麻醉后蘇醒延遲

麻醉后病人蘇醒延遲及認(rèn)知功能障礙的評(píng)估及處理目前一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)麻醉后蘇醒延遲

全身麻醉蘇醒期簡(jiǎn)稱蘇醒期，是麻醉后重要生理功能全面恢復(fù)的時(shí)期。其分為四個(gè)階段：麻醉深度減淺，感覺和運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)；出現(xiàn)自主呼吸，逐漸能自行調(diào)控，通氣量滿足機(jī)體需要；呼吸道反射恢復(fù)；神志清醒、記憶力、定向力及思維能力逐漸恢復(fù)目前二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)麻醉后蘇醒延遲

目前認(rèn)為，全身麻醉在按計(jì)劃停止給藥后，患者若不能在60min內(nèi)意識(shí)恢復(fù)且不能對(duì)言語或刺激等做出有思維的回答或動(dòng)作，即可定義為蘇醒延遲。目前三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)

麻醉后蘇醒延遲

在采用短效吸入或靜脈麻醉藥維持維持麻醉的情況下，若停止麻醉30min后患者仍未能如期蘇醒，則即應(yīng)高度警惕蘇醒延遲的可能，并應(yīng)開始積極尋找或排除可能的原因，以免因被動(dòng)等待蘇醒延遲的“確診”延誤患者的及時(shí)診治。目前四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)麻醉后蘇醒延遲的常見原因一、麻醉藥物絕對(duì)或相對(duì)過量二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙三、代謝性疾病四、低氧血癥或二氧化碳蓄積五、體溫過低六、手術(shù)前夜有效睡眠不足、精神壓力大目前五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)一、麻醉藥物的絕對(duì)或相對(duì)過量是蘇醒延遲最常見的原因。病人極度敏感或伴有低蛋白血癥，使血內(nèi)游離的藥物水平增高而出現(xiàn)抑制的深化，則會(huì)出現(xiàn)蘇醒延遲。如為了避免麻醉過淺，頻繁追加咪達(dá)挫侖或阿片類藥物，在短小手術(shù)中應(yīng)用相對(duì)長(zhǎng)效藥物，在手術(shù)快結(jié)束前未及時(shí)停藥，反而追加藥物等目前六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)一、麻醉藥物的絕對(duì)或相對(duì)過量高脂溶性藥物（如舒芬太尼）在劑量較大時(shí)，可大量存儲(chǔ)在脂肪組織中，蘇醒期可因藥物的再分布而出現(xiàn)蘇醒延遲。當(dāng)患者肺泡通氣量不足時(shí)，吸入麻醉藥也極易出現(xiàn)蘇醒

