婦科惡性腫瘤化療護理

關于婦科惡性腫瘤化療護理第1頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月前言

女性生殖器官腫瘤以子宮和卵巢腫瘤最為常見,其中惡性腫瘤以宮頸癌和卵巢癌的發(fā)病率最高,分別為90.46/10萬和2-6/10萬,主要治療手段有手術、放療、化療、中藥、免疫及激素等，常采用綜合治療，以手術為主，輔以化療和支持療法。第2頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）化學治療的定義1909年德國Ehailich首先提出化學治療（簡稱化療）的概念，是指對病源微生物感染、寄生蟲所引起的疾病及腫瘤，采用化學藥物治療的方法．理想的化療藥物應對病源微生物、寄生蟲和腫瘤有高度選擇性，而對機體毒性很小.從狹義上講，現在化療多指對于腫瘤的化學藥物治療.一、概述第3頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）根治性化療的定義指將有效的抗腫瘤藥物聯合應用，以不同作用機制的藥物，根據藥物對細胞增殖周期的不同作用點及腫瘤的倍增時間，巧妙安排多種藥物的應用順序、劑量強度、周期時間、周期次數，以及其他治療手段適時參與，合理運作，達到對某些腫瘤根治的目的．第4頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）化學治療臨床應用的方式１、晚期或播散性腫瘤的全身化療因缺乏其他有效治療方法，常常一開始就采用化療，近期的目標是取得緩解．這種化療命名為“誘導化療”．如開始采用的化療方案失敗，需用其他方案化療時，常稱之為“補救治療”．化療方法可以是口服或靜脈給予化療藥物，平陽霉素、甲氨蝶呤可以肌注給藥．第5頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月２、輔助化療指在采取有效的局部治療（手術或放療后)，主要針對可能存在的微小轉移癌灶，為防止復發(fā)轉移而進行的化療．輔助化療的原則第6頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（１）應選擇有效的化療藥物;（２）腫瘤已被手術或放療清除;（３）術后應盡早化療;（４）應給予患者可耐受的最大化療劑量;（５）化療應持續(xù)一定時間;（６）化療應間斷進行，盡可能減少免疫抑制的發(fā)生.第7頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月３、新輔助化療又稱為起始化療，指對臨床表現為局限性腫瘤，可用局部治療手段者，在手術或放療前先使用化療．是指在手術或放療前全身系統或動脈灌注化療,達到縮小腫瘤,提高手術切除率,從而改善預后.目前新輔助化療基本上不用于放療。(常用PVB方案、MBP方案）。（增敏化療）第8頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月新輔助化療目的（１）希望化療后局部腫瘤縮小，從而可減少切除范圍，縮小手術造成的傷殘，甚至可考慮保守外科治療或以放療代替外科手術。（2）新輔助化療可以避免體內潛伏的轉移灶在原發(fā)灶切除后1-7天內由于體內腫瘤總量減少而加速生長。（3）可以避免體內殘留的腫瘤在手術后因凝血機制加強及免疫抑制而容易發(fā)生轉移。第9頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）使手術時腫瘤細胞活力降低，不易播散入血。（5）化療可清除或抑制可能存在的微小轉移灶，從而改善預后。（6）術前化療可以幫助篩選對腫瘤有效的化療方案。第10頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月4、特殊途徑化療（1）胸腔內、腹腔內化療，治療癌性滲液。（2）腹壁下動脈插管化療。（3）介入化療。（4）還可將抗腫瘤藥物制成脂質微球，使藥物更集中到達腫瘤靶點。第11頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月二、抗腫瘤藥的分類

