鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭簽約服務(wù)記錄本

鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)記錄本服務(wù)方式：醫(yī)生主動(dòng)上門進(jìn)行簽約服務(wù) □ 群眾主動(dòng)到醫(yī)生處進(jìn)行簽約 □簽約類型：主要服務(wù)項(xiàng)目：是□ 否□ 附加服務(wù)項(xiàng)目： 類簽約人員姓名： 聯(lián)系電話：家庭住址： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村 組家庭成員資料序號 與簽約人關(guān)系 姓名 性別 年齡 附加服務(wù)項(xiàng)目受益人（用△標(biāo)注）123456村衛(wèi)生室簽約醫(yī)生：簽約起止時(shí)間：20年月日---20年月日精品文檔交流鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭簽約服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)年收費(fèi)標(biāo)簽約項(xiàng)目準(zhǔn)（單位：適宜對象服務(wù)內(nèi)容元）免費(fèi)項(xiàng)目不收費(fèi)所有家庭基本公共衛(wèi)生服務(wù)：提供11類43項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)中涉及家庭和個(gè)人的服務(wù)，保證服務(wù)的質(zhì)量和及時(shí)性；基本醫(yī)療服務(wù)：疾病康復(fù)指導(dǎo)，轉(zhuǎn)診服務(wù)。主要服務(wù)鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院免費(fèi)為所有家庭成員開展一次健康體檢項(xiàng)目包括血糖、血脂、100所有家庭肝功能、腎功能、心電圖、彩超；免收村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)；為家庭成員開項(xiàng)目通鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診的綠色通道；聯(lián)系區(qū)內(nèi)專家就診。有孕產(chǎn)婦和0-6歲兒童上門宣教母乳喂養(yǎng)知識；12月齡開展中醫(yī)摩腹、捏脊，18月齡開展按揉迎一類50香穴，30月齡開展按揉四神聰穴5次以上，并傳授給家長；督促做好一類附家庭疫苗接種；提出二類疫苗接種建議；對≤1月齡嬰幼兒開展上門診療服務(wù)。收費(fèi)項(xiàng)加二類100高血壓病人基本藥物目錄范圍內(nèi)，提供1名家庭成員針對性用藥免費(fèi)，以及用藥指導(dǎo)。目服基本藥物目錄范圍內(nèi)，提供1名家庭成員有針對性的活血化瘀治療1次，1務(wù)三類100高血壓病人次10天。項(xiàng)四類150需要中醫(yī)藥服務(wù)人群鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）衛(wèi)生院提供每年20次有針對性的康復(fù)服務(wù)。目基本藥物目錄范圍內(nèi)，提供1名家庭成員針對性用藥免費(fèi)，以及用藥指導(dǎo)；五類200糖尿病人可享受每月一次免費(fèi)血糖檢測。注：1、主要服務(wù)提供給所有簽約家庭；2、附加服務(wù)是在簽訂主要服務(wù)協(xié)議的基礎(chǔ)上附加服務(wù)項(xiàng)目；如選擇多個(gè)附加項(xiàng)目，附加項(xiàng)目的費(fèi)用可享受九折優(yōu)惠；3、附加服務(wù)中三類服務(wù)如需增加活血化瘀人數(shù)及次數(shù)，按照每人每次100元相應(yīng)增加簽約費(fèi)用，累計(jì)費(fèi)用可享受九折優(yōu)惠；4、該項(xiàng)目中所享受的優(yōu)惠政策僅限附加項(xiàng)目費(fèi)用。精品文檔交流一般診療費(fèi)個(gè)人部分免收記錄序號 就診時(shí)間 就診人 接受服務(wù)對象簽字精品文檔交流鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭簽約服務(wù)記錄服務(wù)對象： 服務(wù)時(shí)間： 年 月 日服務(wù)地點(diǎn)：上門 /村衛(wèi)生室/其他服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象簽字：鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭簽約服務(wù)記錄服務(wù)對象： 服務(wù)時(shí)間： 年 月 日服務(wù)地點(diǎn)：上門 /村衛(wèi)生室/其他服務(wù)內(nèi)容：服務(wù)對象簽字：【下載本文檔，可以自由復(fù)