延遲。目前七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)一、麻醉藥物的絕對(duì)或相對(duì)過量吸入麻醉藥可以使非去極化肌松藥的用量減少，時(shí)效延長(zhǎng)。阿片類藥物與丙泊酚間存在明顯的協(xié)同作用，丙泊酚可增強(qiáng)阿片類藥物的呼吸抑制作用，阿片類藥物增強(qiáng)丙泊酚的循環(huán)抑制作用。目前八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)一、麻醉藥物的絕對(duì)或相對(duì)過量許多抗生素能增強(qiáng)肌松藥的作用如多粘菌素類抗生素能抑制神經(jīng)肌肉傳遞功能。多粘菌素類對(duì)神經(jīng)肌肉接頭作用是抗生素中最強(qiáng)的一種，其阻滯逆轉(zhuǎn)困難，且不能用鈣劑和新斯的明拮抗。目前九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)一、麻醉藥物的絕對(duì)或相對(duì)過量對(duì)靜脈麻醉藥物而言，恢復(fù)快慢主要取決于藥物從血漿和腦組織向肌肉和脂肪的再分布。肥胖病人以及較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用或反復(fù)追加麻醉藥（特別是脂溶性較強(qiáng)的藥物），應(yīng)警惕藥物在體內(nèi)的蓄積。老年人隨著大腦逐漸萎縮，反應(yīng)較遲鈍，對(duì)麻醉藥的敏感性增加。新生兒，中樞系統(tǒng)發(fā)育不成熟，對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)功能不全，容易出現(xiàn)術(shù)后呼吸抑制。目前十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)一、麻醉藥物的絕對(duì)或相對(duì)過量對(duì)于吸入麻醉藥，蘇醒的速度與肺泡通氣程度直接相關(guān)，若病人肺泡通氣不足，吸入麻醉藥的排除變慢，從而延緩病人的蘇醒。對(duì)于肌松藥，消除半衰期長(zhǎng)的肌松藥長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)給藥后容易引起蓄積作用目前十一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)一、麻醉藥物的絕對(duì)或相對(duì)過量肌松殘余作用并不是導(dǎo)致蘇醒延遲的原因，但對(duì)于沒有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，往往易將因肌松作用而”癱瘓”的患者作為“無反應(yīng)”的意識(shí)障礙來處理。肌松監(jiān)測(cè)可排除肌松殘余的可能，但國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院未將其列入圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)常規(guī)，因而仍需警惕。目前十二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)二、代謝性疾病除吸入性麻醉藥以外，大多數(shù)麻醉藥物的代謝和清除都嚴(yán)重依賴于肝腎功能。因此當(dāng)存在嚴(yán)重肝腎功能障礙時(shí)，藥物的代謝和清除會(huì)出現(xiàn)明顯變化，藥物的藥理學(xué)特性會(huì)出現(xiàn)顯著改變，以致造成患者的蘇醒延遲。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)二、代謝性疾病肝功能障礙的病人藥物代謝緩慢，腎功能障礙的病人藥物排泄延遲，皆易出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲。嚴(yán)重肝臟功能不全亦可因?yàn)槠咸烟巧蓽p少而促發(fā)低血糖。重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥的敏感性大大增加。術(shù)前低蛋白血癥患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙。營(yíng)養(yǎng)不良患者藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。目前十四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)二、代謝性疾病術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、糖尿病患者術(shù)前采用長(zhǎng)效口服降糖藥或中長(zhǎng)效胰島素治療等術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)至死性的低血糖昏迷、代謝性酸中毒和低血壓等。高滲綜合征是全麻后蘇醒延遲的原因之一，多表現(xiàn)為非酮性高滲昏迷，發(fā)生此情況的半數(shù)以上患者并無明確的糖尿病史，但多數(shù)合并嚴(yán)重的和較長(zhǎng)時(shí)間的疾病如嚴(yán)重感染、膿毒癥、重癥胰腺炎，尿毒癥等。目前十五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)二、代謝性疾病嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂可直接引起意識(shí)功能障礙。血鈉＞160mmol/l或＜100mmol/l、血鎂＜2mmol/l

可以出現(xiàn)神志障礙。高鈣血癥和高鎂血癥可引起ＣＮＳ

抑制，導(dǎo)致昏迷。大量輸入低滲性液體可導(dǎo)致水中毒，可伴有昏迷和其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。目前十六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)三、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或功能障礙糖尿病、高血壓腦出血、腦栓塞中樞抗膽堿綜合征——可能與使用抗膽堿能藥物有關(guān)，主要表現(xiàn)為神智混亂、躁動(dòng)不安、出現(xiàn)幻覺、驚厥神志昏迷，蘇醒期表現(xiàn)為蘇醒延遲。目前十七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)四、低氧血癥或二氧化碳蓄積二氧化碳蓄積可以造成高碳酸血癥，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成一定影響。有類似笑氣的麻醉作用，降低神經(jīng)元的興奮性。術(shù)中呼吸管理不當(dāng)，鈉石灰失效，麻醉機(jī)單向氣流活瓣失靈，呼吸回路機(jī)械無效腔加大100ml，都可以導(dǎo)致CO2蓄積，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。目前十八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)四、低氧血癥或二氧化碳蓄積術(shù)中低氧血癥，長(zhǎng)時(shí)間低血壓，不恰當(dāng)?shù)貙?shí)施控制性降壓，高血壓未及時(shí)控制都可以引起腦缺氧。任何原因引起的腦缺氧均可以使意識(shí)能力下降。增加腦血流量，毛細(xì)血管通透性增加可引起間質(zhì)性腦水腫。此外高碳酸血癥可引起腎小球輸入小動(dòng)脈收縮減少尿量，增加液體在體內(nèi)的儲(chǔ)留及延緩藥物從體內(nèi)排除。目前十九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)五、體溫過低低體溫可降低肝、腎血流量，并影響生化代謝酶活性，由此導(dǎo)致麻醉藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。低溫影響肌肉和肝腎等血流量，影響肌松藥代謝，消除和酶的活性，同時(shí)肌松藥的敏感性增強(qiáng)，肌松藥的時(shí)效延長(zhǎng)，其影響與低溫的程度有關(guān)。室溫過低，大量輸入低溫液體或血液，加上麻醉后肌肉松弛產(chǎn)熱來源減少，從而導(dǎo)致低溫。目前二十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)六、手術(shù)前夜有效睡眠不足、精神壓力大