根據藥物對細胞增殖周期作用特點，抗腫瘤藥可分為以下2類：1．周期非特異性藥物2．周期特異性藥物根據藥物的作用的機理可分為五類：1．影響核酸（RNA/DNA）生物合成的藥物。2．直接破壞DNA并阻止其復制的藥物。3．干擾轉錄過程阻止RNA合成的藥物。4．影響蛋白質合成的藥物。5．影響激素平衡發(fā)揮抗癌作用的藥物。第12頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月抗腫瘤藥的特點1、抗腫瘤藥對細胞雖有一定的選擇性，但遠不如抗生素對細胞的選擇性高，故大多數抗腫瘤藥在殺傷腫瘤細胞的同時，往往對一些快速增殖更新的正常組織也有毒性。2、抗腫瘤藥只能殺傷大部分或一部分腫瘤細胞而不是全部，因而不能根除。3、抗腫瘤藥本身的三致作用，即可致癌、致畸胎、致基因突變作用。4、腫瘤細胞容易產生耐藥性，甚至使用開始即有耐藥性第13頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月三、腫瘤化療的給藥原則(一)化療前要注意的幾點1．了解病人的基本情況；2．了解化療禁忌癥；3．與患者家屬交談；4．與患者交談。第14頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)化療藥物應用的注意點藥液必須新鮮配制；盡量不和其他藥物配伍；靜脈注射時，先用生理鹽水注入，確定在靜脈內后再推注藥液，注完后，再輸入少量生理鹽水，確保藥液進入血管無外滲。第15頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月需要避光的常用藥物：DTIC、MMC、放線菌素D、光輝霉素、秋水仙堿、喜樹堿、長春堿類；需冷藏的常用藥物：在2－8度以下冰箱內保存：CCNUME－CCNU長春花堿（VLB）VDS、NVB、紫杉醇、泰索帝、DTIC；低溫保存：去甲氧柔紅霉素、門冬酰胺酶；第16頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握化療藥物的正確溶酶，保證藥物有效性用N.S稀釋的藥物：氮芥、CTX、VDS、BLM、喜樹堿、VP－16、DDP；用G.S稀釋的藥物：MTX、CBP、草酸鉑、秋水酰堿、THP、光輝霉素、抗癌銻等。第17頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）腫瘤化療的配置原則1．人員要求。2．操作者自身準備。3．環(huán)境準備。4．打開粉劑藥時，鋸割安瓿前應輕彈頸部，使附著的粉劑降至安瓿頸以下。5．溶解藥物時，防止氣霧產生。6．瓶裝藥物稀釋或抽取藥液時，防止藥液外濺。7．使用“鎖頭”注射器和針腔較大的針頭。8．抽取藥液應用一次性注射器。9．在完成全部藥物配備后，用不透水，防滲容器裝已配好的化療藥物。10．備藥后所用一切污染物作為危險垃圾處理。11．操作畢脫手套，用洗手液及流動水徹底洗手，有條件者淋浴。12．需要準備特殊的用具以備發(fā)生意外環(huán)境污染時使用。第18頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）化療藥污染環(huán)境的處理原則1．關閉房間空調及電扇。2．禁止其他人進入該區(qū)域。3．操作者穿戴防護裝置。4．立即帶手套用防滲漏的吸濕墊子吸士，放入能密封塑料袋中。5．使用清潔劑清潔后并吸凈清洗液。6．將以上處理廢棄物放入化療廢物桶。第19頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）化療給藥必須嚴格三查七對一注意三查即：備藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對即：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法及用藥時間。一注意即：注意用藥后的反應在查對中若發(fā)現疑問，應詳細核查，確認無誤后方可給藥。第20頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）化療及化療后注意點

1．嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，注意操作方法2．定期檢查血象，密切觀察病情3．認真觀察療效，及時作好記錄4．增加病人抵抗力，避免發(fā)生感染第21頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月四、注意藥物副作用的預防與處理隨著化療在婦科惡性腫瘤治療中地位的提高及越來越多新化療藥物的應用，人們對化療不良反應的認識也更加深刻?；煹牟涣挤磻梢蚤L期或暫時影響患者的生活質量，可能限制治療的劑量及療程，嚴重者有時還會危及生命。近年來，化療輔助藥物的發(fā)展對化療療效的提高及不良反應的減少作出了巨大的貢獻。第22頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癌藥物的不良反應之一骨髓抑制紫杉醇泰索帝長春瑞賓長春地辛胃腸道反應惡心嘔吐順鉑氮芥環(huán)磷酰胺阿霉素

腹瀉

阿糖胞苷開普拓氮雜胞苷氨甲蝶呤

便秘

長春花堿長春新堿長春地辛長春瑞賓泌尿系毒性

腎毒性順鉑卡鉑異環(huán)磷酰胺絲裂霉素

出血性膀胱炎

環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺神經毒性

周圍神經毒性長春花堿長春新堿長春地辛

中樞神經毒性異環(huán)磷酰胺5－氟脲嘧啶氨甲蝶呤第23頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癌藥物的不良反應之二肝毒性

