)。臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：注意力、記憶力和定向力障礙，精神渙散、易激惹、情感淡漠和癡呆等。眼外肌麻痹：眼球震顫（水平和垂直）；上瞼下垂、視盤水腫、視網(wǎng)膜出血及瞳孔光反射遲鈍或消失；共濟(jì)失調(diào)：以軀干和下肢為主，上肢較少見(jiàn)，站立行走困難。大多數(shù)患者伴低體溫、低血壓和心動(dòng)過(guò)速第八頁(yè)，共27頁(yè)。輔助檢查血維生素b1、尿維生素b1↓血丙酮酸、乳酸↑CSF檢查蛋白質(zhì)及白細(xì)胞輕度增多—炎性改變MRI首選：乳頭體、丘腦、第三、四腦室、導(dǎo)水管周圍及延髓；小腦半球及丘腦異常改變。第九頁(yè)，共27頁(yè)。臨床診斷歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（EFNC）2010關(guān)于WE指南①膳食營(yíng)養(yǎng)缺乏②眼征③小腦功能障礙④精神狀態(tài)異?；蛴洃洆p害以上四條至少滿足兩條第十頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理要點(diǎn)1.嚴(yán)密觀察病情的變化：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.糾正營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：給予補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維生素B1和維生素C等。3.眼征護(hù)理。4.肢體鍛煉：分階段進(jìn)行康復(fù)鍛煉。5.并發(fā)癥護(hù)理：墜積性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等。第十一頁(yè)，共27頁(yè)。病程匯報(bào)02第十二頁(yè)，共27頁(yè)。病人資料床號(hào)8

姓名封桂閣性別女年齡64歲主訴間斷水腫16月，嗜睡14天，意識(shí)不清4天。病史16月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙足水腫，后逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，12月前無(wú)誘因出現(xiàn)腹脹就診于我院門診，2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嗜睡，伴雙下肢水腫，就診于我院神經(jīng)內(nèi)科門診，4天前出現(xiàn)呼之不應(yīng)，意識(shí)不清，大小便失禁，收入我科。既往史2年前于我院行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后常有腹瀉，最多時(shí)3-4次/天。基本資料第十三頁(yè)，共27頁(yè)。病人資料查體T:36.3℃

P:78次/分R:16次/分BP:123/85mmHg，發(fā)育不良，營(yíng)養(yǎng)中等，正常面容，神志不清，查體不合作。輔助檢查白蛋白：20.9g/L診斷1.低蛋白血癥2.Wernicke-Korsakoff綜合征處理1.補(bǔ)充蛋白：人血白蛋白2.補(bǔ)液3.補(bǔ)充維生素B1第十四頁(yè)，共27頁(yè)。病程2017-12-11患者處于譫妄狀態(tài)，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜處理2017-12-12患者尿中有隱血、蛋白，且每日尿量過(guò)多，行尿常規(guī)、24h尿蛋白、尿微球蛋白，排除腎臟問(wèn)題，同時(shí)行頭顱CT排除尿崩癥2017-12-13患者呈嗜睡狀，無(wú)煩躁出現(xiàn)，尿量扔達(dá)2500ml左右，復(fù)查后尿常規(guī)基本正常，尿的微球蛋白升高，腎內(nèi)科會(huì)診，與腎臟關(guān)系不大。第十五頁(yè)，共27頁(yè)。病程2017-12-14患者轉(zhuǎn)入ICU，現(xiàn)處于淺-中度昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，查體不配合。雙眼向上凝視，頸僵，頸胸距4橫指。四肢肌張力減低，四肢腱反射減弱。2017-12-15患者進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液壓力為60mmH2O,清亮。尿中白細(xì)胞陽(yáng)性，必要時(shí)加用抗生素2017-12-17下肢靜脈超聲示：雙側(cè)小腿部肌間靜脈血栓形成，給予低分子肝素抗凝治療第十六頁(yè)，共27頁(yè)。病程2017-12-18