一些患者術(shù)前心理壓力大,睡眠質(zhì)量較差,可能也會(huì)造成術(shù)后蘇醒延遲,但蘇醒后精神狀態(tài)較好。有報(bào)道描述身體疲勞患者全麻后出現(xiàn)蘇醒延遲，可能與應(yīng)激水平有關(guān)。目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)手術(shù)因素手術(shù)應(yīng)激觸發(fā)抗利尿激素的異常釋放而引起水中毒或低鈉血癥。大型手術(shù)或術(shù)中意外所引起的大出血，可導(dǎo)致低血壓，酸中毒，腦缺血缺氧。心腦手術(shù)，血管手術(shù)，剖宮產(chǎn)皆有導(dǎo)致肺，腦栓塞的可能。以上情況皆可造成術(shù)后蘇醒延遲目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)蘇醒延遲的預(yù)防術(shù)前全面評(píng)估病人情況，先了解患者的意識(shí)水平并排除腦功能不全，呼吸抑制與麻醉殘余作用的深度有關(guān)，心率及血壓可用以推斷腦灌注是否充足。了解有可能的特殊手術(shù)影響，選擇合適的麻醉方法及藥物，術(shù)中維持呼吸循環(huán)平穩(wěn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意外及時(shí)處理有利于預(yù)防蘇醒延遲的發(fā)生。目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)蘇醒延遲的預(yù)防全面了解麻醉藥物的藥理特性（起效時(shí)間，作用時(shí)間，半衰期，代謝方式）及麻醉藥物間的相加作用，協(xié)同作用等。根據(jù)病人及手術(shù)方式合理使用麻醉藥。合理調(diào)整麻醉停藥時(shí)間：根據(jù)病人的狀況，手術(shù)時(shí)間，藥物作用特點(diǎn)和藥物的相互作用選擇或終止藥物。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)蘇醒延遲的預(yù)防對(duì)于合并癥多、心理壓力大的患者,術(shù)前應(yīng)通過治療使患者盡量接近生理狀態(tài),積極有效地處理基礎(chǔ)疾病。應(yīng)重視患者主訴,緩解其焦慮緊張情況,了解個(gè)體差異。加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè),建議對(duì)于危重患者術(shù)中監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù),以減少藥物用量,防止腦損害。目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)蘇醒延遲的處理原則若發(fā)現(xiàn)病人存在蘇醒延遲的可能，最初的管理永遠(yuǎn)是ＡＢＣ。然后針對(duì)上述原因逐個(gè)檢查WhatisABC?目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)蘇醒延遲的處理原則A→AirwayB→BreathingC→CirculationWhatisABC?目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)蘇醒延遲的處理原則1.支持療法：首先保持充分的通氣，補(bǔ)充血容量不足，保持電解質(zhì)的平衡。2.及時(shí)而必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血常規(guī)，動(dòng)脈血?dú)夥治鲆约澳虺Ｒ?guī)等。若有異常，則可行糾正并采取治療。目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)蘇醒延遲的處理原則3.若是吸入性麻醉藥物過深，停止給藥并保持充分通氣，當(dāng)可逐漸蘇醒，不必盲目應(yīng)用呼吸興奮藥4.若懷疑為麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥聯(lián)合的殘留作用，除了進(jìn)行肌松的監(jiān)測(cè)外，一般可先拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥的效應(yīng)，隨后再拮抗肌松藥的殘留效應(yīng)。目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)蘇醒延遲的處理原則5.患者在手術(shù)結(jié)束后不能急于拔除氣管插管,持續(xù)進(jìn)行純氧機(jī)械通氣，及時(shí)祛除口咽和氣管內(nèi)的分泌物。對(duì)患者的二氧化碳濃度和血?dú)膺M(jìn)行檢測(cè)并分析,在患者能夠自主呼吸后,停止機(jī)械通氣。6.評(píng)價(jià)術(shù)后血壓，心率，意識(shí)狀況等，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)目前三十頁(yè)\總數(shù)三十二頁(yè)\編于十五點(diǎn)蘇醒延遲的處理原則7.其他：a.復(fù)習(xí)病史，麻醉單，了解患者既往病史，手術(shù)方式，麻醉管理，麻醉藥物使用種類以及劑量，估計(jì)可能引起蘇醒延遲的原因b.測(cè)