氨甲蝶呤紫杉醇環(huán)磷酰胺絲裂霉素心臟毒性阿霉素表阿霉素柔紅霉素米托蒽醌肺毒性博萊霉素平陽霉素亞硝脲類（大劑量）其他不良反應

脫發(fā)阿霉素柔紅霉素卡鉑紫杉醇

局部組織壞死阿霉素米托蒽醌長春花堿

過敏反應紫杉醇泰索帝足葉乙甙鬼臼噻吩甙

發(fā)熱博來霉素平陽霉素阿霉素表阿霉素

血栓性靜脈炎長春瑞賓氮芥絲裂霉素

聽力減退順鉑卡鉑第24頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）抗腫瘤化療藥物所致靜脈炎的預防與處理工具的選擇；血管的選擇；各種藥物所致靜脈炎的預防。第25頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月化學性靜脈炎臨床分型1．紅腫型：沿著靜脈走向的紅腫熱痛。2．硬結型：沿給藥局部疼痛、觸痛、靜脈變硬、觸之有條索感。3．壞死型：沿血管周圍腫脹型成淤斑，達皮下組織。4．閉鎖型：靜脈堵塞，逐步機化。第26頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

靜脈炎國內判斷標準：0級：局部無痛；I級：局部無痛，但發(fā)紅；II級：局部輕度疼痛，發(fā)紅；III級：局部中度疼痛，輕度腫脹，灼熱；IV級：重度疼痛，中或重度腫脹；V級：頑固性疼痛，中度或重度腫脹。第27頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

各種藥物所致靜脈炎的預防諾維苯----冰敷+DXM、濕潤燒傷膏、肝素鈉軟膏；5-FU------肝素鈉液靜推,每4小時1次；一般化療藥物宜冰敷,硫酸鎂濕敷；艾恒-------熱敷。第28頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月化療藥物外滲的處理強刺激性藥物(諾維苯、阿霉素)----建議局封3次；一般藥物局封1次；24小時內冰敷；消腫可用硫酸鎂、50%GS+維生素B12+DXM、蘆薈；水膠體敷料的使用。第29頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)預防化療所致惡心嘔吐藥物及

護理化療引起的惡心、嘔吐是癌癥患者最為恐懼的不良反應，對惡心、嘔吐控制不足會產生一系列相關的并發(fā)癥。對化療所致惡心嘔吐作用的控制及護理一直是護理需要解決的重要課題?；熞鸬膼盒?、嘔吐可分為急性反應、延遲性反應和預期性反應三類。第30頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月惡心嘔吐的發(fā)生機制溫善祿認為，位于第4腦室底的化學誘發(fā)感受區(qū)(CTZ)與化療引起的嘔吐有關。新近的研究證明各種神經介質作用于CTZ產生嘔吐，介質包括5一羥色胺、多巴胺、組胺、前列腺素、r---羥基丁酸等。化療對胃腸粘膜的損害可誘發(fā)嗜鉻細胞分泌5一羥色胺3(5-HT3)，一旦釋放就與迷走神經傳入神經5-HT3受體結合，產生嘔吐。第31頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察及護理要點程度；進食情況；患者一般情況；嘔吐物的觀察。第32頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月WHO粘膜潰瘍分級等級癥狀征象0級無征象及癥狀1級疼痛紅腫2級紅腫、潰瘍、仍可攝取固體食物3級潰瘍、僅攝取流質食物4級無法進食第33頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物支持恩丹西酮是一種高較底毒的5—羥色胺受體阻滯劑，其選擇性高、不良反應少，有效控制嘔吐。樞丹，可有效阻斷嘔吐反射中外周神經元突觸前5--HT3受體興奮，張慶通過臨床觀察證實，樞丹維持療法能有效預防遲發(fā)性惡心嘔吐及減輕食欲減退癥狀，樞丹加地塞米松可進一步加強化療24小時內的抗嘔吐療效。教會病人應用松馳療法，給予患者足夠的心理支持，爭取社會支持，降低焦慮及癌癥治療的副反應。總結出最有效的抗嘔吐藥的合理搭配。第34頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應最常見的不良反應包括頭痛、便秘、腹瀉、鎮(zhèn)靜、輕度的轉氨酶升高等。過量可能出現幻視和血壓升高。也有引起一過性心電圖改變的報道。