頭顱CT結(jié)果示：1.多發(fā)腔梗，腦白質(zhì)脫髓鞘；2.左側(cè)上頜竇、篩竇及額竇炎胸部CT結(jié)果示：1.雙側(cè)胸腔積液并左肺下葉膨脹不良；2.心包積液、腹水。目前出現(xiàn)發(fā)熱，尿常規(guī)提示尿路感染，予拜復(fù)樂(lè)抗感染，并膀胱沖洗；予納美芬促醒第十七頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題及措施03第十八頁(yè)，共27頁(yè)?，F(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)意識(shí)障礙(與疾病有關(guān))目標(biāo)：患者的意識(shí)在一周內(nèi)達(dá)到昏睡-淺昏迷1.專人陪護(hù)，防止墜床2.監(jiān)測(cè)生命體征的變化3.密切觀察神志變化4.遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療12-14意識(shí)為淺昏迷～中昏迷12-20患者已達(dá)成目標(biāo)，意識(shí)為昏睡~淺昏迷清理呼吸道無(wú)效（與痰液粘稠咳痰無(wú)力有關(guān)）目標(biāo)：患者呼吸道在一周內(nèi)通暢1.及時(shí)給予患者翻身叩背2.及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢3.遵醫(yī)囑霧化吸入，靜脈化痰藥4.機(jī)械輔助排痰12-21:未達(dá)成護(hù)理目標(biāo)，仍需進(jìn)行吸痰叩背來(lái)維持呼吸道通常第十九頁(yè)，共27頁(yè)?，F(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)體溫高（12-1723:00體溫39℃）目標(biāo)：患者體溫天內(nèi)恢復(fù)正常1.密切觀察患者體溫變化2.注意無(wú)菌操作3.出汗多時(shí)及時(shí)擦拭4.體溫高時(shí)溫水擦浴，冰塊冷敷大血管處5.遵醫(yī)囑用藥完成護(hù)理目標(biāo)12-1837.2~38.4℃12-19以后體溫正常營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量(白蛋白20.9g/L)目標(biāo)：患者白蛋白一周內(nèi)上升值正常范圍1.遵醫(yī)囑及時(shí)留取檢驗(yàn)標(biāo)本，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白蛋白，電解質(zhì)，血脂2.遵醫(yī)囑按時(shí)給予患者腸內(nèi)及靜脈營(yíng)養(yǎng)液：百普利，脂肪乳，氨基酸，人血白蛋白3.指導(dǎo)患者家屬購(gòu)買蛋白粉，每天三次，每次兩勺未能完成護(hù)理目標(biāo)12-12：患者白蛋白為：26.5g/L12-21：患者白蛋白為：25.8g/L第二十頁(yè)，共27頁(yè)。現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)便秘(與長(zhǎng)期臥床有關(guān))目標(biāo)：患者至少三天解一次大便1.調(diào)節(jié)飲食，告知家屬送些時(shí)令水果蔬菜汁2.觀察腸蠕動(dòng)、排氣、腹脹及上次排便的時(shí)間3.病情允許時(shí)進(jìn)行腹部順時(shí)針按摩，及床上被動(dòng)活動(dòng)4.遵醫(yī)囑用藥，口服：新復(fù)方蘆薈膠囊，甘油灌腸劑灌腸12-11入院，12-14入室，12-18灌腸，解大便兩次共500ml未完全達(dá)成護(hù)理目標(biāo)自理能力低下(完全依賴，評(píng)分為0分)目標(biāo)：患者出院前可自理協(xié)助患者日常生活所需12-21患者仍然不能自理第二十一頁(yè)，共27頁(yè)?，F(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)活動(dòng)能力低下(與疾病有關(guān))目標(biāo)：患者一周內(nèi)可完成部分指令性動(dòng)作1.每日評(píng)估2.功能體位3.良肢位擺放4.每日協(xié)助床上被動(dòng)訓(xùn)練5.協(xié)助醫(yī)師康復(fù)訓(xùn)練(中頻電療等)未能達(dá)成護(hù)理目標(biāo)12-21：患者問(wèn)之不語(yǔ)，仍不能自主活動(dòng)第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。潛在護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)有感染的風(fēng)險(xiǎn)（帶入尿管、12-20胸腔引流管）目標(biāo)：患者住院期間體溫正常1.各項(xiàng)操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則2.按管路護(hù)理常規(guī)護(hù)理3.遵醫(yī)囑給予抗感染治療4.每日兩次尿管護(hù)理5.評(píng)估拔管指征，盡早拔管未能達(dá)到護(hù)理目標(biāo)12-1723:00體溫39℃

12-1837.2~38.4℃12-19以后體溫正常有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生血栓1.及時(shí)觀察四肢末梢血運(yùn)及有無(wú)肢體腫脹2.被動(dòng)協(xié)助患者進(jìn)行肌肉收縮運(yùn)動(dòng)3.遵醫(yī)囑行氣壓治療4.遵醫(yī)囑使用抗凝藥物5.根據(jù)病情鼻飼溫開(kāi)水12-21：雙下肢B超時(shí)未見(jiàn)明顯血栓第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。潛在護(hù)理問(wèn)題及措施護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）目標(biāo)：患者住院期間