第35頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)化療相關性腹瀉的治療與護理腹瀉(diarrhea)：指排便次數增多，糞質稀薄，或帶有粘液、膿血便或未消化的食物。具體指標：解液狀便，每日三次以上，或每日總量大于200克，含水量大于80%。第36頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月化療相關性腹瀉典型的臨床表現無痛性腹瀉或伴輕度腹痛；噴射性水樣便；一天數次或數十次，持續(xù)5~7d，嚴重者長達2~3個月；可出現在化療當天或化療后；慶大霉素、黃連素、痢特靈等治療無效。第37頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月造成化療相關性腹瀉的主要藥物氟尿嘧啶（5-FU）伊立替康（CPT-11）羥基喜樹堿（HCPT）希羅達（Xeloda）多西紫杉醇（Taxtere）第38頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月化療相關性腹瀉的預防化療前：停用所有抗便秘制劑（緩瀉劑）；化療后：避免食用會加速腸蠕動的食物或飲料，如乳制品、果汁、大量的水果和蔬菜、胡椒、辛辣食物等；不推薦預防性應用抑制腸蠕動類止瀉藥物如易蒙停來預防腹瀉。第39頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月化療相關性腹瀉的觀察腹瀉開始時間及腹瀉間歇；大便數量及性狀(是否水樣便、血便、夜間便)；伴隨癥狀(排除感染、腸梗阻、脫水)；用藥情況——明確腹瀉的原因；飲食情況——明確有無加重腹瀉的因素。第40頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)粒細胞減少癥的處理原則保護性隔離：住單人房間，紫外線照射房間1h,2次/日，有呼吸道感染及攜帶病毒者嚴禁與患者接觸。病房內桌面、床、地面每天用1000MG/L三氯消毒液擦拭二次。保持病人床單、衣服清潔干燥，經常修剪病人指甲，保持清潔。嚴格無菌操作。醫(yī)護人員檢查病人前必須洗手，嚴防交叉感染。第41頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月集落刺激因子不良反應G-CSF的主要副作用是骨痛，當劑量提高后，這種反應的發(fā)生率會更高。另外常見的反應還有發(fā)熱、頭痛、肌肉疼痛、皮疹，大多能耐受。其它罕見的副作用有低血壓、惡心、腹瀉、水腫、過敏、毛細血管滲漏綜合征、呼吸困難等。

第42頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板減少癥的處理(1)血小板低于5萬時，應減少活動，預防損傷，避免搬運重物，防治便秘。

(2)維持收縮壓在18．7Kpa以下，預防顱內出血。

(3)避免使用非甾體類消炎藥(NSAIDS)和含有阿司匹林的藥物。

(4)避免肌肉注射等創(chuàng)傷性操作，操作后必須局部按壓5-10min以上。

第43頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板減少癥的處理(５)血小板低于20Xl09／L時或有出血時可考慮輸注血小板。

重組人的IL-11（rhIL-11）是目前治療化療導致的血小板減少癥的的唯一有效的藥物。

第44頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月rhIL-11不良反應主要的不良反應為水鈉潴留，患者可出現周圍性水腫、呼吸困難、疲乏，嚴重者出現胸水、腹水、心包積液。部分患者出現心血管方面的不良反應，如心率不齊、暈厥、心動過速、房顫等。

第45頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

(五)防治藥物所致的腎毒性（Mesna）

烷化劑異環(huán)磷酰胺（IFO）和環(huán)磷酰胺（CTX）在治療多種惡性腫瘤中有重要作用。但是IFO和大劑量的CTX會導致出血性膀胱炎的發(fā)生，因此這也成為這二種藥物的劑量限制性毒性。

第46頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月Mesna臨床應用與IFO合用；與CTX合用；對既往應用CTX時出現過出血性膀胱炎的患者或曾接受過盆腔放療的患者應用Mesna也有一定的保護作用。

第47頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月與IFO合用IFO應用前，先靜脈沖入相當于IFO總量20%的Mesna，然后在IFO用藥后的第4和第8小時分別沖入相同劑量的Mesna二次。

第48頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月與CTX合用Mesna的劑量通常為CTX總劑量的40%，分4次給藥，分別在CTX應用前、CTX應用后第3、6、9小時靜脈沖入。

第49頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月(六)骨轉移患者的用藥－－雙膦酸鹽

骨轉移在晚期惡性腫瘤中頗為常見，常導致病人出現頑固性疼痛、功能障礙、病理性骨折、脊髓壓迫及高鈣血癥等一系列問題，嚴重影響患者生活質量。對骨轉移患者的治療，目前臨床上除了常規(guī)的抗腫瘤治療（化療、放療、同位素治療）外，雙膦酸鹽類藥物也是常用的藥物之一。

第50頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月在雙磷酸鹽類藥物的應用過程中應注意雙磷酸鹽類藥物對腫瘤患者的總生存率沒有影響，對證實有明確骨破壞的患者應用雙磷酸鹽類藥物對減少由于骨轉移引起并發(fā)癥有一定好處。

第51頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月在雙磷酸鹽類藥物的應用過程中應注意除了改善骨轉移外，帕米磷酸鈉不能延長生存。雙磷酸鹽的應用還不能代替目前癌痛的標準治療-止痛藥物和局部放療。第52頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月雙磷酸鹽類藥物不良反應

雙膦酸鹽類藥物有較好的耐受性，主要的副作用為體溫增高、流感樣癥狀、一過性疼痛、胃腸道反應、一過性肌病、關節(jié)病等，偶有注射部位的輕度反應。很少有患者因不良反應而中斷治療。未見到有長期的不良反應。第53頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月(七)腫瘤的生物治療及護理生物治療是繼手術、化療、放療后，第四種重要的腫瘤治療方法，臨床應用廣泛，療效肯定，主要包括單克隆抗體治療、細胞因子治療、過斷性細胞免疫治療、新的靶向生物治療。第54頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞因子治療主要藥物

干擾素－－細胞因子中，干擾素應用最大，最早且療效最肯定，通過多種機制直接和間接發(fā)揮抗腫瘤作用，包括INF-α、INF—β、INF-γ。白細胞介素－－肝癌介入治療加入IL-2，能進一步提高療效。集落刺激因子(CSF)－主要用于矯正由于腫瘤放療、高強度化療或感染造成骨髓抑制和免疫缺陷，亦可用于制作腫瘤疫苗。第55頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物不良反應

細胞因子在使用后，可引起發(fā)熱、全身肌肉酸痛、鼻塞等類感冒樣癥狀。一般給藥前口服消炎痛25-50mg，即可預防或減輕癥狀。第56頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月(八)時辰化療的護理時辰化療是根據人體24小時生物節(jié)律，即“生物鐘”的變化選擇化療藥物毒性最小的時間，將高濃度的化療藥物給予體內的一種方法，運用該方法可減輕藥物毒性，提高化療藥物效力。第57頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月(九)腹腔灌注化療的護理注意體位；液體溫度；藥物流速；不良反應。第58頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月五、使用各種化療藥物的注意點第59頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月

環(huán)磷酰胺（CTX）途徑：靜推、靜滴、口服適應癥：淋巴瘤類、急慢性淋巴細胞白血病、乳癌、肺癌、尤文氏瘤、精原細胞瘤非血液學毒性：出血性膀胱炎、心肌炎、肺纖維化、中毒性肝炎第60頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施大劑量使用時應水化利尿、鼓勵患者大量飲水，應用尿路保護劑巰乙磺酸鈉mesna美司那與藥物毒性代謝產物丙烯醛結合，形成對泌尿道無毒性的復合物，從而發(fā)揮保護作用。用藥前15分鐘及用藥后每隔4小時靜脈給藥，共3－5次。不易溶解于水，需加熱促進溶解（＜60度），完全溶解后才能注射。水化是指通過增加輸液量或大量喝水(2000-3000ML/D,使尿液保持在2000ML/24H以上,以防止尿酸在尿中過度飽和.第61頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月氟脲嘧啶（5－FU）途徑：靜注、口服、外敷、灌注適應癥：胃腸道癌、乳癌、頭頸部腫瘤、卵巢癌等、放療增敏劑副作用：食欲減退、惡心嘔吐、口腔炎、腹痛、腹瀉、嚴重者血便、腸粘膜脫落，以及腸穿孔。第62頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月護理措施靜脈慢滴4－8小時或遵醫(yī)囑維持血漿中有效濃度增敏治療時亞葉酸鈣（CF）要在5-FU前靜滴密切觀察毒性反應第63頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月阿霉素(ADM)途徑：靜推適應癥：有廣泛的抗瘤譜，乳癌、卵巢癌、肺癌、膀胱癌、甲狀